心因性休克的診斷與治療 (2021)
⭕️ 心因性休克 (CS, Cardiogenic Shock) 的診斷要件：
臨床表徵：血流灌注不足在臨床上出現的表徵，例如四肢冷汗、少尿、意識混亂、頭暈、脈壓變窄。
生化數據：血流灌注不足反映在組織缺氧和細胞代謝改變，例如Creatinine 升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高。
CS 是一種臨床診斷，因此血液動力學參數，例如降低的心臟指數 (CI) 和升高的肺微血管楔壓 (PCWP)，並不是必要強制性的診斷要件。
以前CS的定義包括，低血壓定義為收縮壓（SBP）<90毫米汞柱30分鐘以上，或者使用Catecholamine維持SBP需要> 90 mmHg。但2020 ESC就不再將血壓列入診斷條件之ㄧ。休克發生時，組織灌注和氧合會顯著降低，但經由代償機制可以通過血管收縮來保持血壓。因此，血流灌注不足並不表示存在着低血壓。
如果出現低血壓，卻沒有血流灌注不足的現象，可能預示著較好的預後。
在 SHOCK Registry研究中，即使在血壓正常的患者中，血流灌注不足的臨床表徵與院內死亡有顯著風險關連。這說明了，不論低血壓如何，早期辨識血流灌注不足表徵可辨識高危險患者。
歐洲重症醫學學會將休克定義為：組織灌注不足，且無法提供足夠的氧氣以維持細胞的基礎代謝，導致危及生命的全身性急性循環衰竭。(其中低血壓的存在不是定義CS的先決條件。)
基於這些考慮，ESC將CS定義為：
由原發性心血管疾病引起的症候群，其中CO不足，導致組織血流灌注不足而危及生命，並與組織氧代謝受損和產生高乳酸血症。根據其嚴重程度，可能導致多器官功能異常和死亡。
⭕️ 心因性休克的分期
根據臨床嚴重程度和對治療的反應，CS型態可分為前CS前期、CS 和難治型CS。
CS前期
早期辨識CS可以快速啟動適當的措施與治療。即使在正常的SBP情況下，周邊血流灌注不足，出現的臨床症狀被稱為CS前期，並且出現在明顯的CS之前。休克前期可能發生在嚴重的急性心衰竭，可能與組織灌注不足的臨床症狀有關，但不會影響細胞基礎代謝和正常的乳酸。這種狀態應與血壓正常的CS區分開來，後者代表CS的實體，具有血流灌注不足和細胞改變（包括細胞缺氧和乳酸升高）的所有特徵，但沒有低血壓。血壓正常的CS患者全身血管阻力較大，但左心室(LV)射出分率、CO和PCWP與典型的CS患者相似，因此突顯血流灌注不足的風險。
難治型CS
被定義為：儘管給予足夠劑量的兩種血管升壓收縮劑，治療潛在病因，但仍存在組織灌注不足的CS。
⭕️ SCAI分類
SCAI分類描述了CS的五個進展階段，從A（有CS風險）到 E極度），這種分類可以在臨床環境中迅速方便應用。SCAI分類利用低灌注的臨床評估、乳酸值和侵入性血流動力學評估。最近，SCAI分類已在一大群未經選擇的重症心臟加護病房 (CCU)患者中得到驗證，無論CS病因如何，都提供了穩健的死亡風險分類。
A: At risk, 風險期。有CS風險；SBP=N, CI>2.5; 乳酸: 正常，沒有血流灌注不足。
B: Beginning, 開始期。相對低血壓，或心跳加速而沒有血流灌注不足，CI <2.2, PA sat ≧65%,乳酸< 2.2 mmol/L。
C: Classic, 典型期。血流灌注不足，除了輸液急救，還需要血管增壓劑，MCS或ECMO來恢復血流灌注。
D: Deteriorating 惡化期。緊急加護治療後，無法穩定。超過30分鐘後，病人的低血壓，血流灌注不足仍無改善。需要更多的輸液，或額外的MCS。乳酸 > 5 mmol/L。
E: Extremis, 極度期。難治之心跳停止，進行中的CPR，需要緊急使用介入治療，包括ECMO。
⭕️ 流行病學和預後
CS的患病率因CS的定義、臨床狀況和數據收集時代而異。CS佔急性心衰竭的2-5％，ICU的14-16％。院內死亡率在30%和 60%之間變化，近一半的院內死亡發生在就診的前24小時內。1年死亡率約為50％-60％；70-80 %CS發病後出現在第30〜60天死亡。
心因性休克的病生理、藥物治療、MCS……
⭕️ 完整全文閱讀：
⭕️ 心因性休克的診斷與治療
https://reurl.cc/6D2b6M
資料下載：
表 1. 非急性冠心症病因之心因性休克特徵與治療
https://reurl.cc/35Dbq9
表 2. 短期機械循環輔助的特徵
https://reurl.cc/gz7rW4
表3 強心及血管升壓劑之特性
https://reurl.cc/r1x0g1
Ref:
■Cardiogenic shock. ESC. European Journal of Heart Failure (2020) 22, P. 1315-1341
■SCAI分類：Catheter Cardiovasc Interv 2019;94:29–37
流行病學定義 在 [考古] 流行病學- 看板PH-study - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
1. 何謂生態研究(ecological study)？舉例說明之。其優點、缺點為何？
何謂生態謬誤(ecological fallacy)？
生態研究是以現有可取得的統計資料，尋找可能因子與疾病之間的相關以產生假說
生態研究的優點是：便宜、快速、資料易取得
缺點是：產生假說，但無法檢定
無法控制干擾因子
平均暴露量，而非個別暴露量
生態謬誤是以團體屬性研究的相關推論到個人屬性相關時所產生的錯誤
2. 何謂當代年齡曲線？何謂世代年齡曲線？二者之差異為何？
哪一個在探討病因時較有利？
當代年齡曲線是在一個年代裡所有年齡層疾病(死亡)率之曲線
世代年齡曲線是追蹤某一特定年代出生者在不同年齡時之疾病(死亡)率所畫出之曲線
一個是同一群人長期追蹤，一個是同時比較很多群人的狀況
世代較有利
3. 流行病學的定義為何？描述流行病學與分析流行病學的目的各為何？
各舉一個例子說明之。
分析流行病學與實驗流行病學的最大相異處為何？
何者在驗證假說時證據力較強？為什麼？
1) 流行病學定義為研究族群之健康狀態和健康事件的分佈狀況及其決定因素，
並應用研究成果以控制健康問題的學問
描述流病在尋求疾病流行的狀況(who,where,when,what)
假說的擬定與篩選
提供衛生保健計畫，執行及考核的基礎
分析流病在找尋疾病流行的原因(why,how)
假說的辨明與修訂
辨明危險因子與疾病相關性
TB在台灣的流行描述流病會去找是哪一種族群TB的發生率會比較高？那裡的發生率比
較高？哪個年代或是年齡層比較容易得到？而分析流病則會問說為什麼是這些人還有
這些地方流行TB
2) 分析流病重點在於觀察而實驗流病會去控制操縱可能因子
3) 實驗流病，因為可以排除其他可能干擾因子，有較強的一對一相關性，較能推測因果性
4. 移民研究有助於釐清人與地因素分別對疾病的影響，針對下表分佈情形，
如何解釋？立論根據為何？
大腸癌標準死亡率(SMR)
華人 華僑 美國白人
第一代 第二代
100 150 250 300
此處華人移民可和當地白人的罹病率相互比較，而移民的後代罹病率的變化，可以評
估是否罹病的致病因子是來自於環境，以上為例，華人大腸癌標準死亡率低於美國白
人，可能是人種遺傳因素，抑或是環境暴露因素所造成的差異，故我們可以比較移民
團體的罹病率的變化，發現華僑大腸癌的死亡率有逐漸上升的趨勢，第二代高於第一
代，並且逐漸趨向美國白人的死亡率，故我們可以推測，大腸癌死亡率的差異可能是
由於環境暴露所造成的。
5. 辯證題：
1）台灣近二十年來年齡標準化死亡率有上升的趨勢是因人口老化、診斷方法
更精確、暴露在有害健康之危險性增加之結果。
人口老化這項因子應去除，因已年齡標準化
2）高血壓病人中血型有50％為O型，20％為A型，20％為B型，10％為AB型，
故可以說血型為O型者個性急躁、較容易罹患高血壓。
O型血型可能本就在母體內有較高比例，所以如此推論可能有問題
3）通常要以死亡率的高低來探討某危險因子和某疾病發生關係必須在盛行率
相當高的前提下才成立。
一般而言，危險因子影響的是疾病的發生率，而疾病的發生率會在盛行率很小的
時候兩者有正比關係。
4）橫斷法(cross-sectional study)最大的好處適時序性很分明。
橫斷法僅能表現出該疾病在該時間點的疾病盛行率，但無法表現出其前因後果。
6. 給了一個疾病罹患情形的圖，要由此計算各個指標。
ex：盛行率、發生率、發生密度、累積發生率等等...
7. 計算題：粗盛行率、年齡別盛行率
直接標準化與間接標準化，及其算出的數值如何解釋。
8. 某研究者欲探討母親在懷孕期間是否照射X光與新生胎兒是否畸形之相關，
此研究追蹤2000人在懷孕期間有照射X光之孕婦，其中240名生出先天畸形胎兒；
而另追蹤2000人在懷孕期間沒有照射X光之孕婦，其中40名生出先天畸形胎兒。
試問：
（1）此研究室屬於何種之流行病學研究設計？
世代研究
（2）以流行病學家在探討病因的角度上，要以相對危險性（RR）最能反映出假說
（暴露'疾病）之相關強度。此研究之假說為何？
請計算RR之點估計及其95%之信賴區間。（請出示2x2表及詳細計算過程）
有畸形 無畸形 和
===================================================
有暴露X光 240 1760 2000
無暴露X光 40 1960 2000
====================================================
和 280 3720 4000
H0：CI0 / CI1 = 1
H1：CI0 / CI1 =\= 1
RR(CI) = (240/2000)/(40/2000) = 6(點估計)
95%信賴區間 = 6 exp(±1.96√(1/240 + 1/40 - 1/2000 - 1/2000))
= (4.318,8.337)
（3）由所得95%信賴區間之估計是否可推論在暴露與疾病之統計顯著性相關？
如何判定？依您在(2)所得結果能做何推論？
此處統計量有顯著性，故拒絕H0。判定標準為信賴區間不包含1。
結論為X光的暴露的確對胎兒的畸型有相關性。
（4）若以衛生行政官員的角度，則較注重相差危險性的大小，
試分別針對以下四種指標計算其點估計。並個別說明其意義。
（請出示其詳細計算過程）
相差危險性（AR又稱D）
相差危險性百分比（AR%又稱D%）
族群相差危險性（PAR%又稱PD）
族群相差危險性百分比（PAR%又稱PD%）
1) D = 240/2000 - 40/2000 = 0.1
表示若能夠避免該暴露，則在暴露組中有10%的嬰兒免於畸型
2) D% = (240/2000 - 40/2000)/(240/2000)*100% = 83.3%
表示如果能夠避免該暴露，則暴露組中可以減少83.3%畸型的機會
(若因果關係確定，則可以認定有83.3%的畸型是因於該暴露)
3) PD = 280/4000 - 40/2000 = 0.05
如果將所有的暴露避免，則族群中則有5%的嬰兒免於畸形
4) PD% = (280/4000 - 40/2000)/(280/4000)*100% = 71.4%
如果將所有的暴露避免，則族群中發生畸型的機會將減少71.4%
(如果因果關係確定，則可認定族群中有71.4%畸型可歸因於該暴露)
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