『藥物濃度稀釋』
▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。
看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。
本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。
▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。
早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。
事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。
『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』
光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。
▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？
一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』
以和為貴你媽，要跪你跪。
▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。
原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。
半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。
以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。
▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。
舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？
2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。
淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。
如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。
畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。
用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。
當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。
▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。
住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。
主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」
在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。
謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。
護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）
還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。
要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？
細思極恐。
▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。
現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。
如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。
舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。
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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)
現在還有鴉片嗎 在 Re: 想問一下毒品的八卦- 精華區Gossiping 的推薦與評價
: 這不知道算不算八卦...
: 在1954年以前
: 在美國，安非他命不需醫師處方就可以在藥局買到...
: 當時主要作為解除鼻塞的藥劑使用...
嗯。聽說，甲基安非他命在二戰時代，是日軍的供給的藥物。
為什麼呢？
安非他命和嗎啡、大麻、海洛因、鴉片不一樣，
安非他命是嗑了以後會讓你興奮到睡不著的毒品，有自我認同感，
所以據說日軍會供給士兵吃這種藥。
戰爭結束後，日本本土仍有持續供給這種毒品給有癮的退戰士兵，沒多久就禁了，
於是製造工廠到了臺灣、南韓，現在已經轉移到中國大陸，
這種東西真的很好作，製程也很明確，就氫化、鹵化和純化，
具備相關的化學常識就可以製作。
毒品這麼多種，我想必須瞭解的知識有二：
第一、
毒品大致上可以分成兩種類型，一種是吃很爽，一種吃了不想睡，
安非他命就是屬於吃了不想睡的類型，
再說大家朗朗上口的海洛因，
這是必須重視的部分，海洛因、嗎啡、鴉片，都從罌粟提煉，
海洛因是提煉物後再純化的部分，只要一點點就可以致命，
海洛因很毒，普通劑量（就是吃了會爽）好像是0.2mg（不好意思有點忘了）
致命的劑量應該是0.5mg....
一般市場買得到純度大約是30%，所以換算一下就知道了。
中盤純度約60%，緬甸泰國那邊剛進來的可以80%，
一盤一盤剝削下去，有時候有人吃死了，不是因為過量，
只是因為吃了其他70%的有害雜質致死，
實務上，有人摻太白粉，
看過最夭壽的有人去化學行買很像（外觀、味道）、他也不知道的東西加進去
好，為什麼要說海洛因？
除了她很毒以外，
（大家應該有印象有人用保險套裝然後塞進肛門或胃，突然在機場死掉，
為何？因為套破了，劑量太高就死了。）
她是毒品危害防制條例管制的第一級毒品，不管你怎樣，刑度都很重，
舉凡持有、吸食、運輸、販賣都一樣。
除了刑度以外，最高法院對法條要件的解釋也相當寬鬆，
比如說：販賣，最高法院說，販賣不以販入復賣出為要件。
翻譯：就是說你買進來不用再賣出去就算是販賣，就該當販賣第一級毒品罪。
再比如說：運輸，最高法院說，起運已為運輸罪之既遂。
翻譯：就是說你只要打她帶上車開始運，就是運輸了，不用到達目的地。
所以海洛因.......很特殊，也很常見。
第二，
要說的是：千萬不要碰毒品，一碰你就完了。
千萬不要相信嘗試一次不會上癮的屁話，
你這麼相信未來的自己嗎？
我寧願相信目前可以控制的身體。
一碰就完的意思是，
違反毒品危害防制條例案件看到的被告......
除了藝人，幾乎是傾家蕩產、貧窮、無法控制、絕望。
恩，重點是對自己絕望.....是很可怕的一件事。
毒品要說的太多了，嗎啡、大麻、愷他命、MDMA.....等
有機會再說吧。
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