小房子故事集【心得回饋】030 棉花糖與小氣球
請沒力代觀元辰宮後經過了1個多月,從原本工作離職到找新到工作後,現在才來回饋心得~
因為看了別人的心得,我很好奇自己的元辰宮和元辰花是什麼模樣,也因為工作迷惘以及想更了解自己,所以有了這一次的體驗。
我的狗狗是純白色的,像棉花糖一樣,而且還不想走路,一路被天使抱著。我的房子是在雲頂上的小城堡,讓我驚訝的是大小只比狗屋大一點(哈哈,原本還幻想可能是一般小木屋大小)
裡面的空間雖然只用了五分之一,但看沒力講述裡面感覺好歐式好先進!白色歐式浴缸、廚房有系統櫃、餐具都是不同的顏色、客廳地板有個電動升降桌兼床鋪。客廳主桌代表身體狀態,因為是升降桌兼床鋪,所以體能和精神可以適應各狀態(這機動性也太強吧XD)
沒力有說到我本身不是企圖心很強、有目標的類型,真的是這樣沒錯,因為我不是工作狂的性格~
爐灶上有兩個鍋子,正在煮的平底鍋是原本的工作,而另一邊放著鑄鐵鍋。因為當時問的問題是想離職換工作,但自己本身心裡很不安,而沒力說道想轉職是可以的,因為爐灶另一邊放著鑄鐵鍋,看起來是準備好的狀態,但自己要想清楚要煮什麼。沒力給的建議是可以找自己不排斥、又可以學到東西的工作。而現在找到的新工作雖然專業性不高,但似乎能學到新東西!不知道下次再觀元辰宮的時候我的爐灶會是如何呢~
沒力後來有說到元辰花,我以為自己的元辰花會是花,沒想到是一大把顏色很繽紛的氣球綁在小城堡後面(想到電影天外奇蹟XD)。
這邊很謝謝沒力代觀元辰宮,沒力的話語很溫柔並給予建議!從上一份工作離職,到找工作面試順便休息了兩週,然後找到新工作(下週要報到了~),因為這一次的體驗,內心的不安也消散了,對於新工作不會不安,只想好好迎來挑戰~謝謝您!
文:小空
圖:pexels
#心靈梳理X代觀元辰 https://linktr.ee/yucaio
同時也有18部Youtube影片,追蹤數超過80萬的網紅果籽,也在其Youtube影片中提到,瑜伽老師Naomi的生活從來都是如水流動,瑜伽生活開發了她的靈性,開始覺得人和天地之間,不應該有任何界限。她幾年前開始離家出走,分別到台灣和挪威讀書、教班和生活。目的地鎖定台灣和挪威,全因為二者分別是全亞洲和全球最快樂的地方。原來,歐洲不少大學會為海外學生提供免費課程,Naomi在挪威修讀碩士課程,...
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京都的灶神爺,錦天滿宮
我喜歡逛菜市場,更喜歡在裡頭享用美食。每回造訪京都,我都會去上個十來趟錦市場,從錦小路頭逛到路尾,再由路尾吃回路頭,是我在京都最喜歡的行程之一。
開業已有四百年的錦市場是一卷色彩斑斕的畫軸。 三百公尺長的小路上,陳列著當季最新鮮的魚肉、野菜、漬物、湯葉、佃煮、茶菓子和美味佳餚,讓人是目不暇給又食指大動,顧此失彼、好生忙碌。
就在這條錦繡之路的終點,四条通和新京極的鬧區間,錦天滿宮的纍纍燈籠高掛門柱之上,在一片繁華中無聲明滅。這間小小的神社見證了錦市場的從無到有,是京都廚房最盡職的灶神爺。
公元10世紀中,學問之神菅原道真身故後不久,以祂為祭神的錦天滿宮前身就出現在鴨川畔的六条河原。幾百年間,這座天滿宮屢經遷徙,終於在公元1587年搬到了現址。
不久之後,人們在錦天滿宮附近發現了豐沛的地下水源。在防腐技術匱乏的當時,錦小路的冷泉提供了生鮮食品絕佳的保存環境;一間間的魚舖肉店開始如雨後春筍般冒出嫩芽,在四百年後長成了欣欣向榮的『京之台所』,錦市場。
每到日暮時分,我總愛退至道旁,望著天滿宮的懸燈在遠方依序亮起;一盞盞的和紙燈籠,是商家顧客的心靈之光,也是照耀京都廚房的爐灶之神;靜靜抄錄著世間善惡、默默守護著錦市場的繁盛與昌隆。
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Polymorphic VT 多形性心室頻脈:判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈,其QRS波型有不同變化,有些會自然終止(如果持續數秒以上會導致暈厥)或持續惡化為VF,從而導致心跳停止。
定義多形性VT 的病因非常重要,具有相似心電圖特徵,但卻是不同類型的心律不整,對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整,連續性VF發作,需要去顫電擊。在這種情況下,對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。
診斷步驟:
第 1 步:心律不整與長QT症候群有關嗎?
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)
Torsade de pointes(法語意思的“點扭轉”)是 Dessertenne 創造,描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性,其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述,Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而,“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。
TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點:
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群;
(2)竇性心律QT間期延長;
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。
具體而言,應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表(表)3,6-15,應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。
TdP的發作由2個基本特徵決定:
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動,表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化(因此,耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長)在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms;
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此,在竇性心率加速時,TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP),或更常見在心率減慢期間發生(暫停-依賴型的TdP)。
TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物,
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam,因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4,緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂,可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的,因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑,直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症(腎功能受損的患者),就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑,如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言,晚期鈉電流會引發心律不整。因此,Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑,可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物,但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流,但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈-依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓-依賴型TdP的停頓,是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP,因此應將基本心率增加到最小速率,以防止出現停頓-依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓,乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓-依賴型的TdP。
第 2 步:與 LQTS 無關的心律不整:患者是否患有實質性心臟病?
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT
此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵,包括發生心律不整風暴的趨勢,由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時,可改用Quinidine。
來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin,卻很少引起多形性VT。
導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群
Brugada 症候群最初被描述為:一種獨特的臨床和心電圖症候群,表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是,這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先,尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次,ST段升高:在那些患有 ST 段升高的人中,並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加,但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀,而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。
Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性,在休息時發生心跳停止,通常是在睡著時,並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT,具有短耦合間隔,但不像特發性VF那樣短。Fig 3B:來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT,但軼事性的證據並非總是如此(Fig 3C)。
Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究,但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。
Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院,尤其是心律不整轉診中心,會儲備Quinidine供應品,因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾,並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是,對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域),施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation),在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。
來自RVOT的特發性多形性 VT
RVOT是無實質性心臟病患者,發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下,可以忍受這種心律不整。
3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT,但選擇偏差可能導致對該風險的高估。
RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲),有6至10年的心悸病史,表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者(不同系列中 56% 至 85% 的患者)是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式,表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快(平均週期為224至270毫秒,而特發性單形性VT為 330至 380毫秒)。
RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上,所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此,沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下,80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發,直到進行灼燒術。
Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長,因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中,多形性VT的開始依賴於停頓,可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”,以強調由長QT引起的多形性VT(“真性TdP”)和儘管QT延長仍發生的多形性VT(假性TdP)之間的區別。TdP的 QT 間期較長(QTc,真性vs 假性:565±76 ms vs. 491±25 ms;P<0.001),但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面,假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多(360±38 ms vs. 600±173 ms)。即使 QT間期延長,≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。
緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究,其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助:它通常表明急性梗塞,住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架,心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調,當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時,需要評估移植物通暢性。根據經驗,在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中,<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。
Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量,口服 600 毫克,然後每3小時400毫克,直到心律不整風暴消退,然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克,然後每8小時300毫克,然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象,晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命,並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要,因為如果延遲治療,會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。
第 3 步:心律不整是否與運動有關?
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童,這些兒童的基本心電圖正常,但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。
CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止,在情緒或醫生壓力下,如溺水或接近溺水的發作,成人較罕見,表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外,基本心電圖正常。雖然QT 是正常的,但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性:隨著心率的增加,房性心律不整(包括心房顫動)和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT, 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。
治療
在心律不整風暴期間,必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑,但多達30%的患者需要額外形式的治療,因為在後續運動測試期間,出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命,但也可能導致心律不整。植入設備應只限於,已接受乙型阻斷劑(交感神經切除術)和flecainide全面治療的患者,並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊,直到觸發的多形性 VT(即休克難治性)惡化至電擊可終止的VF 。
詳讀全性~~
References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.
詳讀全性~~
精彩內容~~
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灶 動 的心 在 果籽 Youtube 的最佳解答
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教授瑜伽超過十年,Naomi早有不少鐵膽學生,同學們知道她回港,會特意請假,預留時間上她的課。
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Be water的遊牧生活,令她面對生活的轉變時更懂得應變。這些年來,她每年都會回港三四次,順道教班賺回在海外的生活費。今次回港遇上新型肺炎,健身中心關閉令她無法面授瑜伽,她立即開拓網上課程,反應出奇地好,比以往賺得更多。她認為無論在哪裏生活,最重要是看心態能否放得開︰「當那件事不是你預期之中,你如何處理和調整你的心態,要移居的話一定要有這條件。」
在挪威教瑜伽,Naomi發現原來西方人的身體構造跟亞洲人大不同,連深蹲都覺得吃力,啓發她另覓教學方法迎合他們,令她大開眼界。
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採訪︰吳春姿
拍攝︰葉泳成
剪接︰凱斯
編輯:鄒仲安"
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第一,起初體重減得快,只因水份重量被減走。當人減少熱量攝取時,身體最先動用的能量儲備,多為儲存在肌肉的糖類,以及儲存在肝臟裏的肝醣,泛稱糖原(glycogen)。每1克糖原約可儲存3至4克水,而一個健康成年人的肝臟就可儲存約400克肝醣,肌肉裏就約有100克。肝臟及肌肉裏合共約有500克,即身體裏儲到約2公斤水份,故體重於一開始下跌得快是正常的。故此我們應調整自己的心態,如體脂率每星期可減少0.5%至0.8%就很不錯,不應給自己太大壓力,尤其女生在經期時因荷爾蒙影響,水份體重波幅得更厲害,在壓力下反更易變成暴食。
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﹝鹹豆花的小夜曲﹞
─ 姊妹的決定 —
.智穿著正式抵達比嘉家,開口打算向歌子說些什麼。此時歌子轉頭向優子確認後,唱起
沖繩民謠〈好喜歡你〉(娘ジントーヨー)。
.智聽完歌子演唱完畢後向歌子告白求婚,歌子也淚流滿面地點頭答應。
.某天傍晚,健彥吵著不想返回東京。暢子也向和彥說起此事,和彥則提議三人一同返回
山部地區定居。
.返回東京前一日,暢子與優子望著遠方山景,暢子憶起高中畢業時找不到人生方向,在
此大聲埋怨的事情。當時優子鼓勵她一定會有一天會感謝自己身為女人生於此處。
.暢子表示自己了解到優子當時的話的用意,也很開心自己能出生於此。
.暢子在田裡看著大海,回想起賢三與史彥的對話,眼眶泛淚地向賢三表示自己「心胸咚
咚」。
.返回家中,暢子向優子表達自己決定搬回家中居住的想法。優子希望三人不要因擔心自
己而做出決定,兩人也開心地決定未來將搬回山部地區居住。
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對不起我真的不是很懂為什麼歌子會突然唱起歌?
雖然唱的歌的歌詞好像有這麼點涵義
但我總覺得阿智應該也聽不懂吧
我一直看到博夫在後面雙手祈禱
真的是超令人印象深刻的XD
結果沒想到在最後的最後
都已經剩下沒多少的篇幅
暢子竟然要回沖繩啦!!!!
感覺沒意外的話暢子應該又是沒什麼認真思考後果就做的決定(???
不過很好奇這樣整段故事最後面會怎麼發展
剩的篇幅真得差不多讓暢子在東京收拾一下
跟大家道別返回沖繩
然後就差不多可以掰掰完結篇了...?
不知道明天跟下禮拜會怎麼發展呢!?
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誤入小海女世界的8年級少年
~晨間男子AsaDanshi~
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