03. 從紙上談兵開始
經過五六次由醫生帶領的tutorial sessions(小組導修課),由家庭醫學的角度分享與病人溝通的技巧,我們終於要實戰了。我們要在鴨脷洲的普通科門診診所進行六分鐘問診,負責的醫生笑說這是我們在開始臨床學習之前,第一次以專業的醫學生身份看病人。
不少病人都是樂意答應我們的要求的,儘管我們都不大鎮定,甚至有點手足無措。六分鐘,已經比醫院門診裡每位病人獲分配的時間為之多了,但我們怎樣才能好好運用這六分鐘,去獲取足夠的病歷與資訊呢?平常PBL(Problem-based learning,我們每週兩次以病例為教學材料的課堂)的時候我們總可以天馬行空的拋出一條條問題,上至家族遺傳病學歷史,下至病人工作情況、煙酒習慣都是醫生需要知道的資訊,但在真實的場景裡,我們又是否可以一一得到答案?
我們一方面希望病人坦誠交代自己的病歷,一方面卻暗暗希望病人都是簡單的高血壓、高血糖複診,以免我們被病人「考起」。誠然,我們都已經有一定的醫學知識,但作為學生,我們不可以作任何診斷,始終我們資歷尚淺。面對特殊的病徵,我們會否啞口無言,病人還會對這群支吾以對的醫學生有信心嗎?
更困難的,卻是如何準確地詢問病史,又能讓病人感到我們的關心與體諒。導修課和PBL裡我們很清楚那堆口訣,如何從open-ended questions(開放式問題)問到仔細的yes/no questions、如何營造適當的氣氛讓病人暢所欲言、如何適當地暫停說話讓病人消化問題⋯⋯但實際上,語氣的輕重、停頓的長短、眼神接觸、肢體語言等都要我們自己拿捏。所以老師一再強調,「Medicine is not only about science, it is also an art.」意指瞭解病理、身體結構之外,醫學也包涵與人溝通的藝術。
三個小時的問診錄影,無驚無險地在這個和香港仔一橋相隔的小島過了。我們遇到的病人各式各樣,有些一看見錄影鏡頭就支支吾吾、不願多說,有些非常友善,更主動叫我們要放鬆心情。我相信到clinical years(臨場學習),我們這些古怪青澀的表現會消失無蹤。但那時,我們還會戰戰兢兢、謙卑對待每一個遇見的病人嗎?
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※不同意轉載,之後預計以PPT檔案分享
這是今年通過OSCE的個人心得,目標僅是透過應試技巧通過考試及格,
分享對象是設定在:
1.具資格但未實際從事專科護理師業務的護理師。
2 服務醫院無法提供訓練資源的受訓中專科護理師。
3. 參加過甄選口試未成功的夥伴們。
而且以外科為立論基礎,對內科可能還有點幫助,其他科就不曉得了。
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初階應試技巧:
一、試題上有症狀先問
二、看不出症狀的直接問伴隨症狀
三、引導詞彙要充足
四、有問有分,不要追問
五、五分鐘內結束
進階應試技巧:
一 注意雙重症狀
二 對回答要有敏感性
病史詢問幫包含主訴、現在病史、過去病史、現在健康狀態、家族史、個人社會史及系統
回顧等七項。
首先主訴,也就是症狀的特性,在教學上不外乎兩種:
OLDCHART + PQRST 和 LQQ OPERA + PQRST
我相信評分表上也是照著這樣逐項編排,考官聽到你有問就會打勾。
這邊要先練習到不要遺漏任何一個考官可以圈選給分的機會。
再強調一次,OSCE不是真的在照顧病人,
是一齣大家都在假裝不知道在演戲的搶分live show。
就算你不知道你獲得的回答具有甚麼意義,考官聽到你問到表上有的就會給分。
初階應試技巧:
一、試題上有症狀先問
既然教學上都教了OLDCHART + PQRST或LQQ OPERA + PQRST,考試就必須設計成會運用到
這東西,所以題目上明確指出痛、喘、麻、暈、腫這類的,拜託直接就問了。
二、看不出症狀的直接問伴隨症狀
依照前一個技巧的邏輯。題目必須考出能讓考生運用到OLDCHART + PQRST或 LQQ OPERA
+ PQRST的部分,那麼當你在題目上看不到明確的症狀,例如發燒、、心悸、疲憊這類形
而上的描述,請直接問SP伴隨症狀:
「根據我手上的資料,您是因為發燒而來醫院,請問您有沒有哪裡痛、喘、麻、暈、累、
腫、悶的狀況?」
這類帶有提示性的問法才能觸及到SP被教付的預備台詞,他才能照著劇本回答。
你如果只是問:「根據我手上的資料,您是因為發燒而來醫院,請問你有哪裡不舒服?」
你永遠只會得到「你指的(不舒服)是什麼?」這種答案。
三、引導詞彙要充足
這個與兩點有關:
一個是像前面所講,你沒有觸及到他預備的答案,他就不能主動說出。所以如果你只有問
A,但他的標準回答是B,他就不能告訴你他是B;但他的答案被包含在你問題裡的ABC,他
自然可以回答。所以寧濫勿缺,一次問多,不要多問一次。
二是與性質有關,不管是OLDCHART裡的character或LQQ OPERA裡的Quality
都指的是性質。最怕遇到SP聽到你問他「可以形容一下(症狀)的性質嗎?」他卻忘記了,
或是「你指的是什麼?」所以不如引導他、讓他有選擇,但是大家都熟悉的痛也許你知道
要問是悶痛、鈍痛、尖銳痛,但是麻呢?暈呢?心悸呢?
你問得出來帶提示性的問句嗎?所以針對不同的症狀,請先擬好相關的提示語。
四、有問有分,不要追問
我不厭其煩地再三強調:OSCE不是真的在照顧病人,是一齣大家都在假裝不知道在演戲的
搶分live show。你有問到,他能回答,各司其職皆大歡喜。
當你聽到SP回答:「你指的是什麼?」「我不清楚你問的是什麼?」「你說的我都沒有?
」不要慌,他只是在告訴你「你沒有提到關鍵字」
不要解釋、不要追問,馬上換帶引導性詞彙的問法。
現在病史、過去病史、現在健康狀態、家族史、個人社會史也是一樣,
每個細項都要問到,可以舉例的記得直接舉例。
而系統回顧是最後彌補的機會,前面沒問到的,這裡有問都有奪分的可能。
五、五分鐘內結束
時間是最大的敵人。病史收集首重完備,二求精簡。
務必要設計出最適合自己的問法,而且逐次修正。
要將自己的口訣發展成萬無一失,再來要嘛是將語速變快,要嘛是將字數減少。
練習時要壓在4分上下結束,考試時加上緊張及SP的反應時間,約可控制在5分鐘內。
進階應試技巧:
一、注意雙重症狀
總之呢,只要套出症狀,就能照OLDCHART + PQRST或LQQ OPERA + PQRST,但務必記得連
伴隨症狀都要照OLDCHART + PQRST或LQQ OPERA + PQRST去問。
例如:喘+痛、腫+痛、暈+喘... 等。
兩個症狀都要問
二、對回答要有敏感性
伴隨症狀跟是實物有關的,例如嘔吐、解便、解尿、出血要問性質、頻率、量
現在因為手術住院要問開什麼刀,看一下傷口。
有在吃藥的要問控制得如何。
這些跟最後診斷都有關聯,練習次數多了總會知道。
就算完全狀況外,問到試卷上有的就有分。
一樣,一次問多,不要多問一次。
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