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【文摘 / 醫療廣角鏡】原住民的基因是全球頂級商品

鄭春鴻於8/21日投書民報，跟我們分享了近年來基因庫商機崛起後，原住民族基因炙手可熱的各種前因，並且精準的將矛頭指向眾多財團與政府大型計劃裡，缺少包容性與公平性的利益共享模型。

到底原住民的基因主權該如何爭取？是被當成動物、還是能夠與全球科學研究一起共享研究成果與獲利？我們來看看以下的文章怎麼說。

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當今醫學治療大多是針對「標準化病人」設計，同一個病，用同一個治療準則，甚至同一藥物。這種「標準治療策略」雖然在許多病人身上曾經很成功，但對某些病人卻無法奏效，因為這樣的「概全性治療」忽視了病人的個體差異和疾病的異質性。而「精準醫學」（Precision Medicine）就是在針對病人體質差異和疾病的異質性的特殊考量下，所訂定出來的疾病預防和治療策略。舉例來說，罹患同一種癌症，即使又是同一期別的病人，但不一定吃同一種標靶藥；而必須進行基因檢測，分辨其基因表現的異質性，再來進行不同的治療。

人類基因數據，已成為全球「頂級商品」

很早就有人喊出「二十一世紀是精準醫學的世紀」。而這些精準醫學科技發展必須仰賴於：（1）大規模生物數據資料庫（例如 human genome sequence, TCGA database）；（2）可以獲得生物資料的科技 （例如: 基因微陣列、大規模平行DNA定序、蛋白質體學、甚至行動醫療裝置科技等等 ）；以及（3）可以分析大量數據的電腦工具，目前台灣的中央研究院分子生物研究所就有這個能力。

近年來，原始數據，包括從人類基因組獲得的序列數據，已成為全球「頂級商品」。這種轉變是如此新奇，以至於專家們仍在評估這種數據在全球市場上的價值。2018年，直接面向消費者的基因檢測公司23andMe就以3億美元的價格將其包含約500萬人的數位序列數據資料庫的查找權出售給了全球三大藥廠之一的葛蘭素史克藥廠（GlaxoSmithKline）。今年稍早，23andMe又與西班牙製藥公司Almirall合作，Almirall正在利用這些數據開發用於自身免疫性疾病的新型抗炎藥，這是23andMe首次簽署用於開發藥物的一項許可協議。

原住民的血液和基因數據可以換鑽石

我們一家都是「人」，但是每個人都是上帝獨一無二的作品。人與人之間，族裔與族裔之間，都存在其獨特性、異質性。

來自加利福尼亞大學聖地亞哥分校的人類學系，全球衛生計劃和原住民實驗室的凱魯·福克斯 （Keolu Fox） 博士，7月30日在新英格蘭學期刊（NEJM）最新發表的〈包容的錯覺—「我們所有人」研究計劃與原住民的DNA〉（The Illusion of Inclusion — The「All of Us」Research Program and Indigenous Peoples’ DNA） 指出，在非洲南部的內陸國博茨瓦納（Republic of Botswana）經營的盧卡拉鑽石公司（Lucara Diamond Corporation）最近開始將所有零售額的5％分配給基於社群的利益者共享。結果，博茨瓦納政府開始使用鑽石特許權使用費來做為基礎設施、醫療保健和教育計劃提供資金。可見原住民的血液和基因數據，理當可以成為「利益共享者」來「兌換鑽石」，在藥品開發的商業機制裡，這絕對是公平的。事實上，製藥行業諸如Variant Bio之類的初創公司正在探索長期利益的共享模型，在這種模型下，將使用集體利益模型，來共享使用特定於社群的基因數據開發的藥物，並給予特許權及使用費。

凱魯·福克斯博士研究指出，涉及人類遺傳變異的大規模研究中，諸如Geisinger Health System，Regeneron Pharmaceuticals，AncestryDNA和23andMe之類的公司已經成為最強的基因數據庫。為了推動該領域的發展，涉及從血樣、問卷、認知調查和其它對參與者進行的測試中，收集精確的測量值。但是這些方法對於參與者來說是「昂貴的」，並且在生理和精神上都是沉重的負擔。但顯然地，科學家可以從這些數據發現全球罕見但本地常見的特定人群的生理變異。

原住民基因組成是未經探索的「變異寶庫」

世界許多原住民人口在地理上已經隔離了幾萬年。隨著時間的流逝，這些種群已經適應了他們的環境，從而在其基因組中留下了特定的「變異特徵」。因此，原住民民族的基因組成為了未經探索的「變異寶庫」。這些變異會被諸如美國國立衛生研究院（NIH）的「All of Us」研究計劃識別出來。美國國立衛生研究院的領導人雖然已承諾，該計劃的參與者中至少50％應該是代表性不足的少數族裔的成員，包括美國原住民社群（美國原住民，阿拉斯加原住民和夏威夷原住民），明確地將多樣性與該計劃的目標聯繫在一起，以促進平等享受精確醫學的未來利益。但是我們有理由相信這一承諾可能是一種幻想，開空頭支票而已。

原住民DNA數據早就被商品化

凱魯·福克斯博士說，先前的政府曾資助的大規模人類基因組測序工作，例如人類基因組多樣性項目、「國際人類基因組單體型圖計劃」（簡稱HapMap計劃），都提供了修改開放源數據的方法的範例。HapMap項目和1000基因組項目描述人類遺傳變異的常見模式，用於查找影響健康、疾病的遺傳變體和反應藥物和環境因素的影響。 該計劃產生的數據對於研究是「免費提供」的，可以不受限制地、開放地查找有關特定人群的生物標誌數據，最終卻使製藥和血統檢測公司產生了價值近10億美元的利潤，但完全沒有分給受測者一分錢。如果「All of Us」計劃使用相同地採不受限制的數據偵測和共享協議，那麼將沒有內置機制可以防止原住民DNA被商品化。

製藥公司的科學家們發現B4GALT1基因突變與居住在美國加拿大的原住民艾美許人（Amish）族裔的膽固醇水平較低和纖維蛋白原水平較低相關，這一發現可能會產生新型的膽固醇藥物。

非洲血統中鑑定出的基因確可開發新藥物療法

作為藥物開發工作的一部分，許多族裔參加了有關人類遺傳變異的大規模研究。例如，Vertex Pharmaceuticals的下一代囊性纖維化雞尾酒Trikafta（elexacaftor / tezacaftor / ivacaftor和ivacaftor）是利用囊性纖維化患者的數字序列數據和囊狀纖維化症基金會（Cystic Fibrosis Foundation）的資金開發的。在非洲血統中鑑定出的基因座導致了PCSK9抑製劑的開發。最近，美國製藥公司Regeneron（生元製藥，Regeneron Pharmaceuticals, Inc.）的科學家們發現B4GALT1基因突變與居住在美國加拿大的原住民艾美許人（Amish）族裔的膽固醇水平較低和纖維蛋白原水平較低相關，這一發現可能會產生新型的膽固醇藥物。艾美許人是很獨特的族裔，它們是基督新教重洗派門諾會中的一個信徒分支，以拒絕汽車及電力等現代設施，過著簡樸的生活而聞名。

儘管這些研究的參與者可能會從新療法的開發中受益，但尚不清楚是否使用從這些人群的研究中獲得的數據開發的任何藥物給予它們甚麼補貼、特許權使用費或知識產權。而且，這類新藥物的價格常常使被研究人群中的大多數病人難以承受的。例如，Vertex的囊性纖維化藥物每年定價超過30萬美元。科學倫理上規定，在進行人類受試者研究的通用規則明確指出：「不應對無法從結果中受益的人群進行研究」，上述結果，新療法使受測者無法負擔藥價，這當然違反了該項原則。

藥廠科學家吃香喝辣，原住民分不到一杯羹

原住民理所當然地會擔心從他們基因組研究獲得的藥物被商品化的趨勢，因此，他們有時不願參加基因組研究。所有的科研調查人員都有興趣從本地人群中招募參與者，但鑑於涉及原住民民族的遺傳研究歷史悠久，包括印第安人保護區是美國印地安原住民Havasupai人起訴亞利桑那州立大學的案例，在該案例中，部落成功起訴大學以不當方式使用其成員的血液樣本。也因此印第安人保護區會繼續對參加NIH的最新研究保持警惕，也是理所當然的。總不能藥廠科學家拿了印第安人的基因發明藥物賺了大錢吃香喝辣，原住民或少數民族被當成「動物」研究，卻分不到一杯羹。

數據和政策的商品化允許不受限制地使用數據，從而擴展了族群被邊緣化的歷史，並剝奪了原住民就如何以及在何種情況下，可以使用自己的生理數據做出決策的權利。如果「All of Us」的調查人員都想招募原住民社群成員，就應該將原住民納入有關數據進行測試、數據使用和知識產權的政策制定中。提倡「原住民基因數據主權」這一新概念的倡導者，呼籲原住民更多地參與數據和生物樣品的管理，並呼籲使用定義樣品使用權的數位工具，以提高使用過程中的透明度和完整性，也就是隨時可查考誰用了這些數據。

將平台的收益分配給共享其DNA進行研究的人們

促進向「公平利益共享」標準化邁進的一種方法是，確保原住民擁有來自原住民的數據的控制權，現已經使用了兩種方法來實現此控制：個人利益模型（也稱為股東模型，涉及股票的部分所有權）和集體利益模型（涉及社群信任）。LunaDNA是社群所有權的生物醫學研究平台，也是部分所有權模型的一個範例。這家公益公司將平台的收益分配給共享其DNA進行研究的人們。可以與NIH和製藥公司合作建立社群信託，不僅可以提供對藥品的補貼，而且可以對參與基因組研究的社群進行再投資。事實上，在多個行業中，存在基於社群合作夥伴的利益共享的先例。2019年11月，南非政府宣布根據《名古屋議定書》，南部非洲的科伊桑人（Khoi-San）將分享豐厚的利潤。

預防醫學的未來必須兼具公平和包容性

當我們繪製預測和預防醫學的未來的地圖時，公平和包容性應引導著美國的創新軌跡。正如礦採業一樣，當我們想要在某地挖取石油，總會先探勘什麼環境可持續性取得利益一樣：同樣地，當數據是有爭議的可商品化資源時，我們也要提出問題：什麼是社會和文化可持續性？誰可以取得基因數位序列數據？依賴共享寶貴數據集的伙伴關係會是怎樣？應如何分享利益？以及我們如何以尊重各族裔的貢獻並鼓勵對被邊緣化群體的投資和能力，用來建設開發藥品，同時仍然為藥品開發和商業研究與發展提供激勵？

「All of Us計劃」的成功將取決於回答這些問題。隨著新技術在人類驅動療法領域的融合，利用人類遺傳變異研究數據開發貴重藥物的機會將成倍增加。在這一領域將需要進行公平的創新，以確保真正實現「All of Us」的利益。

文章連結：
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#原住民基因成為頂級商品
#預防醫學應兼顧公平和包容性

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美感埕 x 共享埕

交大圖書館(浩然圖資中心)自啟用至今，已然二十餘載，豐富藏書和展覽活動使它成為交大最具代表性的建物。隨著科技快速更迭，海量的書本不再是獲取知識的主要媒介，人與人群聚一塊腦力激盪的小組織會議被Highlight起來。越來越強調彼此互動、共享的潮流中，學校用一個個建築改造計劃回應 。
關於美感埕、共享埕。從「埕」字可窺見構思空間的脈絡。在三步一小廟，五步一大廟的台灣，城市建築規劃相關的思維中，這些廟埕會在設計中扮演重要的基地涵構，除了是居民的信仰中心外,也是公民議論分享公共議題的場所，新生的圖書館共享空間該如何回應基地所賦予的場所精神？成為我們最關切的課題！
而人潮絡繹不絕的「埕」，則扮演著人們交流、公開談論議題的場域， 察覺這份公共性、分享性，將其精神轉化為設計構思有關公共性場域的命題，結合屬於這些年關心如何台灣翻轉公共工程美學的使命感，脫胎換骨的「埕」概念完美的融合進浩然圖書館等著被實踐。

明日圖書館，知識共享共創 & 校園美感軸線
「未來的交大的畢業生，也許不會再告訴你他是主修哪個科系或專業？而是他的所學對台灣與世界有什麼樣的貢獻與使命。」因應下的世代學習方法隨科技工具有所革新，學生取得知識的媒介並不限於課室，而老師的角色更跳脫承襲千年的「傳道授業解惑也」，引導學生獨立思考，並自動自發從廣度無邊界的爆炸資訊中往下深掘，或以小群體的力量建構創意。「共享、共創與思辯」毫無疑問的是新時代的主演。

「共享埕」規劃出幾條縱軸線，區分展演和研習閱讀與分組討論空間。以大挑空的展演發表區作為整個「埕」的心臟，向兩側開展出能依照不同的使用行為來彈性調整的多功能開放式研究小間。傳統印象中的圖書館有種強大的行為制約性，當人進入後會輕聲細語，但我們考察荷蘭、德國、英國等歐美國家的新世代圖書館，理解現今正在重新定義的下個世代圖書館空間可以有更多的可能性與想像；可以是允許白噪音一個共創討論創新的學習中心、可以是師生們交誼日常聯繫的場所、可以是開放樂聲的新感官空間來放置鋼琴或器樂供人演奏分享、甚至可以是師生們放鬆看看捐贈的經典漫畫書放開學習的拘束的新生活場域。正運用這樣的「角度」去思考與定義新的使用行為，營造容許交流對談共創共享的氛圍，期許做為知識殿堂的圖書館成為交大校園建構終身學習與構築創意的場域。「關注的是整座圖書館與校園的關係，藉由強迫設計者思考尺度範圍的延伸，跳脫僅浩然圖書館單層空間設計規劃的狹隘範疇。」。

雖然主場景還是靜態的圖書館，未來在六樓將以飽含動能的姿態與交大人見面，每個教職員生在場域裡頭穿梭或倚坐，動與靜優雅的過場，匯聚於此。除此之外，浩然圖書館二樓大廳入口意象優先考量到外頭楊英風老師雕塑群的藝術軸線，「楊英風老師的〈鳳凰來儀〉原來是70年代一個代表中華民國在日本萬國博覽會展覽的主視覺，而中華民國主展館建築正式是普立茲建築獎旅美華裔建築師貝聿銘所設計的。」，對交大人來說再熟悉不過的經典雕塑藝術正在眼前，未來美感提升的新空間，後面也有楊英風老師的作品〈鳳凰來儀〉，就像是向已故建築大師貝聿銘致敬一樣。
本案空間的「自明性與校園涵構的重構」是最重要的課題，讓所有漫遊於校內的師生以及教職員，自然而然讓人感受到交大這條偉大的藝術軸線，「如同這個入口同時也會變成進入校園美術館的入口。」用宏觀視野構思新與舊、建築和校園地景的呼應，促使師生們更認識交大，認識交大校園，認識交大精神的自信和使命。

UPGA全聯建築技術機構 / 瓦建設計

譚新強：武漢應馬上進行 大規模COVID-19隨機測試

昨天湖北突然公布COVID-19新增確診個案14,840宗，死亡人數242。全球總人數已逾6萬，死亡人數超過1300。之前數天，新增個案已跌至約2000宗水平，死亡人數則約100。為何個案突然急速上升？官方解釋是確診定義略有修改，所以就大幅上升。死亡人數的上升較易理解，因為在湖北被列為病重和病危個案仍高達7000多宗，所以仍將有不少病人陸續不幸離世。

COVID-19是一種全新病毒，不確定性仍很大，包括傳染率（R0），感染和死亡率等等。當然令人更擔心的是暫時仍未有疫苗，和有效藥物。慶幸基因排列工作很快就完成了，中外藥廠已在努力研發疫苗和藥物，包括Gilead的新藥Remdesivir，已在臨牀測試階段。但估計完成測試仍需數個月，疫苗需時更長。

傳染率與死亡率 多呈反比例

隨着時間的過去，和病例的累積，可以總結一下我們已知道關於這病毒的一些事，和仍未有答案的疑問。首先這個病對長者影響最大，如到了肺炎階段，確有頗大生命危險。但對年輕人，包括小孩，反而得病率和嚴重性都較低。傳播主要途徑包括近距離接觸、飛沫、糞便，手碰到口鼻和眼等。比較可怕的是潛伏期可長達24天，可能因為病毒太新，被感染後初時身體沒有任何抗體和抵抗能力。

病毒固然有一定傳染力，但R0是不穩定的，可隨着公共預防和隔離政策，和個人衛生措施而改變。COVID-19的R0仍存在很大的不確定性，世衛（WHO）的估計是1.4至2.5，但某些專家估計可能高達5或以上。R0高於1代表疫情仍在擴散，平均每位病人把病毒傳播到超過1個人以上。若R0是1.4，傳染度跟一般季節性流感相若，但如果R0是2.5，就跟SARS和MERS的區域（2至5）差不多。但如COVID-19的R0真的是5以上，傳染度就到了天花的級數（5-7）。

最重要的不確定性是這個病的「真正」死亡率。首先我們要了解，跟R0一樣，死亡率也是不穩定的。死亡率跟醫護水平，藥物的有效性，和病毒本身的變種過程等因素，都有關係。我跟一些胸肺科醫生和傳染病專家談過，不一定，但一般來說，R0跟細菌的virulence（毒性）呈反比關係，即較輕的病菌，例如麻疹，死亡率只約0.2%，但R0就高達12至18。較嚴重的病菌，例如伊波拉，死亡率高達90%，但R0則為較低的2左右。這反比原因可能是如病菌太厲害，被感染的主體太快病危和去世，就根本不夠時間把病菌傳播出去給很多人。

湖北內外 死亡率差距大

有關COVID-19的最重要疑團是為何湖北以外跟湖北之內的死亡率，相差那麼大？在大陸湖北省以外地區的個案已超過11,000宗，已具代表性，死亡率現約為0.38%，大陸以外，包括港、澳、台地區，和全球其他20多個國家，個案數目近570宗，兩人死亡，死亡率約0.35%。但在湖北的死亡率則奇怪地高達2.7%，其實已有輕微下跌趨勢，但跟湖北以外和大陸以外的數據，仍高出7倍以上，是一個非常大的差距。即使從病重加病危率來看，湖北跟其他地區的差距亦極大，在湖北的病重病危率高近15%，湖北以外大陸地區為不低的8.5%，但在大陸以外，病重病危率則只有4%。

通常在一個新病毒出現時，存在各種不確定性，包括死亡率是非常正常的，假以時日，大家終會自然知道真正的情况。以SARS為例，按澳洲病理學家李超浩的解釋，初時的死亡率高達45%至50%，但後來逐漸發現一些病情較輕個案，治療水平也逐漸提升，到最後，SARS的死亡率跌至9.5%，當然仍非常高，但已比最初的估計跌了八成。他估計同樣情况將出現在今次COVID-19疫情，陸續將發現大量輕微病例，死亡率亦將逐漸下降。

愈來愈多大陸以外的傳染病專家都有同樣觀察。上周我已提過港大的梁卓偉教授，以他的電腦模型推算，早在1月25日，在武漢的感染個案可能已高近76,000宗。從撤離武漢後的外僑測試，感染率約1.4%，而他相信留在武漢的人的感染率，更可能高達3%至5%，以人口約1000萬來計算，即宗數可能高達30萬至50萬。

近日英國MRC Centre for Global Infectious Disease Analysis主管Neil Ferguson教授估計，COVID-19在中國的真正感染宗數，可能比報道高10倍，即使在中國以外，他認為實際個案亦比報道高出4倍！

表面聽來，似乎是非常壞的消息，但其實未必一定是，因為死亡人數和病重病危數目，都肯定遠比整體個案數目準確，尤其在大陸以外，所以如這些推測屬實，亦即是說COVID-19的死亡率應遠低於現時湖北顯示的2.7%。甚至海外的約0.35%死亡率，都可能被高估，真正死亡率可能較接近0.1%。

死亡率不可能完全準確，但如何處理一場死亡率高近3%的疫情，跟如何處理一個死亡率只有0.35%或更低的疫症，應該是完全兩回事！所以極需要盡快以科學方法來查證此疫症的真正感染和死亡率。

湖北剛撤換了省委書記，抗疫政策似乎也有所改進，昨天就突然宣布新增個案大增。之前亦有報道指，當局在武漢進行疫情排查，已完成99%以上工作，亦因此而發現3000多個新增個案。

落區抽樣統計 計算較準確感染率

做法似乎是打電話到武漢的每家每戶，查詢家中有沒有人發燒或其他症狀。如果有就派人到那處做病毒測試，但因測試並非太準確，所以經常需要做多次才能確診。此做法對找出病患者有點幫助，但對查證真正感染率則幫助不大，因為這做法有sample bias（樣本偏差）。

我建議武漢政府應馬上去社區進行真正的隨機抽樣統計，計算出較準確的感染率。假設被感染者的分佈頗平均，亦希望即使病癒者仍會顯示陽性反應，以武漢約1000萬人口為例，如只需達到95% confidence level（置信水平），±1% margin of error（誤差範圍），隨機抽樣約9600人來做統計已足夠，但每位可能需要做數次測試。但如預期感染率只約3%至5%（希望如此），±1%誤差範圍或許太濶，如要收窄至±0.5%，就需要擴大至約38,000個樣本。如需要更準確的99%置信水平，±0.5%誤差範圍，則需要約66,000人數樣本。

我知道湖北的醫護人手和測試儀器都非常緊張，首要任務仍是救急扶危，不容易騰出資源來進行此頗大規模隨機測試。但我認為政府應往前想多幾步，首先查證感染率的真相，然後計算出較準確的死亡率，才可計劃未來應付疫情的正確策略，對全國人民健康和中國經濟都有極大影響。不容易，但如明白此舉的重要性，只要立志去做，也不算太困難。

如果統計結果顯示武漢的感染率真的只約0.3%，即是死亡率可能高達4%以上，那麼這病毒的殺傷力真的很大（雖仍遠低於SARS）。那麼封城、封關、隔離，和其他緊急措施都確有繼續維持下去的必要，直至新增個案跌至非常接近零，和研發出有效疫苗和藥物為止。即使這做法等如犧牲經濟，也幾乎沒有選擇。

但如統計結果證明真正感染率高很多，較接近不少外國專家猜測的3%至5%，雖然公眾最初聽到時，可能會有點恐慌，但如當局能解釋清楚，其實這亦等如病重病危和死亡率，都遠比現在計算出來的低，可能死亡率只約0.1%至0.3%，病重病危率約2%至4%左右。如果是這樣，公共衛生和健康政策上，當然仍需非常小心，亦需繼續努力研發藥物，但如此低的死亡率，實該可以放心逐步解除部分封城、封關等緊急措施，人民生活和經濟活動可以回復正常。這亦正是早前新加坡總理在對國民演說中的要旨。

如最終情况是此病毒的R0維持在頗高水平，無法把新增案例降至零，但死亡率確頗低，那麼全球人類無奈只可接受這是類似傷風的一種新型風土性（endemic）傳染病。但如預期此病將每年帶來數千以至上萬宗的嚴重病毒性肺炎，那麼全國各大城市，就必須未雨綢繆，預先建造多座如火神山般的特別設施隔離醫院。

即使流感和傷風等疫情都可以很嚴重，每年全球死亡人數可高達數十萬，但正因死亡率低，大家亦熟悉病情和有些醫藥疫苗，所以全球各國，極少有任何限制旅遊、人口移動、停止經濟活動等應變措施，最多只會鼓勵人民去打免疫針。

以數據說服人民國際社會

較差的做法是繼續讓這個武漢和湖北感染和死亡率的疑團延續下去，不企圖找出答案。但當新增個案再次見頂，逐漸回落至譬如每天數宗至數十宗水平，就基於經濟和其他原因，即開始解封武漢，湖北和其他地區。到時如表面計算出來的湖北死亡率仍高企在2%以上，我擔心將製造更大公眾恐慌。當局可能會以湖北醫療設施不足為死亡率偏高的理由，但很多人未必接受。

在這情况下，美國、澳洲和其他國家，更幾乎無可能會解除針對中國人的旅遊禁令或回復航班次數。在香港，民粹高漲，任何事情都被嚴重政治化，如嘗試在這情况下重開所有關口，面對的阻力有多大，可想而知。

所以唯一的可行辦法就是以科學方法查找出湖北感染和死亡率的真實答案，以完全透明，高置信水平的統計數據為基礎，用來訂出最合理政策，藉此說服人民和國際社會。

中環資產投資行政總裁