【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管 陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
➤➤照片
[2]
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拔管後自主呼吸 在 Re: [心情] 如何面對媽媽即將不在的生活- 看板WomenTalk 的推薦與評價
先把原po問的打在前面吧
我是醫中腦神外的護理師
關於你提的拔管
已經推行很久的安寧撤管也許可以符合你的需求
在我們醫院如果家屬有這方面的需求
經主治醫師判斷病況不可逆 已無復原可能
便可以開始啟動安寧緩和醫療的決策共享
讓安寧共照師及醫師陪同你們開安寧家庭會議
家裡重要成員都可以參與
先由醫生跟你們說明病人目前的狀況
再來談未來治療計畫
而這裡的治療計畫是以安寧緩和為主
所以會是跟你們談拔管 急救 或是器官/大體捐贈
如果家人已經腦死
拔管後沒多久病人就會因為無法自主呼吸而離開
算是比較平靜的一種
如果家人還沒有腦死 而你們想要拔管
可能在拔管前後就會給予一些讓病人比較舒服的藥
譬如避免費力呼吸的嗎啡類藥物
減少口鼻分泌物的藥物等
因為我們科病人如果昏迷指數只有5分
呼吸跟咳嗽功能大多會受很大的影響
拔管後大部份都會呼吸很喘很費力
為了讓他們比較不費力 會需要趴臥
這樣的姿勢會讓病人口水痰液容易流的到處都是
所以拔管前後用藥除了讓病人好過
也會讓你們比較不心疼
過程中會需要你們簽DNR的同意書
所以可以決定的人要記得一起去一起開會
要double sign的部份才能一起弄
※ 引述《nikiyoo (代代木杏桃花)》之銘言：
: 文長 心情真的無法調適 文字排版可能會錯亂
: 我媽媽1/26自發性腦出血
: 目前在加護病房插管
: 積血傷到頭腦 手術挖掉左腦1/2
: 昏迷指數5 沒意識 下禮拜會討論氣切
: 以前媽媽都在說 如果有天倒了 不要救他
: 可是剛到醫院時
: 醫生說：不救就是100%死亡，手術成功經過復健可能可以清醒，然後給我們5分鐘的時
間
: 考慮
: 看著大面積出血的斷層掃描，理智上確實是不妙
: 但100%的絕望 跟1%的希望？
: 我跟爸爸選擇賭，博一次
我們科跟心臟外科一樣危急
但心臟外科比我們好的是
心肌梗塞病人救回來通常順利的話不會有什麼問題
但我們科就不是了
大腦很精密 各管各的功能
我們還有醫生說過
你一出生大腦血管長的樣子
就決定了你有沒有本錢腦中風
除了把病人從鬼門關前抓回來外
很多恢復狀態都要等 最一開始要等他醒
醒了再看他會不會講話
講話沒影響那手腳呢
連一份巴氏量表都要六個月
才能確定病人是不是真的需要完全依賴別人照顧
即便家人有能力照顧他一輩子
那他躺在床上要人翻身灌食
又要賭會不會哪一天被痰哽住
還是被牛奶嗆成肺炎
太多次碰到家屬哭著跟我們說後悔救了病人
或是醫生跟我們分享他門診經驗
家屬回診時茫然地問醫生
不知道這樣救病人到底對不對
病人痛苦 他們自己也痛不欲生
我以前還不太能理解
病人都說過病危不要救
但家人還是積極的心境是什麼
後來才發現 很多都是因為愛
我相信你們也是因為愛他
才想賭這一把
只要不是完全忽視病人平常的意願
我真的覺得都不是那麼壞
不要讓自己基於愛做出的選擇
卻變成一把利刃回頭傷了自己
你媽媽也不會希望你們這樣自責的
要加油哦
希望你可以在最後這一哩路
好好地陪你媽媽走完
盡量別留下遺憾
: 但我們輸了
: 媽媽沒有更好 反而併發右腦出血
: 我怎麼讓她在那麼冷的加護病房受苦
: 我媽媽她，明明很怕痛 怕孤單 我卻讓她躺在那邊
: 現在疫情全面停止探病
: 面對加護病房那扇冰冷不開的門
: 多希望自己能不理智一次，趁護理師開門進出的時候，衝進去擁抱媽媽
: 但我能做的 就是手機錄音 請護理師拿進去播放
: 再請護理師幫我拍照
: 照片上 媽媽越來越小，管子越來越多
: 但無論我錄音喊的多麼聲嘶力竭，求她醒來
: 護理師出來卻總是說意識沒有清醒
: 好過分，怎麼可以這麼過分，媽媽好過分
: 丟我跟爸兩個人這麼痛
: 我回家 總有人等我 我餓了 就有人煮飯給我吃
: 明明說好 我可以賴皮一輩子
: 現在
: 1樓 2樓 3樓 4樓 5樓
: 哪裡也找不到我媽媽，她在冷冷的病房
: 爸爸、媽媽的兄姐 一致說放手 不氣切 讓媽媽走
: 晚上，睡不著 冷、黑、漫長
: 時間跟泥沼一樣，令人窒息
: 我把媽媽的衣服外套裹在自己身上，怕自己忘記她的味道
: 怕忘記媽媽的長相，不斷的翻影片跟照片
: 一家3口，要少一個人了
: 我們家，沒什麼親友 這些事..無人訴說
: 想聽聽網友們的故事
: 或給我一點打氣也好
: 另外，如果有醫護科鄉民或有經驗類似的鄉民
: 我想問，目前插管不氣切，怎麼提拔管....
: 媽咪，對不起啊
: 我跟爸忘記，我們賭運很差
: 拼不過，輸了 讓妳受苦了
: 那個開朗、給我力量的人
: 我最愛的人，說要一輩子保護我的人
: 食言了
:
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★XiahJunsu 小姐，一起喝杯胡蘿蔔汁吧\(￣︶￣)> [10/10/2008 13:45:02]
TO XiahJunsu: ......找死嗎?? = = [10/10/2008 13:45:34]
★HeroJejung 來嘛！一起喝杯胡蘿蔔汁吧\(￣︶￣)> [10/10/2008 13:46:09]
TO HeroJejung: ..............想被掰脊椎嗎?? =.= [10/10/2008 13:46:23]
★UknowYunho 別這樣嘛！大家一起喝杯胡蘿蔔汁吧\(￣︶￣)> [10/10/2008 13:51:17]
TO UknowYunho: ........................(崩潰) [10/10/2008 13:51:26]
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