#魚漿夫婦 #重 #太魯閣號列車出軌事故 #日本
那個未能成行的土浦之旅
(這次的題材較重,是以往不太會談的話題,但我還是想跟大家聊聊)
2021年3月26日凌晨12點18分,日本的119接到通報,常磐線的土浦路段有車輛闖入與列車撞擊並起火燃燒,當時車上有64人,無一傷亡。而當天早上的我,正在車站準備坐車,卻發現往土浦方向的班次減少許多,久久才開一班,而從另一邊要過來的朋友,就說沒辦法過來。無奈之下,我們只好取消當天的活動。
土浦是我很喜歡的一個地方,太太喜歡那邊湖裡的蓮藕,而我喜歡在那裡騎車的時光。土浦是個單車友善的城鎮,很多大型設施及餐廳,都歡迎停放單車,甚至帶單車入內用餐。這次的肇事地點,便是在運動廣場附近,那裡我有一些印象,可以看到土堤上的列車呼嘯而過,是非常舒服的光景。
事情是這樣發生的,當天晚上警察追著一台可疑的車輛,受到警察追的車輛逃到了鐵軌上棄車逃逸。於是常磐線的電車撞了上去,汽車起火燃燒,除了整台車燒掉之外,電車的第一節車廂也燒掉了三分之一。所幸無人傷亡,但肇事逃逸的司機,至今都還找不到人。
那時候只覺得是日本生活中的小小插曲,沒想到過了一週後,就發生了太魯閣號列車出軌事故。
看了日本這件常磐線的事故後,您不難發現,其實車輛闖進運行中的鐵軌時,事故幾乎是無可避免的,不只台灣會出事,日本也會,甚至世界各國都沒辦法避免。因為反應的時間很少,你別看這常磐線土浦段只是電車,其實常磐線快速在土浦這段可以快到時速130公里,因此當有其他物體闖入軌道時,撞上的機率很高。
(有不少朋友想瞭解為何這次常磐線無人傷亡,是這樣的,在警匪追逐時,警察第一時間通報鐵路方有車輛闖入軌道。在距離撞上汽車前50公尺煞車,就算如此,還是撞上了車輛並起火,但因為通報來得及,撞擊的力道已減弱許多。)
當然前述土浦的列車撞擊事故是無法事先避免的,畢竟警匪追逐,誰也不能控制要逃的匪徒跑去哪裡。但這次的太魯閣號列車出軌事故,說到底,是一件不該發生的人禍。
「不好意思,請走這邊,請小心安全。」
我想來過日本旅行的朋友,走過施工現場時,總會看到一個穿著螢光施工背心,帶著安全帽,手拿發光警示棒的阿伯,也可能是阿姨,甚至有一些年輕人。他們指引你往旁邊設置好的步道走,他們只要施工的時間都在,甚至有些工地現場沒在施工,他們也是會在現場指引方向與維護。
更不用說日本在施工車輛及貨車於停車時會放輪檔,還有手煞車確實打好之類的規範。因為工地真的危險,在日本如果不設置現場維護人員,那麼工地會被罰款,甚至停工,更別說萬一出事的責任歸咎。
曾經去工地打工做過安全注意人員的同學曾說:「我本來以為只是閒閒沒事站在那裡,沒想到每個人過來都要引導他們,不管是人、車跟腳踏車都是,根本沒得閒,吃飯也是輪流吃飯,一偷懶就會被罵呢!」
但其實台灣從2016年開始制訂了許多施工的SOP規範,施工品質不及日本這邊先不說,但SOP的規範,如果有做過工安研究的朋友會發現,其實台灣的SOP真的不輸日本,只是有沒有徹底實行,那就是另一回事了。
相信大家都聽過「以前都這樣弄,也沒有出事,反正不會出事的啦,別煩惱,這樣做就對了。」
結果就真的出事了。
世界上最要不得的事,就是明知能避免,卻沒去避免,我想這是很難去原諒的。
關於這次「太魯閣號列車出軌事故」的捐款設立,我認為這是必要的,我本身也會捐款。但回過頭來一想,若是天災的捐款是無可厚非,畢竟那是不可預期的。但如今這是人禍,也就是人造成的,捐款的意義就該更慎重一些,希望這些善款能得到妥善應用,更重要的是不該再發生這樣的事了。
(關於捐款的部分,各界的風向很亂。其實政府單位陸陸續續有出來說明,請大家多注意正確的資訊喔!)
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『意外的有被推爆 那我們就來聊聊為何我會擔心今年台灣工地管理會有重大風險
因為有版友可能不是相關產業或科系
先介紹一下台灣幾個營造現場比較特殊的狀況
(營造業每個國家都有各自遠早的發展歷程和特殊法規 所以獨特性比多數產業高)
1.層層分包特殊文化
先說一下轉包和分包不同
轉包是拿到案子後抽管理費或業務費用後
就把主要部分或整個工程再轉給其他廠商施工
但分包則是主要得標廠商將一部分工程與其他廠商分工施工
分包這件是在全球營造業都是普遍的
但是分包的方式 規模 切分方式 層數 及分包後權責歸屬則有很大差異
台灣的特色是營造業普遍規模很小
(這點跟很多人的印象應該是相反)
https://reurl.cc/KxL6D9
全台灣營造業在109年第4季共有19,028家
大約一萬四千家是丙級營造和土木包工業
這還沒有計入材料行 設備廠商 資材公司等
可能沒登記在營造業但會出入工地協助工程的廠商
還有到處走跳的師傅(個人 夫妻檔 師徒)
會有這樣的狀況是 營造工程很少有較長的持續性
每個工地完工後 是否有相近的工程能續接 不確定性很高
不像很多產業人員可以固定編制持續生產或提供服務
所以營造廠會保留主要的主管和核心的技術人員
等拿到下一個案子時 再依工程案的特性和規模 將工作分配給協力廠商
協力廠商同樣有一樣的問題 所以會再把人力和機具不足的部分再分給下一級廠商
這樣的層層分包 安全責任如何整體控管
就跟最上面承攬工程的營造廠觀念 能力 制度有很大關係
另外也跟各分包廠商有無合作經驗有關 有共同合作的經驗
再效率 信任度上都能提高 也能降低一些工程風險
.
2.施工人員的非制度學習
台灣早期多數施工人員的訓練都是師徒制為主
師傅用他當徒弟受到的訓練方式再複製一次來訓練自己的徒弟
這樣的現象一直延續到現在
很多工序和工種 仍然是以師徒制為主要學習方式
技術學校教的工種數量有限 而且經常與現場及時代有落差
這也導致很多工法在操作上會有各種不一致的說法和見解
甚至在安全的管理上 也缺少一致的認知和操作方式
.
3.工務及工地管理的大學教育
大學教育主要還是以理論和學科知識為主
實務經驗和實習 台灣的大學對其重視度反而低於歐美
也就產生許多理想和現實的落差與誤解
因為缺少實際工地與操作經驗
所以師傅一開始並不會信任大學畢業幾年 擔任工地管理人員的指令
有時會聽從 也只是因為位階權力的關係 而不是從心底聽進去
所以只要一沒有人督導 很多安全措施和流程就鬆懈了
而大學畢業擔任管理的工程人員 對於工地的適應性通常也不高
也不少人不願意與師傅和工人搭話 自然雙方更不了解彼此的顧慮和立場
無法用師傅能理解的方式傳達重要的安全事項或調整安全管理方式
直接用學校或機關理想的方式來管理 自然事倍功半......
最後實際對工地工務管理影響最大的 還是由工地出身的管理人員為主
但也因此許多觀念可能還停留在很早期的年代
.
4.公家機關的制度流程與認知
公共工程許多的制度流程訂定是為了達到規範要求而做的
多是參考國外的資料後再加以修改定案
但國外的條件往往和國內有很大的落差
也因此許多制度如果直接移入執行 往往效果不佳甚至弊病叢生
後來有許多學者和高階公務人員發現有這樣的問題
所以會參考多國制度後 再拼裝修訂執行的流程與相關管理制度
不過這裡又發生一個大問題
多數參與修訂的學者和高階公務人員
很少是工地出身 他們大多經常造訪工地作查核
但查核那天的準備好的狀況和平常的工地運作狀況往往很不一樣....
而且走馬看花的查核 無法看到很多實際進行的細節和環節
所以將國外的制度拼裝後 再由缺乏基層實際經驗的專家學者和公務人員修訂後
產生更詭異的制度 而這樣的制度和流程往往不但不能有效達到規範要求
反而產生更多的虛工和紙上作業 以及越來越多的督導成本
層層督導 高層督導去督導督導的督導 就會變成這種梗圖的情境....
https://imgur.com/o3g9r8f
這種狀況反而最容易發生危險 因為大家的注意力會放在文件上
而不是現場 而且出事後 90%以上的時間和重點放在檢討和推託責任
而不是討論如何避免下一次意外或特殊情況的處理方式
.
5.外籍勞工的管理
外籍勞工可申請投入國家建設屬大規模的營造工地
此外也有許多外勞學成後 會跑到私人案場工作
與很多人的觀念再次相反
外籍勞工如果在一開始就給與完整的安全訓練和觀念指導
反而是最有機會持續維持的群體
因為他們很怕違反相關規定會被遣送回國
所以只要是聽起來合理 不影響他們收入的措施 大多會有意願配合
這個情況在緬甸也很明顯
緬甸在最近動亂前 有一陣子和平的日子
很多地方都開始由外資投入 設置小型工業園區 想運用當度充足又便宜的人力
那時聽去緬甸勘查的工程師說 當地主要投資的外資來源有
台灣 新加坡 日本 中國
而且只要看園區工地工人的打扮和配置大概就能猜到是哪個國家投資的
安全帽反光背心備齊 還請好幾個人固定在路邊指揮交通(即使幾乎沒車子)
這園區多半是日商投資
工地工人有戴安全帽和反光背心 車輛進出時會有一組人跑出來指揮
但沒車輛時沒人在外面的 通常是新加坡投資的工業區
工地工人安全帽戴著但沒有扣好或看起來破破爛爛 背心有人有 有人沒有
車輛進出時有一人不情不願 出來看看的 大概是中國投資的光業區
至於沒有安全帽 沒有背心 擺一個電動左搖右晃的破爛假人在門口的
大概就是........
工人同樣都是緬甸當地人 但穿著和動作卻會因為不同國家的管理
而有很大的差異.... 這情況在台灣也同樣適用於外籍勞工的管理
.
以上是台灣營造工地幾個特殊的狀況
這樣的狀況在過去還能維持一些微妙的平衡
讓工地事故的機率大概略高於工地外交通事故機率
(考量從業人數和交通工具使用人數差異後的機率)
但今年因為嚴重缺工的問題 恐怕會讓許多工地事故機率暴增
嚴重缺工的原因就在於人力供需嚴重失衡
需求面上的問題:
1.科技廠快速大規模擴廠
2.房地產熱潮增加大量建案興建
3.前瞻計畫多以工程為主 短期過多工程案件需要執行
供給面上的問題:
1.年長工人退休或傷病缺工
2.工地風險衛生隱憂和起步待遇難吸引年輕人
3.缺少工地實際技術的技職訓練教育單位 (如果已經有訓練 不用從起步待遇做起)
4.新冠肺炎造成外籍勞工來往狀況不確定性
上述問題就造成今年恐怕得面對台灣營造歷史有史以來最嚴重的缺工潮
而上述的所有問題又會和台灣營造特殊的狀況 產生更致命的結果
這部分也蠻複雜的 明天會再開一篇文來描述
--------
另外很遺憾的
昨天找了一下兩年多前在八卦版的發文
那時就有提到一些台鐵內部的問題
雖然這次直接原因是工程外包廠商出了問題
但這也反應到台鐵在管理上 偏向把風險管理的部分也全都外包出去的心態
https://reurl.cc/NXLjGQ
對風險管理的觀念和心態如果不修正
台鐵事故仍然會頻繁發生 頂多是不同的人輪流砸鍋.....』
Re: [問卦] 營造公司有沒有評鑑制度 https://disp.cc/b/27-doaf
日本工地安全帽 在 PTT Gossiping 批踢踢八卦板 Facebook 的最佳貼文
『擔任過公共工程品管人員 負責監造工作過一小段時間
(代表機關盯營造廠是否有按設計和法規施工)
政府部門的評鑑往往最後就是流於文書形式.....
會生產出一堆需要簽名和打勾的表單
但台灣的教育訓練下 如同寫公民考卷一般
大家都知道表單和實際行為是兩回事
歐美的檢查表單是防呆 台灣的檢查表單通常是拿來推責任....
另外業界管理能力和安全紀錄好的營造廠
大多私人案子接不完 偶爾投一下政府的某些指標工程案
也不會特別來接這種維修或中小型工程
所以評鑑結果嚴選廠商資格 但卻不提升工程費用
能通過標準的廠商恐怕也不會想來拿案子
造成大量工程流標後 大概又會悄悄放寬標準....
台灣政府的工程案費用很低 勞安的費用編列占比也很低
編列比例通常是工程成本的0.3%~3%
實際上很多都只編在0.3%~0.5%
(勞工安全衛生費 除了安全管理 還包含衛生....)
小型工程通常編列些安全帽 反光背心 三角錐 警示燈就快用完了
(200萬的工程 0.3% 6000元給你做安全衛生管理)
進階的安全管理和設備當然就是能省就省......
--------
另外這次事件真的是系統性的災難
風險較高的工作環境
日本歐美會很重視車輛 機具 材料用畢後擺放的位置和存放狀態
不只是預先計畫得先審視安全 實際上也會精準落實
因為這是高風險作業場所安全管理的重要步驟
不過台灣能落實的工地很少
機具未依規定停好及工地管理未完善造成重大死傷事件 太魯閣號這並不是第一起
先前的新加坡航空006號空難 就是在中正機場起飛時撞上施工跑道上方怪手造成 (83名人員罹難)
當時事故主因在台灣的報告是認定新航駕駛進入錯誤正在施工的跑道
但新加坡航空和國際飛安調查單位也認為
施工中的跑道兩端未設置施工封閉警示和怪手夜間未施工狀態下未停放置規劃位置
不符合國際機場的施工作業安全規範 也是重要原因之一
(但這點國內調查報告並沒有列入積極改善項目)
.
另外工地安全的管理和主管重要性
國內對其重視程度很低 這跟風險管理觀念有關
風險管理和一般心理直覺很多時候是相反的 需要許多後天的訓練才能理解
多數人會認為災難發生後 努力認真解決問題和拯救生命財產的人是英雄
但風險管理的重點是在防範或降低災難造成的傷害
越厲害的安全主管和管理方式 他所在的工作場所會越少意外發生
但越少意外發生在一般人的直覺上反而會覺得這樣的職位或措施沒有必要
因為工作環境都沒有意外發生.........
也因此這種工作和措施在台灣很多老闆和同事眼中 似乎就是吃閒飯的
很難花錢請有豐富經驗的人專職擔任
(在歐洲 安全主管由經過訓練且有足夠實際現場經驗的人員擔任 而且只專注在管理安全)
甚至很多老闆或主管一算 寧可壓低勞安人員薪水 找經驗少的人擔任
出事後把他推出去扛責任 賠償如果有保險就保險賠
賠不起就讓公司倒掉 另起爐灶 反正台灣多數土木包工業不求永續經營
今年因為有很多因素 會造成台灣許多工地管理上在安全部分會出重大問題
但對這些因素有興趣的人可能不多......
如果本篇文有超過50推 明天再補上一些台灣工地管理的普遍問題....』
Re: [問卦] 營造公司有沒有評鑑制度 https://disp.cc/b/163-dnKL
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