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【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
[2]
　
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台北市立聯合醫院 / 國民健康署 / 衛生福利部 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇

2021年，臺灣經歷了百年來最嚴重的疫情，幸好疫情已經趨緩，希望今晚團圓賞月不只是小確幸，而是值得珍藏的幸福記憶；這樣的中秋夜，值得來一場超越時空的對話。

一百年前的臺灣，正遭受日本殖民統治的壓迫，蔣渭水、林獻堂等知識份子，在臺北靜修女中禮堂創立了 #臺灣文化協會 ，要用文化啟蒙凝聚台灣人的共識，推動人民自覺、自決精神，對抗日本帝國主義統治。

當時蔣渭水寫下了《臨床講義》，他將臺灣擬人化，診斷出臺灣罹患了智識營養不良症，「道德頹廢，人心澆漓，物欲旺盛，精神生活貧瘠，風俗醜陋，迷信深固…」因為對自身處境不了解，導致內外失調，處於脫離世界文明的停滯狀態，唯一解藥就是大劑量的知識文化。蔣渭水認為臺灣體質大改造後，就能重新充滿活力。於是，文協積極舉辦讀報社、演講、播電影⋯各種方式和人民溝通，演講愈辦愈盛大，引起台灣總督府的關注，總督府乾脆直接派警察監聽或直接中止演講，但思想已經萌燒，文協帶起了風起雲湧的 #臺灣新文化運動 。

一百年前臺灣知識貧乏，如今卻是資訊爆炸。我很好奇，如果蔣渭水、林獻堂身處在一百年後的今天，會提出什麼樣的解方？兩位先生的後代：蔣朝根與林承俊先生則告訴我，他們認為當今台灣資訊不平衡，需要更多 #文化維生素 與 #團結疫苗，而在政治上掌握權力者，不要只是嘴上說著相忍為國，要更懂得 #犧牲自我 、謙讓團結，短短幾句回應卻有十足的啟發性，可見文協人物的思想，具有穿越百年的影響力。

文協創立一百年了，這是一個值得紀念的節點，從本週起，台北市政府會開始一系列活動，希望帶大家回顧百年來的文協足跡，9.25 我會到 臺灣新文化運動紀念館 Taiwan New Cultural Movement Memorial Museum，繼續跨時代對話交流，臺灣要再度文化啟蒙，再度自覺自信，這樣的中秋，就更完美了。

#臺灣是臺灣人的臺灣
#臺灣是世界的臺灣
#中秋節快樂

https://forms.gle/vGKZVNrAEmbG69TG6
中風無法避免 中風傾家蕩產
中風復健支出 永遠在銀行理專資產規畫地圖之外
中風後遺症的復健需要一份地圖
這個3天的課程 給的就是這一份地圖
想像 突然在接到醫院通知最親近的親友中風 那種倉皇無助的感覺 就是輸在起跑點了
這個班 讓你模擬 時間點上的那一天
而你 在很早很早之前 擁有一份成竹在胸的地圖 就贏在起跑點了
那是一種打疫苗的概念 而醫學院的教科書 並沒有中風的疫苗概念
只要看看 醫生自己中風 與平民老百姓 並無異狀 都是一路下坡

人生 可以一路領先很多人 高學歷 高事業 高收入 高資產 妻賢子孝
中風 是人生最後一段時間的挑戰
大幅領先了前半場 卻在最後半圈 喪失行動能力
眼睜睜看著落後者 龜速超車 毫無作為 這只是因為欠缺一份地圖
所有的人生未完成壯志 在中風坐輪椅之後 直接結案 寫下句號

悲慘的故事聽太多 需要的只是 贏在起跑點的行動力
中風復健 與帕金森復健 或老人失智復健 或小腦萎縮復健 以及高位頸椎手術後復建
共用底盤 用同一套復健邏輯
一個懂了 所有的疾病都懂了
一個不懂了 那就每一個疾病 不意外的一直意外再重演

大象中醫診所 提供一份地圖
在110年中秋連假 提供一份 中風後遺症的復健地圖
贏在人生起跑點


上課日期：2021/9/18（六）, 9/19（日）, 9/20（一）
上課時間：AM09:00~PM12:00, PM02:00~PM06:00 3天共21小時
上課地點：大象中醫診所2F（新竹縣竹北市嘉豐二街一段121號2F）
上課費用：NT 30000
連絡信箱：[email protected]

#紓困 #補助 #無薪假
合作信箱✉️ : xshinxli@gmail.com
❗️影片未經同意請勿任意轉載、二次搬運、寫成新聞稿
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🙌紓困4.0詳細補充，自營業最高6萬｜https://youtu.be/vhp2VFFhnG8
紓困4.0詳細文字解說｜https://shinli.me/2021/06/03/savemoney/

00:00 影片開始，歡迎觀看Blog詳盡文字版
00:48 紓困4.0簡單說明
01:56 安心就業計畫
02:51 安心即時上工計畫
03:20 防疫補助
04:04 台北紓困補助
04:45 新北紓困補助
05:42 桃園紓困補助
05:55 台中紓困補助
06:20 金門紓困補助
07:02 對於補助與時局的看法

紓困4.0各縣市懶人包

行政院的紓困方案計劃在6/3通過特別預算，6/4就會發放紓困金
部分比照去年紓困方案
[個人]
📌中低收入戶加碼4,500元、急難紓困申請1～3萬元，以及自營工作者3萬元。
[其他]
📌農民、漁民1萬元、甲級漁工3萬元
📌導遊、領隊、國旅領團人員、計程車與遊覽車司機也有3萬元的補助
📌家有國小以下孩童，或國、高中特教學生，發放一次性定額現金，每人補助新台幣1萬元
🔺詳細資訊等到公告會再分享給大家

每個縣市基本上都有的
安心就業計畫
[-6/30]
📌因疫情減班最高可補助10,900元
・受疫情影響申請減班休息之事業單位後，其勞工可向勞動力發展署申請補
貼，提供前後平均月投保薪資差額之50%並按月補貼，勞工最高按月可
獲10,900元補助。
Ex.薪資減薪前每月平均月投保薪資3萬元， 減班減薪後為2萬4000元，
平均月投保薪資差額6000元， 政府補助50％即為每月補助3000元。
・最長發給12個月。
詳細資訊｜https://www.wda.gov.tw/cp.aspx?n=A25A31DE8D66F1C6&s=C854C291571A68B5

安心即時上工計畫
📌每月最高補助12,800元
・申請前一年內需有勞或就保紀錄
・每小時160元基本工資，每人最長補助6個月
・用人單位收到推介後通知是否錄用
詳細資訊｜https://www.wda.gov.tw/cp.aspx?n=34D693182716CD30

地方稅務的緩徵或減免，房屋稅、娛樂稅、牌照稅

防疫補助
📌不管是受隔離或檢疫者或及其照顧者，每人按日發給新臺幣1,000元
・最高補助15,000
・照顧者為照顧「生活不能自理者」
「生活不能自理」是指以下7種情形：(1)依長期照顧服務法第八條規定接受長期照顧需要等級評估，其失能等級為第二級至第八級者。包括隔離或檢疫前已提出申請，於隔離或檢疫後，經完成評估者。(2)經神經科或精神科醫師出具確診為失智症之診斷證明書者。包括隔離或檢疫前已提出申請，於隔離或檢疫後，經完成診斷者。(3)接受社區照顧服務或個人助理服務之身心障礙者。所謂社區照顧，包括身心障礙者個人照顧服務辦法所定社區日間作業設施、社區式日間照顧、機構式日間照顧、家庭托顧或社區居住。(4)所聘僱之外籍家庭看護工，經醫師確診罹患嚴重特殊傳染性肺炎或其他因素不能提供服務，需由家屬照顧者。(5)國民小學學童或未滿十二歲之兒童。(6)就讀國民中學、高級中等學校或五年制專科學校前三年級之身心障礙者。(7)其他經中央衛生主管機關認定者。
詳細資訊｜https://covid19.mohw.gov.tw/ch/cp-4715-52167-205.html

台北市
[補貼]
📌市民急難救助：北市府社會局就設籍臺北市市民，因疫情致生活陷困者，核發3,000或6,000元急難救助金。
[勞工紓困]
📌失業勞工子女學費最高補助2萬6,000元
・設籍臺北市，符合相關資格，每名子女補助額度為公立高中職5,000元，
私立高中職1萬2,000元、公立大專院校1萬3,600元、私立大專院校2
萬6,000元。
紓困詳情｜https://dof.gov.taipei/News_Content.aspx?n=133E08708C6AB0EA&sms=72544237BBE4C5F6&s=48A3D141D2529A14

新北市
[緊急慰助計畫]
📌月收低於3萬9最高領1萬元補助
・全家人口平均每人每月低於最低生活費2.5倍(110年即39,000元)，
・全家人口之現金(含存款本金、利息)、有價證券、汽車及投資合計金額每人每年未超過20萬元。
🔺為避免送件申請造成群聚，一律採用線上申請，郵寄申請要等3級警戒解除
申辦網址｜https://service.ntpc.gov.tw/eservice/CaseData.action?itemId=110110
[失業勞工]
📌失業勞工子女享就學補助，加給生活扶助金最高1萬1,800元
・非自願離職失業勞工子女就讀公立大專校院（含五專前三年及研究生），不予補助
・非自願離職失業勞工子女就讀私立大專校院（不含五專前三年及研究
生），每名最高補助一萬一千八百元
🔺實際所繳納金額扣除二萬四千元後，如未達一萬一千八百元時，以補助
實際差額為限；如扣除後之金額為負數者，則不予補助。
申辦網址｜https://welfare.ntpc.gov.tw/viewService/show/13131?fromOpa=1
更多紓困詳情｜https://www.ntpc.gov.tw/ch/home.jsp?id=476f8c4752b7e74c

桃園市
📌失業勞工子女享就學補助，加給生活扶助金最高1萬1,800元
詳情｜https://lhrb.tycg.gov.tw/home.jsp?id=767&parentpath=0,113,766&mcustomize=onemessages_view.jsp&dataserno=202004220007&aplistdn=ou=data,ou=lhrb8,ou=chlhr,ou=ap_root,o=tycg,c=tw&toolsflag=Y
更多紓困政策｜https://www.tycg.gov.tw/ch/home.jsp?id=10553&parentpath=0,10405

台中市
📌實施無薪休假3個月以上而終止勞僱契約者，生活補助24,000元
・最高補助2個月
・須設籍台中
・子女就學補助，國中小每名5000元，高中以上每名8000元
活動詳情｜https://www.economic.taichung.gov.tw/1793685/post

金門縣
📌中低收入戶每人核發新台幣6,000元
・免申請政府一次性發給


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本集節目內容由志祺七七頻道製作，不代表「DeFit」立場。
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＃社區傳播 ＃台灣疫情
各節重點：
00:00 前導
01:07「DeFit」廣告段落
01:59 台灣的疫情有多嚴重？
03:47 典型的失控案例——印度
04:39 一度成功後來又失敗的案例——日本、東南亞多國
05:55 目前為止都還算成功的例子——紐澳
07:06 控制疫情的關鍵是？
08:01 我們可以很快回到二級警示嗎？
09:22 我們的觀點
11:37 提問
11:56 結尾

【 製作團隊 】

｜企劃：宇軒
｜腳本：宇軒
｜編輯：土龍
｜剪輯後製：Pookie
｜剪輯助理：歆雅
｜演出：志祺

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【 本集參考資料 】

→印度新冠疫情：第二波來勢兇猛背後可能的原因：https://bbc.in/3wknoMb
→成功故事破功？日本疫情為何又失控：https://bit.ly/341Ffvs
→不只台灣　過去疫情穩定國家，為何確診紛紛增加？：https://bit.ly/3u5LwAy
→COVID-19: Source of cases：https://bit.ly/3fDjfwm
→COVID-19／不能讓疫情永遠封鎖邊境！澳洲專家：我們必須接受每天有人會死：https://bit.ly/3fvxZx2
→How many COVID deaths are acceptable in a post-pandemic world? - Nature News：https://go.nature.com/3fzeIe6
→Covid in Australia: Melbourne to exit 112-day lockdown：https://bbc.in/3hKpelt
→COVID 19無症狀感染者從17至81% 醫曝「這樣做」才可斷鏈壞病毒：https://bit.ly/33XDMGk
→澳洲智庫公佈新冠防疫排名　台灣名列前茅：https://bit.ly/2QxHyDa

【 延伸閱讀 】

→澳洲智庫公佈新冠防疫排名　台灣名列前茅：https://bit.ly/3bYEqYL



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