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心因性休克的診斷與治療 (2021)
⭕️ 心因性休克 (CS, Cardiogenic Shock) 的診斷要件：
臨床表徵：血流灌注不足在臨床上出現的表徵，例如四肢冷汗、少尿、意識混亂、頭暈、脈壓變窄。
生化數據：血流灌注不足反映在組織缺氧和細胞代謝改變，例如Creatinine 升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高。
CS 是一種臨床診斷，因此血液動力學參數，例如降低的心臟指數 (CI) 和升高的肺微血管楔壓 (PCWP)，並不是必要強制性的診斷要件。
以前CS的定義包括，低血壓定義為收縮壓（SBP）<90毫米汞柱30分鐘以上，或者使用Catecholamine維持SBP需要> 90 mmHg。但2020 ESC就不再將血壓列入診斷條件之ㄧ。休克發生時，組織灌注和氧合會顯著降低，但經由代償機制可以通過血管收縮來保持血壓。因此，血流灌注不足並不表示存在着低血壓。
如果出現低血壓，卻沒有血流灌注不足的現象，可能預示著較好的預後。
在 SHOCK Registry研究中，即使在血壓正常的患者中，血流灌注不足的臨床表徵與院內死亡有顯著風險關連。這說明了，不論低血壓如何，早期辨識血流灌注不足表徵可辨識高危險患者。
歐洲重症醫學學會將休克定義為：組織灌注不足，且無法提供足夠的氧氣以維持細胞的基礎代謝，導致危及生命的全身性急性循環衰竭。(其中低血壓的存在不是定義CS的先決條件。)
基於這些考慮，ESC將CS定義為：
由原發性心血管疾病引起的症候群，其中CO不足，導致組織血流灌注不足而危及生命，並與組織氧代謝受損和產生高乳酸血症。根據其嚴重程度，可能導致多器官功能異常和死亡。
⭕️ 心因性休克的分期
根據臨床嚴重程度和對治療的反應，CS型態可分為前CS前期、CS 和難治型CS。
CS前期
早期辨識CS可以快速啟動適當的措施與治療。即使在正常的SBP情況下，周邊血流灌注不足，出現的臨床症狀被稱為CS前期，並且出現在明顯的CS之前。休克前期可能發生在嚴重的急性心衰竭，可能與組織灌注不足的臨床症狀有關，但不會影響細胞基礎代謝和正常的乳酸。這種狀態應與血壓正常的CS區分開來，後者代表CS的實體，具有血流灌注不足和細胞改變（包括細胞缺氧和乳酸升高）的所有特徵，但沒有低血壓。血壓正常的CS患者全身血管阻力較大，但左心室(LV)射出分率、CO和PCWP與典型的CS患者相似，因此突顯血流灌注不足的風險。
難治型CS
被定義為：儘管給予足夠劑量的兩種血管升壓收縮劑，治療潛在病因，但仍存在組織灌注不足的CS。
⭕️ SCAI分類
SCAI分類描述了CS的五個進展階段，從A（有CS風險）到 E極度），這種分類可以在臨床環境中迅速方便應用。SCAI分類利用低灌注的臨床評估、乳酸值和侵入性血流動力學評估。最近，SCAI分類已在一大群未經選擇的重症心臟加護病房 (CCU)患者中得到驗證，無論CS病因如何，都提供了穩健的死亡風險分類。
A: At risk, 風險期。有CS風險；SBP=N, CI>2.5; 乳酸: 正常，沒有血流灌注不足。
B: Beginning, 開始期。相對低血壓，或心跳加速而沒有血流灌注不足，CI <2.2, PA sat ≧65%,乳酸< 2.2 mmol/L。
C: Classic, 典型期。血流灌注不足，除了輸液急救，還需要血管增壓劑，MCS或ECMO來恢復血流灌注。
D: Deteriorating 惡化期。緊急加護治療後，無法穩定。超過30分鐘後，病人的低血壓，血流灌注不足仍無改善。需要更多的輸液，或額外的MCS。乳酸 > 5 mmol/L。
E: Extremis, 極度期。難治之心跳停止，進行中的CPR，需要緊急使用介入治療，包括ECMO。
⭕️ 流行病學和預後
CS的患病率因CS的定義、臨床狀況和數據收集時代而異。CS佔急性心衰竭的2-5％，ICU的14-16％。院內死亡率在30%和 60%之間變化，近一半的院內死亡發生在就診的前24小時內。1年死亡率約為50％-60％；70-80 %CS發病後出現在第30〜60天死亡。
心因性休克的病生理、藥物治療、MCS……
⭕️ 完整全文閱讀：
⭕️ 心因性休克的診斷與治療
https://reurl.cc/6D2b6M
資料下載：
表 1. 非急性冠心症病因之心因性休克特徵與治療
https://reurl.cc/35Dbq9
表 2. 短期機械循環輔助的特徵
https://reurl.cc/gz7rW4
表3 強心及血管升壓劑之特性
https://reurl.cc/r1x0g1
Ref:
■Cardiogenic shock. ESC. European Journal of Heart Failure (2020) 22, P. 1315-1341
■SCAI分類：Catheter Cardiovasc Interv 2019;94:29–37
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00:00 節目開始囉～
02:53 家中小物分享
04:43 破題：民粹下的新聞自由
06:01 香港回歸後第一面金牌？！
09:03 網友互動｜你覺得哪一個奧運項目最好看？！只能選一個喔！-1
11:01 挪威手球代表隊不想穿比基尼褲想穿短褲比賽！
11:57 范姐小物亂入汪汪汪汪汪汪
12:42 各運動項目其實皆有其規定服裝—網球威廉絲姊妹
15:02 網友互動｜你覺得哪一個奧運項目最好看？！只能選一個喔！-2
20:14 未來中國不允許開新的補教公司？！
22:42 茉莉花革命後—突尼西亞的民主進程倒退？！
24:16 鄭州事件—城市發展應將極端氣候納入設計
Part 1｜由鄭州事件來看民粹下的新聞自由
25:50 主新聞：鄭州連日暴雨
28:23 如果採訪現場記者並非來自德國，而是來自BBC？！
29:01 民粹情況不僅發生在鄭州，也發生在美國？！
34:00 那麼台灣情況如何？
Part 2｜台灣國際勞工協會 許淳淮╳新加坡學者 伊恩－談疫情中的勞工權益
37:00 主新聞：移工於疫情下的處置狀況
38:42 疫情下台灣對移工的處理政策合理嗎？現在移工們的狀況如何？
42:07 苗栗當時對移工的「禁足令」是有法源依據的嗎？
46:26 台灣政府對移工於疫情期間的處理評價如何？
50:10 新加坡對移工的政策與狀況如何？！
55:45 新加坡如何將人群分類？！
57:15 新加坡又封城了？！原因是KTV高級阿公店？！
58:49 新加坡的移工有疫苗可以打嗎？
59:53 移工沒有選票權益被枉顧，結構性問題如何被解決？
1:03:15 可以借鏡新加坡處理移工問題的哪些優點？
1:04:10 台灣仲介到底在做什麼？與日本怎麼會有這麼大的差異？
1:08:08 本國人與外國人「打疫苗」的相關資訊落差
1:09:42 為何台灣的仲介常常力有未逮？這樣的狀況為何無法改善？
1:10:16 哪些國家是沒有「仲介」而是直接聘僱外籍勞工的？—韓國
1:12:00 如果不嚴格管理，出現防疫破口怎麼辦？
1:15:36 台灣有沒有好的仲介公司？20年來移工聘僱問題有無改善？
1:18:32 網友反應｜討論立場太偏勞工，如何與資方、政府三方保持平衡
1:19:36 逃逸移工造成雇主困擾／如何看待勞動部、勞工、仲介新推出法案
1:24:02 長照問題轉移給移工的現象
1:28:34 若取消仲介，移工比照國內勞工依自由市場機制運作會如何？！
1:30:35 結語
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哈佛知識分享: 做生意，七大困難選擇!
七條策略問題 Seven Strategy Questions《第五: How Are You Generating Creative Tension? 點令到同事們在適當壓力下更有創意?》
從前挪威一班漁民成日出海捉沙甸魚，可惜次次返到嚟嘅時候啲魚已經死曬，賣得唔值錢。 後來一個漁民， 唔知點解次次返嚟啲魚都活生生。 其他人問佢點解，佢又唔講。 一次偷偷地上佢隻船睇，原來個魚缸入面放咗隻Catfish 鯰魚， 係沙甸魚嘅天敵。 因為咁啲沙甸魚就搏命游，因此每次返嚟岸邊都活生生嘅。
以上故事帶出咩理念? 呢個就係著名嘅鯰魚效應 Catfish Effect。 你公司有冇一條 Catfish 刺激大家嘅思維、 激勵士氣? 下下做又36、唔做又36，大家分餅仔，梗係唔啱啦! 大家都會變成條「死魚」咁。
Business is about making tough choices. 上四集就講咗 Who is your primary customer? 公司股東、顧客、員工，邊個行先? 追數，應追邊三條數? ... 同公司應有邊「十誡」?
今集我會同你探討第五個策略問題: How Are You Generating Creative Tension? 點令到同事們在適當壓力下更有創意?
根據哈佛教授 Bob Simons 呢本書 Seven Strategy Questions，上面提及嘅 Catfish 可能係有以下三種:
(1) 同事們表現用 Forced Ranking 強迫性排名，唔可以個個都5分6分(out of 10)，有6分就一定要有個4分，有個8分就一定要有個2分， 同事們表現又最好排至最差，咁先至會令上司同下屬有個真誠嘅對話反映表現， making difficult conversation unavoidable. 唔係:「樣樣嘢都幾好呀!」咁就算。表現好啲嘅，就花紅升職加薪都多啲。
表現差嘅，而無改善，美國通用電子 GE 前CEO Jack Welch 就出世名會炒咗最差最底嗰5%人，去換血。 你可以話佢好狠心，我唔係叫你一定要跟佢，但你又吹佢唔脹， 就係因為成日炒最差嗰5％人，呢條「鯰魚」令當年嘅通用電子 GE 人人都好努力，Jack Welch 在位嗰20年期間(1981年至2001年)，通用電子市值升咗近30倍，由140億美金升至4100億美金，曾經係全世界最大市值嘅上市公司。
(2) Setting Stretch Goals, not easily attainable, but stretched! 訂立延伸性目標， 即係講勁啲，理想宏大啲，做唔做到都好， 同事們自然會發揮創意，即使做唔到，到一半都好。
例如: American Cancer Society CEO John Seffrin 1996年 challenged 八千個同事們及三百萬個自願者，話於2015年前要把美國癌症個案下降25％，把癌症死亡案數下降50％，及大大改善癌症康復者的生活質素。雖然2015年最終未必做到以上數字， 但由於有咗宏大嘅目標，大家都更發揮創意拯救癌症生命，最終救多咗足足25萬條癌症有關生命。Saved more than 250,000 additional lives since the 2015 goals were announced.
Tesla 嘅 Elon Musk 馬斯克都出曬名最叻「吹水唔抹嘴」，set Stretch 、Lofty、Amibitous goals and often missed them.... but so what! 即使做唔做到，都做得比人多比人快，有 stretch goals 咁同事們先至會更發力向目標邁進， 發揮創意。
我自己雖然無本事賣電車、起電廠、飛去火星，我自己都成日「吹水」話長遠目標要擁有香港1%的街舖，即十萬間入面的1000間， 以今日嘅市值計就大約港幣300億，得唔得? 老實說，我都唔係好肯定。 香港史上未試過有人做到， 不過吹就吹住先啦，講大啲，同事們同我自己先至會更發揮創意去擁有這一千間街舖! 我今年46歲，我成日話要買舖買多最少50年，by 2071年，香港到時係點? Will see ....
(3) Creating Cross-Unit Teams and Task Forces 嘗試畀同事們參與多啲跨部門嘅工作小組， 令佢哋睇嘢唔好咁窄， 有時只係做自己嘅嘢，工作一做就做幾年、十年，好容易麻木， 忘記咗個公司個 big picture ，也留意唔到其他部門嘅難處。
Dennis Bakke, 著名國際能源公司 AES 創辦人，多年前曾經講過: 員工應該放80%時間於 primary jobs 主要工作, 剩餘20%應放在 task forces and special projects 專案小組及特別項目。
唔單只係佢，3M 1948年就開始嘅 "15% Rule" , 同埋後來 Google 嘅 ‘20% Project" 都係鼓勵員工 spend 最少15至20%工作時間於primary jobs 以外 special projects 去發揮創意，員工視野廣闊咗，咁多年來證明對公司嘅業積及創意效率大大提升。
以上 (1) Forced Ranking, (2) Stretch Goals, (3) Cross-Unit Teams and Task Forces， 強迫排名、 伸延性目標、跨部門嘅工作小組，無論你做茶餐廳、補習社、開工廠、 撈嫖賭毒，都同樣道理。
有興趣聽多啲，就來我五六月份星期六嘅早餐會啦! 下一集同你分享下，How Committed Are Your Employees To Helping Each Other? 同事們之間有幾願意互相幫助?
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五／六月份早餐分享會 Topic: The Seven Strategy Questions by Harvard Professor Robert Simons
哈佛分享: 七條做生意策略問題
2012至2014間，我連續三年在哈佛上了 Robert Simons 的堂，畢生受用。我自己成間商舖基金公司都是建基於這本書。
有興趣 sign up la ? 每次限四位 (包括我)。 人多傾唔到計。
5月1日或8日或15日或22日或29日或6月5日或12日，星期六早上9時開始，約三小時。地點中環。
對象: 管理層/生意經營者/創業者，連我限4位。
有興趣參加的話，請 whatsapp 你的名片給 Suki (我助手) (+852) 5566 1335。
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我唔係靠呢行搵食，免費，我請食早餐 ? Be friends ..... 有機會到時見你。李根興 Edwin
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