36週英國生產假警報:沒有經驗的經產婦
對英國專科醫生的層級劃分我不太了解,但我之前一直是給一位來自阿富汗的註冊醫生,不是團隊中最高級的Consultant(顧問醫生)看診。因為我的乳腺炎已反覆拖了許久沒辦法結案,昨天我被召喚回去,她們等不及右奶的乳房切片,拿著上上週的抽的果凍血培養,說明左右邊一樣的細菌。終於換了一位註冊醫師,他表示應該請示上級的Consultant,結果他們就說我這是慢性惡魔的炎症- 自體免疫系統失衡引起的肉芽性乳腺炎。
寫到這邊,我突然宮縮,讓我深呼吸一下。
本來我就懷疑自己是這個問題,但被確定還是非常難過,這病就完全要被醫生勒令生完立馬退奶,想到這個我就覺得自己好無能鼻酸,奶這麼多居然無法給兒子喝。然後接著是好幾個月甚至一年反覆地去用抗生素/類固醇/手術治療,患者還會因為類固醇胖上好幾公斤,還好我在網絡上找到一些非常令人安慰的中醫治療成功案例。
話說回來,昨天看完另一位註冊醫師,他看到我右邊一塊變紫紅色已經快要爆膿的硬塊,直接說這樣皮膚一直受壓迫會容易壞死要馬上動刀。在英國是,乳房專科醫生會請Radiologist(放射科醫生)用超音波引導抽取膿瘍。放射科醫師上週才幫我做完右邊切片,一看到我就說「妳怎麼又來了?」最後他就說雙邊都是濃濃的膿,要由妳的專科醫生在門診手術。
傻眼之後,我回到門診,註冊醫師請級別最高的Consultant 來幫我動刀,完全沒有要打麻醉的意思!他說麻醉只會影響他判斷流出來的液體是奶還是膿,我差點沒暈倒,之後他們讓我簽了手術同意書,用一種非常冰冷的噴霧噴到我奶凍傷的瞬間,一刀就下來,接著是無止境的擠……
我居然堅強到懷孕36週,#完全沒有吃止痛藥和麻醉劑的狀況下,讓醫生在我乳頭旁邊割一刀!一直努力的呼吸,眼淚飆出來,腎上腺素飆升到久久無法平復。
回到家,我整個噁心想吐,晚上吃不了東西,拿著新開的兩週高濃度抗生素,半夜也睡不著痛到吃下「自認最後一顆嗎啡止痛劑」,吃完後有點放鬆了,下樓吃了一碗杯麵,終於藥效發作睡著。
今早起來,我一陣天旋地轉,走向廁所狂吐,吐完開始瘋狂大拉肚子,全部都是水。身體馬上嚴重缺水,但維持10分鐘拉一次,拉到子宮開始瘋狂宮縮,強度也越來越強,一測心跳飆到120幾,該不會是要生了吧?
奶爸看到我整個人因為宮縮痛到縮成一團,加上坐在馬桶一直感覺寶寶下墜。馬上拿起電話打999緊急救護專線,問他們我該怎麼辦,救護車居然在10分鐘內來到我們家,做了一番檢查和測量我宮縮後把我送去醫院。
我一直說「我還沒準備好我還沒準備好」越來越緊張,加上從早上七點上吐下瀉折騰到叫救護車來下午兩點幾乎脫水也空腹。宮縮越來越密集,然後我就被送進病房開始監測。
跟姐妹們講完後,不曉得是因為我已經接受事實還是覺得至少人在醫院安心,我的宮縮變得不那麼痛,大約都30-40之間,但奇怪的是1分鐘1-2次小宮縮。婦產科醫生說是因為缺水造成身體產生某種類似催產素的激素,於是趕緊幫我吊點滴打藥,內診發現幸好子宮頸還沒開,於是我就莫名其妙的被送進來也莫名其妙的被退貨了。
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到頭來還是虛驚一場!但整天最高潮的應該是大家都問我「第一胎嗎?」我說是第二胎,但我不知道宮縮是什麼感覺,我不知道要去急診還是產房,因為我估計是拉肚子的痛。
救護車人員問我,你不是生過孩子嗎?怎麼會不知道什麼是宮縮?
我回答:「我在台灣生的第一胎,我的經驗就是吃飽睡飽洗好澡,歡喜地拿著行李箱去診所櫃檯說我來生小孩囉!之後他們就打催生點滴,同時立馬打帶有自動控制按鈕的無痛分娩。所以我從頭到尾除了最後生出來的那段都沒有痛過…..換言之,我不知道什麼才是自然的分娩過程。」(羞)
救護車上面三個工作人員全部傻眼,他們說「#台灣的醫療怎麼好到這種地步,#媽媽們有所有的控制權!」我於是再宣傳一波台灣的月子中心六星級服務,也算是意外的國民外交吧?
圖為兩個世界:媽媽爸爸在醫院、娜娜跟保姆在國家藝廊外畫畫之 當小孩真好!
#孕36周
#第一胎在禾馨第二胎挑戰在英國全無後援生產
#這胎懷孕夠辛苦了連產婆看到我的奶都嚇傻
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放射治療算手術嗎 在 甲狀腺醫者 Facebook 的最佳貼文
2021 世界甲狀腺日: COVID-19 紛紛擾擾疫情下談分化型甲狀腺癌的回顧與展望
五月25日(525)是世界甲狀腺日,以往每年的525都會有針對病友的專題演講,今年剛好遇到新冠病毒的疫情, 只能以簡單文字淺談甲狀腺癌的一些點點滴滴。
甲狀腺是內分泌的器官,雖然是個僅有20公克的腺體,但是因為其甲狀腺荷爾蒙影響幾乎全身代謝功能,而且腺體位置就在頸部(恰好是許多身體重要路徑通過的要道),鄰近氣管和影響腦部的頸動靜脈,又和發聲的聲帶及神經比鄰而居, 再者就是和多數頸部淋巴脈絡相通,所以甲狀腺一旦生病就常有多重的症狀,甲狀腺的疾病可以約略分成幾類,包括(1)功能異常(如甲亢或甲低症),(2)發炎(如急性、亞急性或慢性發炎),(3)長東西(如結節、囊腫、腺瘤或癌症),其中癌症相對比其他疾病更令人恐懼。甲狀腺癌最大宗(超過95%)是分化型甲狀腺癌(又可分為乳突癌和濾泡癌),比較少見的是未分化癌和髓質癌,從分化型到未分化甲狀腺癌存在一個過渡的情形,也就是分化不良癌。以預後而言,未分化癌最差(通常診斷後不到1年),分化型甲狀腺癌就相對讓人放心許多,存活通常超過10年,而且近八成可以超過15-20年,所以才會被「美名」成「最友善的癌」,分化不良癌則介在兩者之間。其實從分化到分化不良再到未分化癌有點像是逐漸惡化的感覺,分化癌吸收放射碘,分化不良和未分化癌不吸收放射碘,反而吸收葡萄糖,這就是為什麼用葡萄糖正子影像(FDG PET)偵測分化不良和未分化癌;以基因突變的角度也印證了未分化癌因為累積許多異常基因而呈現其複雜性及易侵犯和轉移的特質,因此未分化癌治療上就會有如果手術切不乾淨,就幾乎無法控制的情形;相對而言,分化型甲狀腺癌在適當的手術切除、放射碘治療、甲狀腺素抑制治療下可以有痊癒的機會(也就是所謂的沒有疾病跡象 no evidence of disease: 血液呈現理想的甲狀球蛋白Tg和甲狀球蛋白抗體anti-Tg ab值,影像學也沒有發現腫瘤的跡象),就算沒有痊癒也別太擔心,即便沒有理想的腫瘤指數,如果影像學沒有明顯腫瘤惡化的跡象,也可以算是穩定;但值得注意的是還是有約一成的分化型甲狀腺癌在初步治療後仍然不穩定(也就是有疾病持續或惡化跡象,簡單說就是血液呈現上升的甲狀球蛋白Tg或甲狀球蛋白抗體anti-Tg ab值,影像學發現疑似腫瘤的跡象)。
分化型甲狀腺癌令人困擾的是腫瘤復發,保守估計有10~30%的復發率,而復發的發現可以是初診斷後5~10年以上,為什麼腫瘤會復發? 有一部分是因為初步治療其實並沒有清除所有的甲狀腺癌,而生長緩慢的殘餘甲狀腺癌會在5~10年後才變得明顯。復發的甲狀腺癌通常也比較棘手,一方面是經過歲月的淬鍊,腫瘤可能會累積更多異常基因而有利於腫瘤的生長,另一方面殘存的甲狀腺癌經過初步治療後能夠存活並生長其實也意涵其惡性度提高了,臨床上不乏復發後的分化型甲狀腺癌已經變身成分化不良,甚至是未分化癌。分化不良與未分化癌通常是不吸收放射碘或者具有輻射抗性且生長快速的甲狀腺癌,因此臨床上只能使用更先進的治療方法,通常需要標靶藥物,甚至是免疫治療,此時就絕對不是「最友善的癌」了。
個人在核子醫學從事甲狀腺腫瘤臨床和研究超過30年,見證到近年臨床分化型甲狀腺癌診療方式改變最多也趨向更複雜,長久以來甲狀腺全切除加上放射碘治療一直是唯一的法寶,復發後的甲狀腺癌也是手術切除(如果還能切除的話)加上放射碘治療(累積到數千毫居里),但是10多年前的研究發現有些極為早期的微小甲狀腺乳突癌其實不用甲狀腺全切除,也無須放射碘治療,甚至有些研究主張「純觀察」(美其名為「積極監測 active surveillance」)就好,而近代的研究也發現持續使用放射碘治療其實對某些復發後的甲狀腺癌是沒有用的(尤其是具備 bRAFV600E基因異常陽性的腫瘤),因此提出放射碘治療無效或頑固性甲狀腺癌(RAI-refractory DTC)的新名詞,因應而生的是標靶藥物與免疫治療;還有一些正在觀察中的治療方法也被提出,例如對於微小甲狀腺乳突癌或復發性腫瘤(尤其是淋巴結復發)進行射頻消融(Radiofrequency ablation簡稱 RFA)。這些治療方式的改變對醫生和患者其出發點可能是好的,避免過度與無效治療帶來的傷害,也提供新科技產品或藥物改善以往「一招半式(手術+放射碘)就行遍江湖」的治療法,但是這些診療方式改變給了醫生和患者更多的選擇,也帶來相當的衝擊,有人問我難道分化型甲狀腺癌診療沒有定則 (protocol)或指引(guidelines)嗎? 當然有! 但是條文是簡單的卻也存在一些爭議和灰色地帶,譬如最常被病友諮詢的是甲狀腺全切除的必要性,尤其在腫瘤大小1~4cm時需要更多的討論(只切單葉的復發率和未來追蹤方式、全切除的風險和終身甲狀腺素服藥必要性),又譬如令病友困擾的放射碘治療的劑量活度(A醫生說100毫居里,B醫生主張150毫居里),劑量活度選擇一直都沒有標準(醫生主觀意識加上疾病風險評估),復發後如何判定放射碘治療無效或頑固性甲狀腺癌的標準仍在研議中(即便全球會議也沒有一致的結論),至於何時啟動標靶藥物治療或是否應該進行腫瘤基因檢測也是很難達到所謂的共識。對此我相當認同歐盟主張的多專科團隊照護(multi-disciplinary team)再加上醫病共享決策(shared decision making),不同專科醫師共同討論幾個可行方案,再由主責醫師和病友就疾病風險與診療選擇的利害關係討論診斷與治療方法,這樣的理想不知是否能在台灣健保制度與醫療環境下實現。或許我正在籌畫成立的台灣甲狀腺照護衛教協會未來可以推動這樣的目標,希望有志於甲狀腺疾病診療的專業同仁和正在受甲狀腺疾病(尤其是腫瘤)困擾的病友一起來打拼!
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向幕後的無名英雄致敬。
急診送來一個墜樓的病人,初步穩定生命徵像後,檢查發現是骨盆骨折合併嚴重的內出血。我告訴一旁陪伴焦急的家屬:「病人目前在持續出血中,需要做『血管攝影』。」
家屬對我的處置自然是沒有意見,只是拜託我們一定要救他的家人。
我拿起電話打給值班的放射科醫師,快速地就病情交換意見,對方告訴我他會馬上安排血管攝影。
後面的故事就是我們很習慣的:血管攝影找到出血點,成功栓塞止血,加護病房觀察兩天後轉普通病房,又過了四天出院。
出院時家屬送了很大一盒水果,感謝病人的主治醫師與團隊。
但話雖如此,他始終不相信自己從鬼門關前走了一遭,在門診回診時還問我:「真的有你說的那麼嚴重嗎?不過就是打個針、躺幾天而已.......」
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連假第一天的外科急診,一位病患自其他醫院轉來,理由是肝臟撕裂傷在流血。我看完病患在前一家醫院所做的電腦斷層,確認了這個診斷,而且肝臟深處有正在出血的證據。
我打給值班的放射科醫師:「肝臟撕裂傷,需要做『血管攝影』。」
電話中放射科醫師同步看過影像,馬上同意我的處置,立即著手安排。
可是後面的故事卻不太一樣:準備出發往血管攝影室前,病人便出現了失血性休克,治療計畫則必須改為馬上去開刀!
手術中雖然將表淺的肝臟出血控制住,但肝臟深處仍持續有鮮血湧出,還是需要血管攝影來輔助止血。於是放射科醫師也趕到手術室裡,在手術進行中與外科醫師同時進行手術與血管攝影止血,終於完成這個艱難的止血任務。
如果病人能夠過關出院,我相信他們會認識(或感謝)幫自己開刀的醫師。
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外傷醫療看似一個絕對英雄主義的專科,外傷醫師呼風喚雨搶救生命,十足的英雄主義。
但其實不是這樣的。
外傷醫療是團隊任務,少了任何一個團員都不行;就算外傷醫師要呼風喚雨,那也得有風和雨讓他呼喚~~
放射科醫師就是這樣一個重要但卻少被病人知道的英雄。
病人或家屬以為的「血管攝影」,就只是打根針照幾張像,就像照X光一樣簡單。他們不知道這個技術包含多少學問與多高超的技巧,就如同外科手術一樣,要在無數個值班夜裡練習數百次數千次,才能在影像中找出出血處,然後一擊命中目標!
困難度與重要性絕不小於外科醫師的開刀手術止血。
許多過去需要開腸剖肚的大手術,現在都可以讓放射科醫師用非手術的方式止血。病人以為打個針照個像,然後躺幾天就出院,似乎「沒什麼」~其實這條命是放射科醫師救的!他完成了過去外科醫師需要開刀才做的到的事。
更別說許多外科手術達不到的區域,過去開一個死一個,或是非死即傷的骨盆、肝臟深處,更是放射科醫師的擅場。
然而,除了科技與技巧之外,更重要的是一種「態度」!
一種不把自己當二線科的「態度」,不是只當醫院的公務員,看片子打報告,時間到就下班而已;而是和第一線人員一起合作、全天候值班,在病人有需要的時候即時提供治療的「態度」!
很可惜,病人常不知道是放射科醫師救了他,看似很簡單輕描淡寫的步驟,就是救命的關鍵步驟。某種程度,負責病患照顧的外科醫師,是收割了這個成果。
向幕後的無名英雄致敬。
身為外科醫師,謝謝你們的協助,也替我們的病人謝謝你們。
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