右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%,並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中,9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中,1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年,Opoid類藥物的流行,尤其是在年輕患者中的流行,使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%,約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV),10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU,引起RSIE 的機制:
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質(例如滑石粉),以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置,IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%),其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE;而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註:HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀:厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時,75%會出現肺部症狀,因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆(三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]),13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估,這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE,但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準,但臨床醫生應該意識到,與診斷左側 IE 相比,這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括:靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置,或血管內裝置,及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現(如發熱、敗血性肺栓塞等)以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術(贅生物切除術或TV修復術)。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇,但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險,令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端,可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物,以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者;這與體外膜肺氧合不同,它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭;TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中,主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者,建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中,20% 接受了手術,但主要是因為左側受累(1)。藥物治療的RSIE預後良好,1 年死亡率為 6%,尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比,效果更優。
與左側 IE 相比,心衰竭不是常見的手術要件,因為嚴重TR的血流動力學改變,臨床耐受力仍可承受,而且使用利尿劑治療,效果頗佳。
在需要手術的情況下,應通過植物切除術去除大的贅生物,並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰,因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入,經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高,在考慮手術時,需要謹慎決策。炎症指數居高不下,可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化,而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後,栓塞的風險會顯著降低,因此無論贅生物大小,剛開始治療時,可以採用保守策略。如果臨床症狀改善,且沒有進一步敗血性栓塞的證據,並且對TV之可修復性或IVDU 之復發,有所存疑時,則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中,Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics),該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞,和低氧血症引起的心臟驟停,而需要靜-動脈(VA)體外膜肺氧合(ECMO)。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2),並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管,從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱,對於那些過於虛弱無法接受手術治療者,可用此法去除大面積的TV 贅生物,作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險,並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力,但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限,明顯缺乏隨機對照試驗數據,至目前為止,無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下,基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題,而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇,但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此,考慮使用時,應根據心內膜炎專家團隊的共識,並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法,擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上,以避免夾帶空氣或植物栓塞,同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用,但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準,影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存,RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下,新型經皮介入(如基於真空的抽吸系統)可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前,沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引,因此,應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益,單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
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🙀🙀🙀潛水平壓大卡關!原來是鼻涕倒流、過敏、鼻息肉在作怪👃👃👃
35歲的阿德平日工作繁忙,周末最喜歡和朋友相約玩水肺潛水,過去往往都能順利下水。來診時自述這次潛水耳壓平衡一直無法做好,下潛後耳朵本來很痛但突然間便不痛了,隨之而來的卻是一陣天旋地轉,發現自己完全失去方向感,所幸身旁潛伴很快意識到阿德的異狀,趕緊將他拉出水面。
經過問診與檢查,原來阿德在潛水的前一天晚上和朋友開心飲酒,結果喝到吐,以致胃酸逆流至耳咽管開口,造成鼻咽部有腫脹發炎現象,因此耳壓平衡才會發生困難。下潛後耳朵痛感消失又暈眩,則是因為他下水用力過猛不僅僅使得耳膜用力過猛而破裂,他的內耳淋巴管也因為壓力失調而引發眩暈。
有鑑於熱愛潛水的人越來越多,但卻未必認識潛水時可能遇到的耳鼻喉相關問題,以下就來針對幾個常見狀況為大家解說吧!
⭕做好耳壓平衡關鍵:將耳咽管順利打開
我們的耳朵主要由外耳、中耳和內耳三個結構組成,平常中耳腔內充滿了空氣,並透過耳咽管和咽喉連接,讓氣體得以進出。不過,耳咽管一般都是關閉的,需藉由打呵欠、吞口水、收下巴等動作,使提顎張肌和顎環張肌收縮而將耳咽管打開,達到耳壓能和外界壓力平衡的作用。
依據波以爾定律,當溫度處於穩定狀態時,氣體的體積和壓力成反比。下潛時因為壓力變大、氣體體積變小,中耳腔裡感受的壓力就會和外界壓力不同,這時便需要耳咽管來幫助平衡中耳腔內外的壓力,即所謂的「平壓」。一般潛水最常使用的平壓方式有兩種:
1.閥式耳壓平衡法:用手指將鼻子捏住,嘴巴吸氣後緊
閉,之後再輕輕從鼻子吐氣。當氣體停留在鼻子中間時
壓力增加,耳咽管就會開啟並把空氣送至中耳腔,所以
會感覺到耳朵有嗡嗡的響聲。
2.法蘭左耳壓平衡法:這是許多自由潛水者常做的一種方
法,同樣是把鼻子捏住,但卻是透由吞嚥口水的動作,
讓肌肉帶動耳咽管使其打開。簡單來說,是用自主肌肉
來調控耳咽管的開關。
⭕鼻塞別輕忽!耳咽管恐被阻塞難平壓
因此,假使鼻腔和耳咽管不夠健康、功能不佳,自然會導致平壓過程出現困難,甚至使耳膜受到擠壓有疼痛感。包含過敏性鼻炎、鼻涕倒流、鼻竇炎、感冒等等,都可能會讓耳咽管變得腫大或有堵塞現象。有趣的是,臨床上碰到不少病人平日多有鼻塞症狀,卻不覺得需要就醫找出問題,直到開始接觸潛水之後發現耳咽管打不開,這才到耳鼻喉科求救。
之前曾有位二十多歲的女病患,十分嚮往不需背氧氣瓶、裝備很輕簡的自由潛水,可是在試著做平壓時卻頻頻失敗,非常挫折來到診所。檢查後才發現她鼻腔內長了一顆很大的鼻息肉,導致只要一吸氣息肉便會將耳咽管開口塞住。經手術切除後再搭配沖洗鼻腔與使用鼻噴劑,情況就此改善許多。
⭕潛水常見不適症狀有哪些?
海水壓力會隨著深度而增加,代表身體進入水中時也會因氣壓帶來變化,其中要格外小心的像是鼻竇、中耳腔、腹部、肺部、胃等空腔,在氣體體積改變後可能造成組織變形或損傷的「擠壓傷害」。因潛水引起的不適,大致有以下幾種常見症狀:
#頭痛:病人經常主述只要一下潛就會感覺頭痛,包括頭部、眼睛上方、臉頰兩側等部位。問題主要出在很靠近腦部的鼻竇,當開口有阻塞或有通氣不順致使壓力不協調,便會引發頭痛。
#流鼻血:有些人甚至是一潛水完就有大量流鼻血的現象,這是因為氣體的擠壓傷害導致鼻黏膜撕裂出血,只不過一開始出血時可能會先積在鼻竇裡,等到出水後 壓力釋放才會一次流出。此外,有蛀牙的人可能也會在下水後因氣體的壓力傷害而有牙齒出血症狀。
#暈眩:若平壓過程過於用力或姿勢不對,亦可能造成內耳圓窗破裂,導致內耳淋巴流出而發生嚴重暈眩,在海底下形成致命風險。
#空氣栓塞:這是一個常見但非耳鼻喉科的症狀,即血管被空氣堵塞。通常是因為下潛與上浮速度過快,氣泡或其他氣體跑到關節、血管裡,或是氣體在肺部過度膨脹,而有胸悶、胸痛、氣胸、肺氣腫、局部皮下氣腫或頭痛、關節痛等栓塞不適。
⭕把握6要點,避免潛水傷害
希望享受潛入海底的樂趣,無論是哪一種潛水方式,安全絕對是第一守則,建議務必注意幾點:
✅有任何鼻子或感冒問題需先妥善處理,特別是有用藥者
要先和醫生討論,因為某些抗組織胺藥物可能會導致嗜
睡,以致下水後容易迷失方向感或發生其他意想不到的
危險。
✅若是因內耳不平衡或耳朵構造有問題造成的暈眩,比較
不建議進行潛水。假如是因為貧血或血壓較高導致暈
眩,經醫師評估安全無虞後,原則上應該也不會有什麼
問題。
✅下水遇到阻礙如耳壓無法平衡時,都不可有用力過猛或
逞強行為,一旦超過身體能負荷的範圍,也會提升危險
性。
✅盡量避開菸酒,可能會讓鼻黏膜變得腫脹或引發胃食道
逆流,難以有效做好平壓。
✅不可戴耳塞,耳塞會將外耳道和耳膜之間的氣體壓住,
反而使擠壓情形變得更嚴重。
✅不可單獨進行,無論是多麼熟悉的海域或以前潛水一直
都很順利,每一次下水皆應有潛伴陪同,彼此支援。
〔陳亮宇耳鼻喉科診所提醒您〕
雖然潛水有助放鬆、紓壓,很多人都把它視為一種休閒運動,我也碰到不少人常常是朋友一揪就去上課、接著便馬上下水了。可是潛水對我們的身體來說其實是一種極限運動,如果沒有經過合格專業的醫師評估,還是存在一定的風險,建議除了遵從潛水教練的指導之外,下水前應向耳鼻喉科醫師諮詢,經整體評估確保適合從事後再進行,且須留意自己的身體狀況量力而為。
#潛水醫學門診
#好久沒潛水了
#快悶壞了
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【#ㄋㄟㄋㄟ自然記】
可以說是最近常常在家都讓ㄋㄟ ㄋㄟ 放風很舒服~超自然~
但我要寫的是我年初二度隆乳手術。
當然不是因為失心瘋,大還要更大,才去做第二次手術;
也不是因為第一次手術失敗,或者有後遺症,才去做第二次手術;
全然因為我就是鐵了心要把植入物換成Motiva(魔滴),所以盤算這件事情一陣子了。
\
第一次隆乳四年前吧~原因始於產後哺乳也沒多久,竟然還可以退奶後坍塌變形再也回不去小巧立體感;加上從小親姐竟然擁有天然E奶而我沒有過,就很憧憬豐滿身形,於是去動了手術。
我從大B小C做到D,是絨毛果凍矽膠;當時為了恢復速度快,就選擇放在胸大肌上筋膜內,即使醫生有說:「你又選圓盤的這樣會碗公奶很假喔~」,但我以為植入物不走到肌肉內就可以恢復快一點,所以毅然選擇圓盤絨毛果凍放在肌肉上的手術。
後續就是恢復期傷口痛爆。
因為我怕腋下疤痕明顯所以傷口走乳房下緣,結果跟剖腹差不多痛,轉身起床都好痛~~當然痛個一週也是可以忍的,但後來因為常常比賽,體脂很低的結果就是,植入物摺痕明顯的要命!很多比賽留下的照片,都可以看到我ㄋㄟ ㄋㄟ 上半球的摺痕真的有夠尷尬!
加上後來我傷口一癒合就拼命伸展,結果下緣疤痕組織增生看起來醜爆~
醫生其實完全沒有問題~會導致這樣的結果完全是我個人不聽醫生建議導致;總之超不自然,加上做了沒多久魔滴就給我上市了~~魔滴強調做出來的胸型自然,且植入物安全,完全不會導致乳癌這點真的好重要~
這幾年一邊買保險一邊越來越怕死(因為要養兩個寶),曾想說乾脆拿掉假體好了反正維多莉雅貝克漢也是這樣~~但認真喜歡自己胸型豐滿的樣子,搭配上辛苦練出來的翹臀,這樣的模樣看了就很開心(這很重要! #女為己悅而容);這麼疼愛自己的我,決心要替換成魔滴。
\
今年 賦真妍Belléesse 開幕了,原本在裡面做非侵入式的醫美,之前分享過院長陳建名醫師的巧手,讓我和我娘親大回春,技術和品質都很棒;當時看到他們手術室規格很高,是無塵室(進去手術間要在一個閘門全身被大風吹的機關),於是我決定要在這邊重新做胸部植入手術。
我替換成Motiva魔滴,內容物360cc;魔滴的特色就是躺下胸部會自然坍下、俯身時胸部會自然下垂、跑步跳躍時會晃動得爆自然(我有對比~我姐是渾然天成的E)、站著時是美麗的水滴狀、抓握起來非常柔軟就跟天然的一樣~~是毫無破綻的假體!!
以前完全不知道做了胸部後跳躍的晃動感~現在終於有了!而且體脂低時也不會出現胸部摺痕,好想帶著新ㄋㄟ ㄋㄟ 帥氣比一場健美賽哈!
我過年假期做的手術,如果不講應該沒人發現因為我貌似沒有中斷過運動與教學;這次的手術體驗真的太愉快了~~
手術當天醒來後,的確很痛只能彎著腰走路移動,但是不是手術傷口的痛(醫生就順著原本胸下緣重置假體),只是覺得胸很悶(因為魔滴的特質,替換後有比我原本的假體大一點點,或者是有部分放在肌肉下),是胸口的悶痛。
驚訝的是後續幾天,從第二天開始悶痛感減少,竟然翻身起身活動都不太痛啊~才差四年醫學手術進步這麼多?我以為剖開的傷口又會讓我痛到東倒西歪,結果!!沒有!!醫生還把我的傷口修整很漂亮,手術過程中也把過去四年稍微增生的莢膜給移除了!
隔一週就可以出門走走,十天後甚至恢復教學(但是我只有示範下半身運動,上半身就讓學生自己做),上半身運動一個月後才開始。
這次醫生給我的術後照顧叮囑為:『不要太早開始做伸展,還是等個四、五週以後;也不需要按摩,記得不要側睡趴睡就好。』就這麼簡單捏!!!我術後沒有按摩過,胸型超軟超自然超美的;術後一個多月每晚睡覺都穿著專用束胸去固定位置,這是診所包套在手術內的服務,會在手術前就量好身形去事先定制,手術當天就是穿著束胸回家了。
\
魔滴的優勢整理如下(這是官方文案不是我寫的~借用~):
1. SilkSurface® 奈米絲綢
表面屬微絨毛面,較一般絨毛面矽膠義乳較為細緻,提高人體相容性減少莢膜攣縮機率。
2.TrueMonobloc® 高彈力外層膜
Motiva外層膜能夠呈現一致的高彈性,柔軟且強韌,具有高度延展性與彈性,破裂率較低,能以極小切口植入義乳,手術疤痕小修復較快。
3. ProgressiveGel Ultima™ 4D流動膠體
其凝膠的黏稠度、流動性及高彈性,使胸型平躺時為圓盤站立時為水滴狀,可隨著地心引力自然變化,呈現近真實自然曲線及柔軟觸感。
4. Q Inside Safety Technology™ 微型安全晶片
提供台灣客戶長達十年的安心保固以及五年的安心保險服務,採用美國FDA核可用於人體的獨特辨識晶片,放置於假體內可提供醫療團隊透過晶片取得假體資訊,以便追蹤植入物狀態,掌握假體的訊息。
5. BluSeal® 視覺辨識防護膜技術
義乳植入人體前,能以肉眼辨識確認植入物完整性,若有任何損傷,外觀便會由藍色轉為白色,可供醫師術前進行最後查驗,確保假體的完整性。
#謝謝Motiva讓我體會了毫無破綻的美好
#selfconfidence #motivataiwan #波力媚隆乳
#AskForMotiva #兼顧美麗與安全
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