（3）病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）。 【本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人國民身分證正本。】 四、工作日數：. 1.當天取件：病歷單 ... ... <看更多>
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病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料暨影像複製委託同意書 - 天主教輔仁大學附設醫院 的相關結果
本人(病患本人或未成年病患之法定代理人). (姓名). (身分. 證字號)因故無法親自至貴院(□申請□領件)之病歷資料,因此同意授權. (被委託代理人)先生/女士代為前往貴院申請/ ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料影本申請書 的相關結果
病歷資料 影本申請書. ※為確保病人隱私，申請病歷資料請備妥相關證件 ... 本項如委託代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本以供查驗、影印. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料暨醫療影像申請(含申請書) - 馬偕紀念醫院 的相關結果
「現場櫃檯申請」、「當日門診申請」、「E-mail申請」；住院中病人請洽病房護理站。 ... 下載並填寫「病歷資料影本申請單(含委託同意書)」以電子檔附件方式寄 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 員林基督教醫院病歷資料申請書暨委託書 的相關結果
53840-10712. 8.5*11” 1×100×0 本. 病歷編號：4-14-17. 員林基督教醫院病歷資料申請書暨委託書. 病人. 姓名. 身分證. 字號. 電話. 病歷. 號碼. 受委託人. 姓名. 身分證. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 證明文件申請-表單下載 - 臺北市立聯合醫院 的相關結果
表單下載. 相關檔案. 病歷資料申請委託同意書(保險公司專用) ... 申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單. pdf(135.74 KB). 英文出生證明申請書1090302. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料複製申請暨委託書|表單下載|便民服務 - 衛生福利部 ... 的相關結果
衛生福利部胸腔病院 · 表單說明. 病歷資料複製申請暨委託書 · 服務說明. 申請病歷資料時，可先填妥此表，以縮減臨櫃辦理時間。 ◎相關問題，請電洽06-2146006分機5001 · 表單 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 成大醫院病歷摘要及資料複本申請病人委託同意書 的相關結果
二、 申請注意事項. （一）病歷資料複本以病患本人或法定代理人申請為原則，非病人或其法定代理人申請. 時，應檢具病人或法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書。 （二 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷及醫療影像複製本申請- 文件申請- 就醫指南- 國泰綜合醫院 的相關結果
返回就醫指南返回文件申請病歷及醫療影像複製本申請病人委託同意書病患申請病歷複製本 ... 網路申請(後至病歷組櫃檯領件)： 請填寫病歷資料複製本網路申請書 以電子檔 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料申請書暨委託書 - 營新醫院 的相關結果
申請暨委託 書. 營新醫院. 申請人填寫粗框. 病歷資料影印. 診斷書. 申請日期： 年 月 日. 病人姓名, 病歷號碼, 身分證字號, 流程：申請人填寫↓門診醫師或病房護理站、 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷複製申請 - 高雄榮民總醫院 的相關結果
注意條件, 為因應個人資料保護法實施，本次申請所填寫之個人資料須同意本院存查五年以上。 ... 病歷資料複製申請單暨委託書英文版(下載: Word文件(.doc) ODF文件(.odt) ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院病歷資料複製申請書暨委託書 的相關結果
為保護病人權益與隱私，申請病歷資料複製，請備齊相關證明文件. 1.本人(病人)申請：身分證(正本)。 2.委託代理人申請，請備齊：(1)病人身分證(正本)(2)病人之委託書(3) ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 診斷書、病歷資料申請單暨委託同意書 - 門諾醫院 的相關結果
診斷書、病歷資料申請單暨委託同意書. 病人. 姓名. 身份證. 字號. 病歷. 號碼. ※受委託人申辦，請備妥雙方身份證件正本及填妥背面委託同意書始得辦理. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病人申請影印病歷資料辦法 - 臺北市立萬芳醫院-委託財團法人 ... 的相關結果
c. 保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書，不視同上項所稱之委託書，請保險公司依正常公文管道查詢。 d. 病人為死亡者，具其繼承權之親屬，均可申請；並出具 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 診斷書及病歷相關證明文件 的相關結果
保險公司查詢投保人醫療資料，須行文檢附被保險人同意書或委託書方得申請。 依衛生署規範醫療機構提供病歷複製本之時限為：以三至七個工作天內交付病人為原則，最遲 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷申請| 就醫資訊 - 為恭紀念醫院 的相關結果
申請 人證明文件 病歷摘要及資料影本申請暨委託書 影像拷貝申請暨委託書 ... 具繼承權人之身分證正本 ☆ 病人親自簽署之委託同意書 ☆ 關係證明文件 未 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 服務項目-申辦表單下載專區-使用說明 - 國軍高雄總醫院 的相關結果
（3）提出申請人與病人關係之證明文件並出具病人親自簽署之委託書。 （若為意識昏迷或無法為同意表示之病人， ... (七）影印病歷申請表及委託同意書請至本院網站下載。 ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 台東聖母醫院病歷資料申請書暨委託書 的相關結果
為保護病人隱私，申請病歷資料複製前，請詳閱下列說明：. (1)本人申請及取件時，請檢具身分證正本；代申請者，請檢具雙方身分證正本及委託同意書；. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料申請流程| 診斷書/病歷申請| 訊息專區 - 清泉醫院 的相關結果
病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）。 本項如由代申請人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代申請人身分證件正本。 本人委託保險業務人員 提具病 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 醫務企管部病歷影印資料申請- 臺中 - 台中榮總 的相關結果
親屬之身分證正本。 6. 保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書，不視同上項所稱之 委託書， ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料申請書暨委託同意書 - 靜和醫院 的相關結果
2.委託代理人申請時，應檢具病人或其法定代理人之委託同意書及雙方身份證件正本以供查驗、影印留存。 3.已往生之病人資料申請，由具其繼承權之親屬提供身分證正本及與患者 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料申請病歷資料申請需檢附之證件 - 金安心醫院 的相關結果
資料 及申請人. 俱備文件. 本人申請. 身分證件(身分證或駕駛執照)正本. 代理人申請. 1.病人身分證件正本。 2.代理人身分證件正本。 3.病人之委託同意書。 ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷與報告影本申請 - 中國醫藥大學附設醫院 的相關結果
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本)； 法定代理人之委託同意書； 受託人身分證正本。 【往生者資料申請】. 一. 由繼承權 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 敏盛綜合醫院病歷資料申請委託同意書 的相關結果
病歷資料申請書暨委託 書 ... 委託代理人申請或領件時，應檢具病人或其法定代理人之委託同意書及雙方身份證明文件正本供查驗、影印留存。 3.往生者資料申請，具繼承權之 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 輔英科技大學附設醫院病歷資料申請暨委託同意書 的相關結果
輔英科技大學附設醫院病歷資料申請暨委託同意書. 本人. (病人本人或其法定代理人)因無法親自至輔英科技大學附設醫院申請病歷資料. 影本，特委託. 君，代為向貴院申請 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 屏安醫療社團法人屏安醫院病歷資料複製申請書 的相關結果
(2)病患親筆委託同意書(需載明委託意旨及範圍)。 (3)代理人之身分證正本。 ※醫療法第七十一條：醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 網路預約病歷資料影印申請 - 振興醫院 的相關結果
病歷資料 為個人隱私， 為保障病患權益，只提供臨櫃領取，無法郵寄，請於週一至週 ... 本項如由受託人申請，須備齊前述資料及法定代理人委託書【委託書需載明委託意旨 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病友病歷資料影印申請| 就醫資料申請(生醫醫院)| 為民服務 的相關結果
◎精神科病人之委託同意書須請病人簽名及蓋章。 ◎在監服勞役者需攜帶病人法院在監證明正本。 ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料影印申請| Document Application | Service 的相關結果
C.法定代理人之委託同意書。D.代理人身分證件正本。（5）往生者資料之申請：A.具繼承權者之身分證件正本。B.與病人之關係證明文件。C.病人除戶證明（戶籍謄本或死亡 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 文件申請 的相關結果
夫妻雙方代為辦理：須攜帶雙方身份證正本及委託書方可辦理。 往生者：具繼承權者之身份證正本、與病人之關係證明文件及病人除戶證明辦理。 取件時間：部份病歷資料當日 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料申請須知- 文件申請- 用藥照護及申請 - 新光醫院 的相關結果
申請 精神科病人資料，因涉及病人隱私，故病人授權委託同意書需雙方簽名加蓋章。 申請 往生者. 共三項（文件證件皆須 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料申請 - 中山醫學大學附設醫院 的相關結果
申請 流程. ※代理人申請資料需填「病歷資料申請單暨委託書病人委託書Word檔 PDF檔」. 1, 電子檔E-mail至[email protected]. 2, 每日14:00收件，確認申請內容並 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷與證明申請 - 佑民醫院 的相關結果
為確保病人隱私，申請病歷資料時請備妥相關證件 · 1. 以病人或其代理人申請為原則。 · 2. 委託代理人申請時，應檢具病人或其法定代理人之委託同意書及雙方身分證正本以供查驗 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病人資料(病歷摘要、診斷證明書及各種檢查報告)申請流程 的相關結果
病人資料(病歷摘要、診斷證明書及各種檢查報告)申請流程. 一、 前言 ... 需檢附文件及填寫申請文件：申請書或委託申請書、身分證、印章等。 ... 法定代理人申請同意書. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料複印申請作業 - 臺北榮民總醫院 的相關結果
2.代申請人身分證件正本。 3.病人本人載明委託意旨、範圍之委託同意書。 B.未成年人的法定代理人委託 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 就醫指南- 台灣基督長老教會新樓醫療財團法人 的相關結果
注意事項 1.申請時須填寫病歷資料申請書如附件1並檢具身份證件或戶口名簿正本等證明文件供查驗 2.外籍人士請攜帶居留證正本, 護照正本 3.委託同意書, 如附件2 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 各類病歷複製申請 - 高雄市立大同醫院 的相關結果
病人之委託同意書。 未成年人之資料 (由法定代理人申請)／取件. * ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷影印申請 - 聖保祿醫院 的相關結果
保險公司申請病人病歷資料時，應以正式書面函文提出申請，並檢附病人載明申請範圍及親自簽署之委託書；僅提具病人投保時所簽署之概括性條款同意書者，為未取得病人之委託。 ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 資料申請 - 林新醫院 的相關結果
住院或急診病人於出院前向醫護人員提出申請。 ... (3)當事人簽署之委託書(需由當事人及代理人雙方親自簽名) ... 文件下載： 病歷資料申請單暨委託書. 三、申請時間：. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 東基醫療財團法人台東基督教醫院- 診斷證明及病歷資料申請書 ... 的相關結果
診斷證明及病歷資料申請書暨委託書. 病患. 姓名. 身分證字號. 病歷 ... 定代理人、配偶、親屬或關係人之同意，並能提出合法證件(身分證或戶口名簿)正本、載明. 委託 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料複製申請委託同意書 的相關結果
病歷資料 複製申請委託同意書. 申請日期: 年月日. 姓名. 身分證字號. 病歷號碼. 出生日期. 聯絡電話 ... 為保護病人隱私，申請病歷資料複製，請備妥相關文件＊. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 天成醫院病歷資料申請表暨委託書 的相關結果
天成醫院病歷資料申請表暨委託書. 病人姓名. 病歷號碼. 聯絡電話. 聯絡地址. 委託代理人姓名. 身分證字號. 與病人關係. 聯絡地址. 聯絡電話. 申請用途. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 掛號室申請案件注意事項 - 道周醫院 的相關結果
申請文件注意事項類別一般診斷書病歷資料複製（包括摘要、報告）死亡診斷書複製x光 ... 備齊相關證件並填寫〝病歷摘要影本、報告單申請書暨同意書〝後至掛號櫃台蓋章並 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料影本暨診斷書申請委託同意書 - 東元醫療社團法人東元 ... 的相關結果
病歷資料 影本暨診斷書申請委託同意書. 本人(病人本人或未成年病人之法定代理人)因故無法親自至貴院申請. 之病歷影. 本及相關資料，特委託. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 臺北醫學大學附設醫院病歷資料查詢申請暨委託同意書 的相關結果
病歷資料 查詢申請暨委託同意書. 一、 為保障病人權益與隱私，申請資料請備妥相關證件：. (一) 本人申請：身分證明文件正本（身份證、駕照、具照片之健保卡、護照等 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 申請病歷資料複製本/診斷書委託書 - 阮綜合醫院 的相關結果
議，另委託人暨受委託人同意留存身分證明文件影本為憑。 申請資料類別：. □出院病歷摘要□門診病歷□急診病歷□影像光碟片□檢驗、檢查報告. □其他： ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷申請委託書 - 樂生婦幼醫院 的相關結果
病歷資料 複製申請書暨委託書. 申請日期： 年月日. 病人姓名, 性别, 出生年月日, 身分證字號, 病歷號碼 ... 立委託書人 君，因確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託 君. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 委託書本院受理單位承辦人員簽章/日期： / 的相關結果
高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷資料申請單暨委託書. 病人. 姓名. 病歷. 號碼. 身分證字號. 出生日期. 年月日. 聯絡. 地址. 縣鄉鎮村. 街. 市區市里. 路. 聯絡. 電話. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷複製申請單 - 怡仁綜合醫院 的相關結果
委託 代理人需提供病人及受託人身分證件正本及病人之委託同意書正本。 ※委託相關規範:按醫療機構依醫療法第71 條規定提供病歷複製本，應以病人或其法定代理人申請為原則 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料申請 - 國立臺灣大學醫學院附設醫院癌醫中心分院 的相關結果
病人之委託同意書。 ※外籍人士請攜帶居留證正本、護照正本。 法定代理人申請(未成年人◎我國民法 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 健仁醫院各類診斷書/病歷資料申請暨委託同意書 的相關結果
英文。本人不申請中文出院病摘；簽章：. 1. 依「高雄市醫療機構收取醫. 療費用標準表」複製基本費. 200 元，加每張5 元。 2. 病歷資料申請所需時間，全. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷複製申請 - 明德醫院 的相關結果
1. 申請影印病歷資料以病患本人申請為原則，網路申請請附上申請人/委託人之身分證明影本。 2. 非病患本人親自申請，一律需檢附病患簽章之委託書，載明申請的範圍與項目，受 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷申請資格 - 中壢長榮醫院. 的相關結果
住院期間直接向原住病房護理站申請，書記將病歷連同「病歷資料申請單暨委託書」送至病歷室影印後送回病房並由護理站入帳後，病人直接由護理站領取病歷影本；如須全份病歷 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 影印病歷申請 - 臺中榮民總醫院嘉義分院 的相關結果
病歷資料申請 單暨委託書（請參閱附件）; 保險公司專用-委託同意書（請參閱附件）. 病歷複製進度諮詢專線：05-2359630 分機1112或1121. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 收據暨證明書相關資料申請說明 的相關結果
1. 由保險公司代理申請時，需提出正式病歷調閱公文及病人身分證件正本、代理人身分證件正. 本、病人之委託同意書(請下載禾馨醫療就醫相關證明申請委託書)。 2. 未成年人 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 歡迎光臨醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會遠東聯合診所 的相關結果
申請 就醫資料當事人委託 書<PDF>. ※ 申請各項文件資料，請詳閱以下說明： ... 病歷相關資料申請人須準備之證件 ... (3)檢具病人載明委託意旨及範圍之委託同意書。 ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 惠來醫療社團法人宏仁醫院病歷資料複印申請單暨委託同意書 ... 的相關結果
病歷資料 複印申請單暨委託同意書 109.10修訂 ... 申請期間. 年月日至年月日. 份數. 份. 申請內容□出院病摘□門診病歷□檢驗(查)報告□其他:. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 網路預約病歷資料影印申請 - 雙和醫院 的相關結果
代理申請人 注意：代理申請人填寫完後，請下載病歷影印當事人委託書.doc ... 人、 配偶、親屬或關係人之同意，提供病歷複製本（門、急診、住院）及各種檢查報告資料。 ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 各式診斷證明及病歷資料申請作業及收費標準- 就醫指南 的相關結果
申請書 下載.pdf。檔案大小：221 KB · 委託書下載.pdf。檔案大小：120 KB ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 康寧醫療財團法人康寧醫院病歷資料暨電子病歷資料申請作業流程 的相關結果
2.法規規定無須病人同意或無須由衛生局函轉的個案，直接以公文向本院. 函索。 3.其他機構提出申請時，需同時檢附病人的委託書，病人身分證正、反面. 影本，並 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 申請表單下載及申請流程 - 高雄市立凱旋醫院 的相關結果
告知病房醫護人員→醫師開立→住院櫃台繳費→蓋關防→領取申請資料. 中文：100元. 英文：200元 ... 備雙方身分證正本及複製病歷資料暨診斷證明委託同意書。 ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 臺安醫院文件申請程序 的相關結果
申請 人或被委託人應攜帶證件:【請參閱注意事項(一)】; 保險公司因業務審查需求，需申請病歷相關摘錄資料，請以公函辦理，並請檢附病人同意書、查詢費及掛號回郵信封， ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 診所病歷資料申請書暨委託同意書(附件一) 的相關結果
診所病歷資料申請書暨委託同意書(附件一) ... 因無法親自至診所申請病歷影本,同意由(受委託 ... 本代理申請人確實經委託人授權代辦申請資料,如有虚假、偽冒,願負法. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 下載區｜羅東博愛醫院- 文件申請 的相關結果
文件申請. 111學年度牙科PGY醫師招募簡章 · 醫療儀器保養廠商提供-範本 ... 住院需知 · 病歷資料調閱授權書(保險公司專用) · 病歷複製本申請單暨委託同意書. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 壹、診斷證明 - 三軍總醫院 的相關結果
（3）提出申請人與病人關係之證明文件並出具病人親自簽署之委託書。 （若為意識昏迷或無法為同意 ... 請人填寫「病歷複製本申請單」且確認申請病歷的資料內容及繳費. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷資料申請單暨委託書 的相關結果
附身分證影本正反面. 本同意書影本使用. 受託保險公司用印：. (公司章及負責人章). 本 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 馬偕紀念醫院病歷資料影本申請單 的相關結果
申請 後一個月內未取件，視同作廢，如有需要請重新申請。 馬偕紀念醫院病歷資料暨檢查影像申請. 委託同意書. 本人 (患者或未成年患者之法定監護人)授權. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷釋出Q&A - 國立陽明交通大學附設醫院 的相關結果
由代理人申請：病人身分證件正本、代理人身分證件正本、病人之委託同意書。 未成年人（未滿18歲）之資料需由法定代理 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 文件申請書 - 仁濟醫院 的相關結果
2, 病歷影本申請委託書, 病歷影本申請委託書.pdf(36K). 3, 保險公司病歷資料申請委託同意書, 保險公司病歷資料申請委託同意書.pdf(62K) ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 文件申請 - 雙和醫院 的相關結果
申請 流程： 門診：由醫師開立證明書，確認資料無誤後，至批價櫃檯繳費，持繳費收據、身分證、相關病歷及重大傷病證明書至關防櫃檯委託代辦。 住院：由醫師開立證明書，確認 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 申辦服務-高雄市立凱旋醫院病歷資料暨診斷證明書複製申請單 的相關結果
本人親自辦理：國民身分證或有照片之身分證明文件委託他人辦理：攜帶雙方身分證正本、委託人委託同意書. 作業天數. 3~7天. 聯絡窗口. 07-7513171#2107. 下載臨櫃申請 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 診斷、證明書申請| 就醫資料申請 - 國立臺灣大學醫學院附設 ... 的相關結果
(5) 檢具法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書。 診斷證明書名稱：一般診斷書◎辦理流程： 1.門診病友: 掛號看診，經醫師診斷後開立，至結帳櫃檯結帳同時用印。 ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷申請| chinghai - 清海醫院 的相關結果
①患者本人申請：持身分證至櫃檯填寫影印病歷資料申請書，始得申請。 ②委託代理人申請：需帶患者本人身分證正本、代理(委託)人身分證正本及患. 者本人委託同意書 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 網路病歷影本申請 - 恩主公醫院 的相關結果
代理人身分證正本+乙份影本; 關係證明文件; 委託同意書正本(載明委託意旨及範圍，若委託範圍與申請資料不符無法領件). ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 各項表單申請 - 四季台安醫院 的相關結果
四季台安醫院網站提供線上『各項表單申請』，方便民眾病患、家屬可以自行下載列印。 表單名稱, 下載檔案. 證明書/ 病歷資料申請單暨委託書 · 點擊下載PDF檔案. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷與證明申請 - 台南市立安南醫院 的相關結果
申請 資格. 病患本人、家屬、法定代理人或委託人 申請人如非病人本人，其配偶或親屬須取得病人同意委託書及身份證之正本與被委託人身分證正本方得申請. 委託書下載 申請 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 新正薪醫院- 病歷資料複製申請書暨委託書 的相關結果
病歷資料 複製申請書暨委託書. 申請日期： 年月日. 病人姓名. 性别. 出生年月日. 身分證字號. 病歷號碼. □男. □女. 聯络地址. 縣. 鄉鎮村街. 市. 區市里路段巷弄號樓. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 表單下載專區 - 臺北榮民總醫院桃園分院 的相關結果
序, 下載資料標題. 1, CPR折頁. 2, 哈姆立克. 3, 臺北榮民總醫院桃園分院病歷影本申請暨委託同意書. 4, 臺北榮民總醫院桃園分院病歷資料影印申請委託同意書(保險公司 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料暨醫療影像申請(含申請書) - 馬偕紀念醫院 的相關結果
現場抽取號碼牌。 備妥身分證明文件正本及影本(如第四點說明)；如委託他人時，需有雙方簽章之委託同意書。 依 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷複製申請服務| 醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院 的相關結果
病人(法定代理人)委託書( 委託書 表格，Word，69KB)b.病人及被委託人雙方之 ... 病歷既有之各項檢查報告、影像光碟和報告，門診紀錄及住院紀錄為當日申請，當日取件。 ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 員榮醫院病歷資料影印申請單 的相關結果
為保障病人權益，申請資料請備妥相關證件＊(櫃檯人員審核證明文件，若證件不齊全 ... 往生者資料申請：○本項如由代理人申請，需備妥前述資料及委託同意書、委託人身分 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 臺東縣綠島鄉衛生所診斷證明及病歷資料申請書暨委託書 的相關結果
診斷證明及病歷資料申請書暨委託書 ... 立委託書人_______，因確實無法親自至貴所辦理病歷資料申請，特授權 ... 並同意檢付委託人及受委託人之身分證正本供貴所查. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料複製申請暨委託書(範例) 的相關結果
申請 人 填寫, 病患姓名, 病歷號碼. 身分證字號, 聯絡電話. 申請用途, □1.轉診□2. ... 二）本項如由受委託人申請，需備齊上述資料及委託同意書、受託人身分證正本. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 影印病歷申請須知 - 臺中榮民總醫院灣橋分院 的相關結果
病歷資料 為個人隱私，為保障病人權益，若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理，尚祈見諒！ ... 本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身份證正本。 ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 中醫診所病歷資料複製申辦流程及收費方式 的相關結果
患者本人辦理：請攜帶身分證(正本)並填寫『病. 歷資料申請書暨委託同意書』，始得提出申請。 2. 委託他人代辦：請攜帶委託人與受委託人身分證. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 申請說明| 申請病歷| 就醫服務| 永和耕莘醫院 的相關結果
申請影印病歷先下載並填寫病歷影印資料申請書及委託同意書 [申請方式說明] 1.申請病歷資料可採用「臨櫃申請」、「門診掛號申請」、「E-mail申請」、「傳真申請」「住院 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料暨醫療影像申請(含申請書)：馬偕醫院 的相關結果
現場抽取號碼牌。 備妥身分證明文件正本及影本(如第四點說明)；如委託他人時，需有雙方簽章之委託同意書。 依 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 宏恩醫療財團法人宏恩綜合醫院委託申請同意書 的相關結果
茲因患者. 無法前往貴院申請病歷及其相關資料影本. 或診斷書等，同意委託代理人. 先生∕女士前往申請影本. 或□以手機、相機翻拍病歷。此代理行為視同本人行為，並由 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料申請委託書 | 敏盛醫院病歷申請書 - 訂房優惠報報 的相關結果
敏盛醫院病歷申請書，大家都在找解答。病歷資料申請委託書. 本人身分證字號因無法親自至敏盛綜合醫院申請(領取) 診斷證明書檢驗(查)報告出院病歷摘要門急診資料住院 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料申請委託書 | 蘋果健康咬一口 的相關結果
1.以病人或其法定代理人申請為原則。申請時應檢具身分證正本供查驗 ... ,西元2015年07月08日病歷暨電子病歷委員會審核通過, ※為保障病人權益與隱私，申請病歷資料請備妥 ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 申請病歷類別 - 臺北榮總蘇澳分院 的相關結果
二、非本人請填妥以下委託書欄位(請出示雙方證件供本院影印乙份) 本人（病患本人或未成年病患之法定代理人）因無法親自至貴院申請病歷資料影本，同意 （先生/女士） ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 檔案下載Download file - 大千綜合醫院 的相關結果
病歷 複印流程 · 大千病歷資料調閱授權書(保險公司專用保問病摘同意書) · 病歷資料影本申請委託書(其他院區) ... ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 病歷資料申請單暨委託書 - 杏和醫院 的相關結果
修訂日期108年8月21日. 杏和醫院. 病歷資料申請單暨委託書. 病人. 姓名. 病歷 ... 申請. 類別. □證明書□病歷複製. □中文出院病摘. □檢驗(查)報告□出院病摘. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 文件申請 - 秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院 的相關結果
其他診斷書如委託他人辦理，應開具「患者委託同意書」，受託人需備妥其個人及患者身分證正本及患者委託書，始可 ... 檢查造影(x光片)、檢查報告及病歷摘要等資料申請. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 文件申請 的相關結果
其他診斷書如委託他人辦理，應開具「患者委託同意書」，受託人需備妥其個人及患者身分證正本及患者委託書，始可 ... 檢查造影(x光片)、檢查報告及病歷摘要等資料申請. ... <看更多>
病歷資料申請書暨委託同意書 在 委託書 - 長庚醫院 的相關結果
委託 人. 茲委託. 至貴院申請. □診斷證明書. （委託項目打V，無委託項目打X）. □病歷複製本：□授權複製全本病歷. □僅授權複製部分病歷如下：. 委託人： ... ... <看更多>