《二○三○ 健保大限》
2020保費若沒加倍
2030健保自動崩潰
文：張鴻仁
「退休潮：
我生於1956年，剛好是戰後嬰兒潮的中間，我的前輩1955年以前出生的，都已屆退休年齡，通常外科要體力，所以封刀早，退休後看診的當然不少，但是許多名醫去了像「醫者診所」一樣只有自費，脫離健保體系的醫院。我60歲之後，班上同學已經有一些人退休，開始雲遊天下，明年65歲，在公立醫院會全數退下，十年後，我相信我的同學，如果還在看診，應該是極少數。
而戰後嬰兒潮的最後一班1965年出生者，2030年剛好屆齡退休，我們以那年為基準，說明這二十年間出生的世代最具生產力的醫師，大部分已經退出市場。
我說「最具生產力」不是說我們的下一代沒有生產力，而是這一個世代早就不跟社會計較，不計較超低診察費，所以用性價比而言，這是最具生產力的一代。而這一代奉獻完了，接下來就沒有了，沒有願意用這種低價奉獻的好醫師？當然不是，永遠有「笨蛋」願意犧牲奉獻，但是一個制度不能靠少數人的犧牲與奉獻。
2020年全民健保大漲
戰後嬰兒潮的最後一代醫師，在2030年滿65歲都會退出江湖，所以「二百元醫師診察費」必須結束。這個道理很簡單，怎麼可能一個被社會認為是菁英的這一群，每天做牛做馬，犧牲奉獻，卻連房子都買不起，然後社會期待他們安心看病，開刀不出錯！所以我鐵口直斷2030年健保大漲，在這之前大約還剩幾年的好光景。
如果這次財務危機，在處理的過程中，社會上主流的民意對醫界是正面的，那麼危機可能暫時不會來到；如果不幸又重演過去「逢漲必反」的戲碼，那麼，還在醫學院或剛出道的醫師會接受到一個過去二十年來醫學院的「反健保」傳統訊息，就是健保其實是個爛制度，政治人物用這樣的制度來壓榨醫護人員，然後製造健保便宜又好的假象，這個看法有沒有道理？當然有，尤其對年輕醫生……醫學生非常有說服力，只是在醫師用腳投票之前，在戰後二十年內出生的這個世代，還是看病主力時，問題是被掩蓋住的。其實年輕一代已經開始出走，第一波就是放棄大科，造成「五大皆空」，第二波是飛往對岸，第三波走向產業，第四波天下何處無芳草，走向全世界。
十年後的世界會非常不一樣，沒有公平合理的待遇，要求醫護人員做牛做馬，一定不可能，這是我的預測。能考上醫學院的人，頭腦都很好，沒有生存問題，只有選擇做什麼的問題，而最容易用腳投票的，當然愈年輕愈好。所以我們愈早打破他們「診察費」有一天會合理化的美夢，愈有利於他們做「出走」的決定。同樣是開刀，不能領美元，至少領人民幣，怎麼會有很多人只領台幣還要受氣？我講的太直接嗎？一個高級知識分子，社會長期壓低他們的價值，而希望這群人永遠當大家的僕人？您真的覺得這是合理的期望？
看一次病應該付多少錢？
很多醫師一個診次（三小時），可以看五十個病患，有人犧牲吃飯時間看到午餐後，可以超過百人，這其中，最多是拿藥，非常簡單的診療，這是簡單型；在基層，感冒、腸胃不舒服最常見，流感流行，內兒科、耳鼻喉科擠滿病人，一個晚上，幾十個上百個病人不少見，但是2020的武漢肺炎一流行，大家突然都不敢隨便上醫院，感冒自己處理不是壞事，全世界大部分地方皆如此。所以如果未來，大部分醫生看診，複雜型例如：不明胸痛、腹痛、慢性肝炎、心肌梗塞、小兒過敏性疾病、老人各種慢性病夾攻，看診時平均要二十至三十分鐘，那麼一個診次，十個人就很多了，這時候，難道診察費不應是一千元以上？
醫護人員這些主要成本都是倍數起跳，健保費當然要加倍！不過，漲一倍聽起來很可怕，但是漲價之後，台灣依舊全球最便宜，那麼到底是哪裡出錯？
健保費率為什麼需要加倍？
首先，未來的醫師需要兩倍的預算以上，才能滿足民眾的基本需求，第一，醫師已經開始通用《勞基法》，所以到了時間，不是加班費加倍，就是人力加倍，其次，醫師診察費，不可能還是二百多元，我估計，至少漲五倍，但未來看診將區隔簡單和複雜。
未來如果有下一代的醫師，要追隨許金川醫師做超音波，難道超音波的健保給付不該漲幾千元？魏福全院士是個特例，但是接生、手術，我們還有可能用現在全世界都視為不可思議的超低價？
所以說，光是醫師的成本就至少要好幾倍，那護理人員呢？護理人員的問題主要是護病比太低，也就是一個護士要照顧的病人太多，我去年接受了一個小手術，住了三天，仔細觀察了護理人員的辛苦，她們一接班就像作戰一般，八個小時一分鐘都無法休息，還要交接班、寫病歷、做報告，到了小夜……大夜，大家都希望平安，只要一、兩床病患有狀況或急診轉來一個病患，人手馬上就人仰馬翻。
台灣的護病比太低，所以有陪病文化，人手不足靠家屬、靠外勞，歐美國家那種不准陪病的制度一旦全面施行，人力也是兩倍以上起跳。除了護病比，我認為護理人員的薪水太低，低多少？新進人員至少要調百分之五十，有經驗的資深同仁應該加倍，還有全球超低的病房費，一天五百多元，用美元算也不貴。其他各種手術，需專業人員操作的檢查，沒有多少是合理的，所以，成本增加超過一倍，健保費當然要漲一倍。
我們在前面的一章節分析過，全民健保的便宜，是來自於贏在起跑點，在上世紀開辦時，沒有多花錢就完成全民納保，同時領先全球採用大數據管理，每年省數百億至千億，加上總額預算的管制，二十年下來，基期加上成長率的複利率，雙重效應下，我們少花了幾兆元。單以今年來看，用韓國為標桿GDP八．一％左右，2020年我們應該多支出九千億，那要漲多少才夠，我認為五年要多花一兆以上，健保費率要翻倍，您一定想，這怎麼可能？漲個五％、十％就吵翻天，怎麼有可能翻兩倍？我同意，所以我說2030健保大限，因為要說服國人接受漲價，難上加難，所以嘜憨了！子孫自有子孫福！
漲多少才叫做大漲？
這個世代的台灣人，沒有經歷過健保費大漲，所以我們先來看看美國，下圖（請詳見原書）是美國1999年到2018年這二十年間的平均醫療保險費的增加情形，以家庭費率為例，1999年大約六千美元，2018年已逼近兩萬美元，如果用台美國民所得和物價指數來調整，以五比一來看台灣，根據中央健保署的統計2018年，受雇者平均投保薪資四萬三千左右，雇主負擔70％，受雇者負擔30％，如以一家四口計算，每年大約三萬也就是約一千美元。
許多有在海外就醫經驗的人都知道，台灣醫療費用的便宜，不是算百分比的，而是算倍的，同樣的金額，在海外就是用美元、歐元、英鎊計算，這麼大的差距，十年後要補足缺口，基本上健保費至少要漲一倍以上！您一定說：「有沒有開玩笑？漲百分之五就幾萬人上街頭，所有Call-in罵翻，怎麼可能漲一倍？」
我今天寫這段話，並不是要教政府如何漲價，而是說從了2020年，保費沒有加倍，到了2030年會找不到醫生和護士，到時全民健保自動崩潰，大家回到上世紀的八○年代，自己吃自己！或是健保「勞保化」。
公立醫院崩解
長期缺乏足夠資金挹注的系統會先在哪裡出問題？首先是公立醫療體系，上世紀的一九七、八○年代，我們曾經迎來公立醫院崩壞的時代。我的好友在二十年前被榮總派去宜蘭醫院當院長的唐高駿醫師，分享過一個有名的故事，他本身是急重診的專科，長年服務在台北榮總，他說：「從實習醫師到主任數十年如一日，救護車的聲音只有一種，由遠而近，然後停止，然後聽到救護員推床進急診室。」他到宜蘭的第一天，救護車由遠而近，然後呼嘯而過，逐漸遠去。他說：「這一輩子，沒有感覺更大的挫折，空有一身功夫，病人過門不入。」這是因為這間日據時代宜蘭人眼中的大病院，到了1980年代已經爛到不行，其中最重要的原因是長期缺乏資金的投入。要把醫院轉虧為盈，需要先投資要買新設備，請來好的醫生，所以要先虧，做出名聲之後，病患回流，醫院做起來了才開始賺錢。最有名的例子是上世紀九○年代的台南的奇美醫院。但是公立醫院很難，政府不會先給一大筆錢，不過，長話短說，唐院長由於急重診的能力，加上管理的天分，在短短的幾年內，把宜蘭醫院起死回生，現在是陽明大學的附設醫院，是守護蘭陽地區健康的重要中心。
我舉這個例子是說，曾經有大約二十年的時間，公立醫院都很爛，原因是「低薪，缺乏投資」，那個時代是私人醫院大幅成長的時代，因為台灣開始經濟成長，需求就上來，供不應求，民間自然會投資來滿足市場需求。勞保當年給低價，所以那個時代的醫療就「兩級化」。
兩級化
各位有沒有發覺，過去十年來，自費項目愈來愈多？這兩年有一種很夯的血糖測量儀，亞培的瞬感（Freestyle Libre），可以連續測十四天，用貼的，不必扎針，全亞洲只有台灣買不到。這一個大約三千元台幣，可以用十四天的產品，在電子業非常流行，大家都是去日本或香港帶回來的，這只是冰山一角。台灣長期被國際藥廠定位為「低價、規模小」的市場，所以新產品先在中日韓星港上市，東南亞經濟起飛之後，我們還要排在後面，而更大的影響是「健保勞保化」。
勞保化，這是什麼意思？就是未來全民健保會變成「次級保險」的代名詞，很像當年的勞保單，要開好一點的藥都要自費。
或許大家比較喜歡這樣的制度，就是大鍋飯，菜不要太好，餓不死就好，想吃好的自己加菜。我個人認為一個社會的高度，在於分享，然而民主國家，人民當家作主，我只有一票，花了這麻多篇幅在說明一件事，就是未來如果長期營養不良，那麼整個健保體系就會如同1980年代的公立醫院一樣，房舍老舊、人才出走，以保險的角度看，就是勞保化，這個名詞是形容如同1980年代勞保時期，許多私人醫院都會對病患說：「勞保的用藥比較不好，你要不要自費？」
侯署長愛說笑
曾任衛生署署長，現任新光醫院院長，骨科聖手侯勝茂醫師喜歡說一個笑話：「有一個病患去就診減肥，醫師開了藥之後，他每天作夢，都夢見在追美女，幾個星期下來就瘦了！這個病患的朋友聽到這麼有效，也去求診，但是作的夢不一樣，他每天夢見被怪獸追，幾個星期下來，也瘦了！第二個病患就問醫師，為什麼和他朋友作的夢不同？醫師回答他說：『你的朋友用的是自費，你的是健保，效果雖然相同，但是感覺差很多！』」
不過如果不只是感覺差一點呢？大家知道到今天，健保只給付傳統鼻胃管，材質好一點的要自費？這才多少錢？我們摳了二十幾年，什麼現象都有，未來醫師在手術室還要備電鍋，所有口罩重複使用，比較省？別說笑了。
我的結論是，全民健保不會倒，但是會勞保化，台灣未來變成兩級化，有錢人自費用好的藥、好的材料，付不起的用次級品，一樣有效，維持低保費，如果輕病看診再管制的嚴一點，會比較像「台式的新加坡制」，優點是抱怨浪費的聲音會愈來愈少，因為大部分花自己的錢。
戰爭尚未結束
這不是結局，也不是結局的序幕，或許是序幕的結束---溫斯頓．邱吉爾
（This is not the end, this is not even the beginning of the end, perhaps it’s the end of the beginning.—Winston Churchill）」
本文摘錄自《二○三○ 健保大限》
新光醫院 優點 在 [感想] 新光PGY心得分享- 看板medstudent - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
強者我朋友請我代PO，我朋友不是我XD
〔前言〕
因緣際會，本魯目前正在新光醫院當PGY，也就是傳說中一招只招到七個的這屆，
本人是二招。
二招時開出一些支票，九月後人力約補到17~18個（抱歉我不太確定XD），
當初的招生海報，怕醫院翻臉不認帳所以我有自己蒐藏起來：
對於母校的學弟妹還有一些沒有機會到新光當intern的學弟妹來說這是一個相對陌生的環
境，
在此分享目前run第4個月的心得，供學弟妹做為PGY選擇的參考。
懶得看長文直接END可直接看最後結論的部分。
〔利益揭露〕
雖然有受人所託，但這不是業配文！是真的覺得想跟大家分享一下在這邊的心得。
請友人代po純粹因為不想露出ID，基本上內容看一看就知道是誰寫的XD，但絕無避重就輕
本人明年不會續留新光醫院當住院醫師，亦不會接受任何以此篇文章為由發給的獎金，塞
給我我也不收！
〔Course安排〕
全部人用抽的，有小幅度可以喬的空間，但大部分人都不能在apply前run到自選科。
〔資訊系統〕
基本上新光還是使用DOS系統開檢查檢驗+叫藥，但如果要請護理師把要給他或量血糖之類
的，order都需要手寫在chart裡面+蓋章，
本魯過去實習的醫院也還在使用DOS系統，個人也偏愛DOS的迅速，上手還算快，沒什麼陣
痛期。
另外admission note、progress note須由不同的網頁系統打好之後印出來，無紙化進度
=0，
病人出院之後會由病歷課專人檢查你缺了什麼然後叫你到樓下的未完成病歷室去補。
講完缺點之後講講優點，連接VPN之後不論在哪裡都可以使用網頁系統，iPad也可以！
網頁系統除了前述打病歷的功能之外，尚有開藥功能，雖然standing的藥開了會出錯（千
萬不要拿來開長期的藥），但可開stat order沒問題，
這個功能在值班的時候非常非常好用，在此聲明不鼓勵這個行為，但是如果你真的想躺在
床上隔空抓藥，技術上是可以達成的。
〔硬體設備〕
每層樓都有值班室，但是都是男生值班室，少部分感覺像是有人長期住在裡面，進去會像
foreign body；
另外有PGY專用的值班室，置物櫃也在裡面，要坐電梯到B3再穿越過停車場，
感覺有點奇怪有點遠，但白天偶爾跑進去休息的時候也比較不會被看到尷尬XD
距醫院走路15分鐘處有100元宿舍，只給不設籍台北市新北市的人，不是很好但附近租屋
都滿貴的。
〔內科〕
我抽course直接抽到前三個月內科，號稱一整年PGY最累的內科，結論說在前面：我自己
run起來覺得還好。
有分run一般醫學科示範病房跟其他（GI、CV、Chest之類的，由教學部安排），
因為我們這一年的PGY太少，平均一個人都會待在示範病房2～2.5個月，
前人說示範病房最累，但我run起來覺得還算OK，不太要求pre-round，當然要是能做到很
好，
每天很規律晨會後查房、早上開order、下午打病歷+接new pa，4點半以後來的病人一律
給值班接，
動作快一點的話不會delay下班，每天5點station就看不到醫師因為大家都準時回家了！
！！
教學部分老師們人都滿好的，也會花比較長的時間查房& teaching，問問題不會有壓力，
氣氛超級好！
老實說run完之後整個內科魂都起來幾乎想走內科了，幾乎啦～
一個人一個月約需要報告2次（EBM或CbD之類的），偶爾有些課要出席這樣。
值班new pa床數上限平日8床假日10床，到達上限告訴總值可以直接鎖床或協調別的樓層
的值班來接，
Intern開洞率八成以上，不要太期待，大多也只能幫忙procedure跟補order而已。
個人經驗三個月值班只有一次頂到10床，結論是鎖床處理，也從來沒被協調去別樓接病人
過XD
總值=二線，就是VS了，不會有call不到的問題，有急救或打電話問問題幾乎都10分鐘以
內出現，安全感足夠，
規定大夜不入new pa，基本上10點以後就不太會入病人了，國際醫療的帛琉病人除外（小
聲：但我只接過一床）。
值班的缺點是範圍以樓層劃分而不是科別，分三區：3+6樓、5+7樓、8+9+10樓，跨樓層值
班跑來跑去滿煩的，
病人相對我待過的醫院算stable，不太常急救送ICU，大夜幾乎都是一些睡不著之類的小
事，護理師會幫忙過濾，
搭配前述PGY專用值班室+連接VPN的iPad，平均一個晚上下床走路一次，品質超優。
但必須說這真的很看體質，個人向來偏涼，而且電話接完可以秒睡。
PM off VS和NP都一直趕你回家，由NP cover，不需麻煩其他住院醫師或PGY，偶爾睡太好
PM off還會有點心虛XD
〔外科〕
短暫run了一個月外，白班loading不多，不需要在晨會前起床換藥，除了刀日可能會比較
晚下班，大致上也是5點準時消失。
值班外科也是跨科值班，樓層更廣泛：心胸整外/泌尿+神外/一般外+兒外
假日換藥床數跟本魯以前當intern比起來不多，若遇到intern一起值班可以share
loading更佳，沒call過值班上刀（聽說GS要上）。
值班後PM off保障在外科也有，直接開口即可，也不會有人酸言酸語（這點我覺得相當不
容易！）
〔婦產／小兒〕
都沒run過，據說loading OK（白天會在值班室遇到XD），值班品質看運氣。
小兒不給PM off，只說可以減班成6班這樣，多次反應並經教學部溝通無效。
婦產須配合科內及intern人力調配，不一定讓你隔天off，但可累積彈休（聽過有人兩個
PM加起來變成一天假）。
〔急診〕
也還沒run過，上班15天，12白3夜，一班12小時，略可喬出小連休，聽說晨會出席率須達
八成（每周一到六）自己算一算。
〔內招〕
首先附上今年榜單：
今年只要你有報內招+表現正常+該科部填在第一志願，就會出現在榜單上，
是真的內招！內招招完之後剩下的才外招的真的內招（今年）
本來說前幾屆的PGY也算在內招的範圍內，但目前榜單上的都是這屆的PGY
沒列上的科不是不內招，是今年真的沒人apply！如ENT、精神科、小兒科、家醫科......
整體而言今年內招誠意十足，但特定科別競爭激烈QQ
BUT! BUT! BUT! 也是有人想apply某"理論上應該要有容額的二線科"，但是今年就是沒有
容額的悲劇發生ㄎㄎ（我有答應苦主要幫他表達憤怒XD）
〔薪水〕
不囉嗦直接上這個月薪水條：
不過這是有補前幾個月的錢，平均無照稅後一個月約85k、有照92K，有些病歷獎金跟有的
沒的獎金
招生時保證稅前年薪125萬，院方也再三保證不足的部分一定會補到足，這點我是不太擔
心，
另外每天早上可以刷職員證去樓下便利商店跟早餐店抵50元，不無小補。
〔年休〕
共14天，放假可指定日期，不用找人cover由NP cover，
其中7天連放（含假日不會再多），月份由教學部安排；
另外7天點放，分為2/2/3分別可放於內/外/婦+兒，加上周末要出國也不成問題XD
〔結論〕
1. 大致上當初招生海報列出的承諾，九成五以上都有實現，以下列舉：
(1) 88工時，值班後PM off：除小兒科沒有、婦產科給你彈休之外，內外科皆100%實
行
(2) 平日照顧床數上限：絕對不會超過10床
(3) 值班班數：上限一個月6平2假，絕對不會多，但是也不會少
(4) 值班接new pa床數上限：平日8床假日10床，通常在3~6床之間，爆床就鎖床，大
夜也鎖床，大夜值班品質佳
(5) 保障年薪125萬：稅前，一年還沒過完，不過我是信了
(6) 一年14天年休：7天連續，月份指定；另外7天分為2/2/3分別可放於內/外/婦+兒
(7) 內招: 只要你有報內招+表現正常+該科部填在第一志願，就會出現在榜單上，內
招100%沒話說（補充：往年一些熱門科，不是不收內招，而是今年都沒人填，如ENT、精
神科、家醫科......）
2. 內科不如想像中的累，與除了台大以外的center比起來不論是白班或值班都相當輕鬆
3. 推薦給：
(1) 對小科有興趣，但是沒BG成績普在大醫院要很拼的人 => 來新光可以靠內招晉升
勝利組
(2) 對大科有興趣，不需要內招，想看看不同系統運作的人 => 來新光輕鬆當PGY，留
下來or再apply其他醫院兩相宜
咦？那不就是所有人嗎？
〔總結〕
整體而言這一年的CP值相當高，教學不錯氣氛佳loading輕鬆薪水高，院方相當關心PGY的
感受並且很重視我們反應的意見，當初來新光對於新光的期待基本上也算是全達到了，雖
然因為個人生涯規劃最後決定不簽約住院醫師，還是相當推薦學弟妹到新光當PGY！
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