關於 法仔鼓禁忌 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

《因應Delta疫情反撲 法間接強制全民疫苗接種》

●訂閱【TVBS 文茜的世界周報】YouTube頻道：https://pse.is/3b7x9h
並開啟🔔

由於Delta變異株肆虐，導致法國疫情再起，病例數激增。

法國總統馬克洪於7月12日宣布多項防疫措施，

1）包括強制醫護等衛生工作者要接種BNT疫苗。

2）為大眾制定新的「健康通行證」，未來想要進出酒吧、餐廳和電影院，都要出示證明，包括接種疫苗證明，或PCR24小時檢測陰性證明。

馬克洪在12日晚間的電視演說中宣布，自8月起，任何想在餐廳用餐、搭長途火車或前往購物中心的民眾，都必須出示「健康通行證」- 疫苗接種證明或病毒採檢陰性證明 - 民眾參加節慶活動、上戲院、看電影，也都要出示這種「健康通行證」。

這是法國政府因應Delta變異株染疫人數激增的策略。預約接種疫苗的人數隨即在當日晚間創下新高紀錄。

馬克洪表示：「民眾會理解到，（政府）不是立刻強制接種疫苗，但我們會盡量擴大健康通行證的適用範圍，盡可能鼓勵更多人去接種。」

3）此外，目前免費的核酸檢測將自9月起改為自費，「以鼓勵（民眾）接種疫苗，而不是做一堆採檢」。

4）自9月起強制醫護人員、安養院員工、和其他會接觸高風險人群的醫護工作者接種疫苗，與希臘、義大利採取類似措施。法國衛生部長維宏隨後補充說明，9月15日起，上述工作人員若未接種BNT疫苗，將不得上班，也領不到薪資。

5）法國約有6700萬人口，其中3550萬人已至少接種一劑疫苗，但近幾週的施打速度減緩。

6）法國認為Delta病毒感染力增強，從1傳三人，變成1傳5人。群體免疫必須全民接種疫苗至八成才能達到。

但這些間接性強制接種的政策引發部分民眾不滿，引發了各大城市民眾在國慶日走上街頭，示威抗議。統計各地抗議總人數大約1萬9千人。抗議人士不滿相關政策踐踏自由，並且歧視不想接種疫苗的人。

{內文}
在7月14日法國國慶的前兩天，馬克洪罕見地，提前兩天發表電視演說，他沒有選擇愛麗榭宮而是艾菲爾鐵塔，而且重點不是法國國慶，而是變種Delta。

法國總統 馬克洪：法國目前所有可用的疫苗都能牢固地，保護我們免於Delta變種的侵害。它們將其感染能力除以12，並防止了95%的重症出現。這個方程式很簡單：我們接種的疫苗越多，留給病毒傳播的空間就越少，我們就越能避免住院。

這一次他沒有長篇大論，而是長話短說，也沒有提到法國價值：自由平等博愛，而是法國人最在乎的夏天渡假和旅遊。

法國總統 馬克洪：從本週開始將進一步加強，對來自高危國家的國民的邊境管制，未接種疫苗的入境旅客將被強制隔離。7月21日起「健康通行證」，將擴展至所有休閒文化場所。具體而言，對於我們所有12歲以上的同胞來說，要進入表演聽遊樂園音樂會或藝術節，必須已接種疫苗，或最近的檢測為陰性。

馬克洪也沒有忘記法國人的日常生活，和法國人的最愛：咖啡、餐廳和電影，甚至包括去醫療機構探望親人，健康通行證都將是強制性的。健康通行證將從7月21日起擴及到，所有可容納50人以上的文化休閒場所，違規的客人，將被處以135歐元的罰款，違規的餐廳，則將被重罰4萬5000歐元。

法國總統 馬克洪：因此從8月初開始，健康通行證將適用於，咖啡館、餐館、購物中心，還有醫院、養老院等社會機構，以及長途旅行的飛機火車，和長途汽車，同樣只有接種疫苗和檢測呈陰性的人，才能進入這些場所，無論他們是客戶、用戶還是員工。

至於那些將要接待民眾的休閒場所，他們的員工必須在8月30日之前，完成兩劑的疫苗接種。

法國衛生部長 維宏：實際上來說就是這些場所的員工，最晚要在8月1日接種第一劑，這樣才能在8月30日完成兩劑注射。否則從8月30日起他們每兩天，就要提供一個核酸檢測的報告，如果他們想要繼續工作的話。

日期、時間、地點、罰款，馬克洪以再也清楚不過的指令，來迎戰解封之後的Delta變種病毒，因為這是一場Delta和疫苗之間的賽跑。
法國一週前的單日新增確診為2549例，七天後，單日新增確診翻倍達到4256例，法國巴斯德研究所評估，按照這個速度，如果不立刻採取行動，8月1日將會達到單日確診3萬5000人。這是將在明年春天競選連任的馬克洪，最後一個，只能成功不能失敗的夏天。

France Televisions 政治記者 Julien Neny：如果我們只保留整個演說的一句話，那就是「限制未接種疫苗的人而不是所有人」，在幾個月前他是絕對不可能這麼說的。這是對頑固的人們說，你拒絕接種疫苗沒問題，那你就沒有電影院、沒有旅行，沒有餐館，也沒有購物中心。

這一招立即見效，在馬克洪發表演說之後，立刻出現了每分鐘，超過兩萬人次的人潮，衝爆了預約疫苗的網站。

新聞片段：阿雅克肖(科西嘉島)、波爾多、馬賽，都是同樣的劇情。疫苗接種中心擠滿人潮。在土魯斯今天一早10:15

民眾：沒有預約就絕對不可能打到

新聞片段：原來留給沒有線上預約者的60劑，已經一劑也不剩了。

馬克洪宣佈之後不到48小時內，就有超過1700萬人線上登記預約，是一星期之前的整整五倍。

法國疫苗預約網站負責人 Stanislas Niox-Chateau：2/3以上都是25歲以下的年輕人。上個星期就是如此，不過這也算正常，因為和高齡和健康脆弱的族群相比，他們的疫苗接種順序晚了很多。

馬克洪另一項值得注意的宣佈是，強制性的要求醫護人員接種疫苗，成為在義大利之後，第二個對拒絕接種疫苗的醫護人員，處以懲治措施的歐洲國家。

法國總統 馬克洪：我們必須對所有法國人施打疫苗，因為這是恢復正常生活的唯一途徑。第一時間是對在醫院、診所、養老院、殘障機構中的，醫護人員和非醫護人員，以及必須和老年人或體弱者，包括居家接觸的，所有專業人員或志願者，將立即要求他們強制接種疫苗。

法國衛生部長維宏表示從9月15日起，仍然拒絕施打疫苗的醫護人員，將遭受停薪、停職等制裁措施。法國國慶這一天許多城市都出現了，走上街頭抗議強制接種的醫護人員。

新聞片段：在馬賽有上千人走上街頭示威，大多是醫護人員，但也有普通民眾，抗議強制接種侵犯他們的自由。

示威民眾：我不是反對疫苗，我是反對強制接種，我覺得這是可恥的。
示威民眾：我們什麼自由都沒有了，法國人之間會出現分裂和歧視。
示威民眾：自由 自由

新聞片段：在安錫(阿爾卑斯山區)的醫護人員，也呼喊著自由，他們甚至做好了失去工作的準備。

醫護人員：我們準備好要辭職了。
醫護人員：是的。不能以此強迫我們，這裡不是一個獨裁的國家。

除了對於拒絕施打疫苗的醫護人員，祭出了停職停薪的制裁措施之外，對於不肯接受注射的一般民眾，除了醫師處方之外，核酸檢測將要從秋天開始進行收費。
根據最新出爐的民意調查，法國人對於馬克洪所宣布的疫苗措施，反應普遍良好，有58%的法國人表示支持。

法國總統 馬克洪：然後還有所有其他法國男女同胞，數百萬尚未接受任何疫苗注射的人。根據病毒傳播的情況，我們無疑要提出對所有法國人，強制接種疫苗的問題。

對於一向把「自由」，放在「平等博愛」之前的法國人而言，這是一個指標性的強硬防疫措施。

法國哲學教授 Cynthia Fleury：這是對個人自由的侵犯。但是在於我們如何看待這些限制，是否這些限制可以讓所有人，無論如何，儘量讓最多數的人獲得自由。

法國國家科學研究中心政治研究所所長Jean Viard：真正侵犯個人自由的是病毒，是病毒讓我們害怕感染新冠病毒，而不敢自由地四處行動。孩子們心靈受到了重創，因為兩年以來，我們不斷對他們談論死亡。那些七八歲的孩子已經戴了兩年口罩，您可想像這在他們腦海裏造成的後果。

放暑假後，全家一起出遊的另一個難題，是要如何處理從六月中，才開始接受疫苗注射，未滿18歲的青少年們。法國衛生部長提出補充的解決方案，以免破壞12歲到17歲青少年的假期，他們的健康通行證，將從8月30日才啟用。

法國衛生部長 維宏：根據科學委員會主席Delfraissy先生，以及我們負責疫苗戰略的Alain Fischer先生，我們可以提前在，注射第二劑疫苗僅僅一週後，就承認疫苗具有保護作用，而不是兩週。但是請注意這有一點複雜，不過我們可以簡單地這麼說，歐洲部分還沒有完成這方面的協調，我們還在努力，因此如果目前要在歐洲旅行，必須要在完成兩劑注射的兩週之後。（女主播:那在法國呢？）這將關乎很多留在法國的人，有很多人還在等健康通行證生效，如果他們第二劑已經接種了一星期，那他們的健康通行證就OK了。

第二劑施打之後，到底是一個星期，還是兩個星期的抗體保護，才能被視為有效，是一個看似簡單，但牽涉歐洲境內，旅遊限制的複雜議題，同時在對於疫苗接種強制性的處理上，各國目前的意見也相當分歧。

德國總理 梅克爾：目前我們說不希望強制接種疫苗，但我們正在全面推動接種疫苗。在這方面，間接地強制接種疫苗的措施，當然必須仔細考慮。但正如聯邦衛生部長所說，接下來的幾週將專注於推廣接種，然後我們將繼續對此進行討論。

對於疫苗嚴重短缺的台灣而言，很難想像，在極度重視個人自由的法國，竟然必須要用間接的強制性施打，以求達到80%的疫苗覆蓋率，說明了經歷過前三波疫情的慘痛教訓，即使如法國擁有充足的疫苗，面對更為可怕的Delta變種，沒有人敢大意，包括犧牲自由也不再是禁忌。

https://youtu.be/3sLFQmK7uec

「街上的即興（一）」

一齣戲如果在這個週末要上演了，經常在星期一開始裝台，星期二演員上台適應，星期三把舞台、燈光、音樂等等技術點整合順走，星期四彩排，星期五觀眾進場進行首演。這就是劇場界俗稱的劇場週。演員們會從星期二開始，一直到星期天演完，都在俗稱「黑盒子」的劇院裡工作，暗無天日，經常一轉眼已經晚上卻渾然不知，以為外面的世界也是一片絢爛，如同台上的聚光燈餵養我們的慾望，想像就這麼可重複地，永恆放射劇組這群心靈的集體精神。有時候我們會在休息時間走出室內，因為在黑盒子的時光，不是現實的時空。一推開門，戶外的陽光和非空調的自然風湧入鼻息之際，我們演員就在這個時間，想想我們剛剛進行的戲碼情節，多麼濃粹，多麽震撼，多麼精緻，或是多麼奇怪，哪裡還不夠好，什麼是誇大，美學了嗎，徒勞無功的恐懼，自我感覺良好的蓄勢待發…..此時吹有自然風被市井氣味包裹的我們，仍把戲服認成是自己的真正膚色。戶外相對於劇院遮風避雨的室內，只是次要的背景，短暫的放鬆，重點還是台上，斤斤計較的時空技法。街頭即興表演就成了很特殊的經驗。

二十幾年來，我所學所做的是西方舞台劇為主，但大一時期竟然也參加過新竹玉米田劇團的《與東門神的對話》，在新竹市的做法是大小偶人溜冰鑼鼓遊街後，在東門城直接封街表演，而去湖口老街、南寮漁港、北埔義民廟、內灣國小操場這類場地時，是像工人一樣坐在卡車後面，迎著強大竹風，架起佈景，遊街么喝，聚眾開始演給鄉親看，關於新竹地區文化歷史與科技如何在新竹消長著。那是我這一生中，第一個環境劇場的演出；後來，大三參加汪其楣老師做的學製《海山傳說・環》，我們附帶去了些台北的高中和松江詩園等公共戶外場，甚至延伸到美國奧樂岡大學演出（當晚中場休息我與這群亞熱帶台灣學生還一起看到人生中第一場雪），身穿各族原住民服裝，講述神話和禁忌、傳說，跳起不同的舞蹈，節奏裡我也深信我就是原住民；在陳水扁做台北市長的任期內，捷運開通，當時我所就讀的北藝大和捷運公司合作，在中山站到北投站之間甚至台北車站內，進行街頭演出，有雜耍、踢踏舞、希臘悲劇服飾秀、布偶短劇，我則是小丑裝扮的默劇，體會了演員製造孤獨的風景與取悅人群的本質；921震災去日月潭附近的國小，一間間教室進行五分鐘的丑偶表演，我們認為至少給小朋友們一些安慰；踢踏舞可以接演選舉造勢場和商演，戶外演出給了戲劇學子一些零用錢和震撼教育；堯樂茶酒館、畢業後在松山機場、台南舊糖廠、早期華山烏梅酒廠，都做過戲劇、行為藝術或工作坊，了解了看與被看的學問，事件在景觀裡重建……，還記得一次颱風天在台中某個西餐廳裡，只有一兩位客人在吃飯，我們呈現一個身體聲音實驗劇，當時年紀小覺得荒謬至極還跟導演吵架……直到幾個月前《在棉花田的孤寂》於台北戲劇院與桃園展演中心戶外廣場，讓我重新反省與擁抱，其實所有的戶外街頭演出，訓練了表演者應該隨時決定，何時融入環境與觀眾互動，何時如同戴上耳機般隔絕人世：在這些不同傳統的黑盒子劇場中，因為來來去去的觀眾無從預期，多變的天候和空間歷史的重疊性，使得表演成為一種既放鬆又更需要表演內在精神力的實驗所。街上和劇場密閉黑盒子，對演員，似乎應該只是關門開門之間的事。

苗栗市三十多年來一直維持在元宵節舞龍火旁龍的傳統，我親眼目睹2019二月十六日，一個小鄉鎮的十字路口，為了迎接中正路的一場嘉年華，開了小卡車車上放了十幾張塑膠板凳、婦人從巷口鑽出搬了諾大的Ａ梯，一家四口用摩托車卡位，輪流去買麥當勞然後在路邊一根根薯條吃完，拖鞋家族攏進婚紗店二樓，沾沾自喜享用大櫥窗最佳視角而眾人仰頭稱羨，火消車上火警人員也駕好他的手機準備拍攝，一群孩子爬到環保車腳踩特瓶為了看熱鬧，人群縫後看不見表演的鄉下人忍不住一起呼喊『表演！表演！』，然後表演者對不起自己的藝術良心（或虛榮心）只好再表演一輪。除了抗議、攤販、酬神、謝民或聚眾而生的兒童劇、歌仔戲、布袋戲，媽祖遶境和苗栗火旁龍、宜蘭利澤偶戲節的遊街……，這些傳統宗教風俗外，還有哪個時刻、誰的需要，人們得以創作更多「當代生活」的嘉年華？而演員，又如何擁抱回饋庶民文化的放鬆下的活力？ （原載於《文訊》402期）