「住院治療到底多久合理,並非全由主治醫師說了算。評議中心曾經處理過,有民眾因為痔瘡開刀,依照醫療常規,五、六天即可出院,但該被保險人卻住數十天。
除非被保險人病情特殊、手術過程有併發症、或術後復元緩慢等,有非繼續住院不可的理由,否則恐難說服評議委員會為其有利之認定。」
【認定住院理賠天數有眉角】🎯
Quote:
財團法人金融消費評議中心處理的保險理賠爭議當中,必要性醫療是常見類型之一。其中民眾要留意,並不是被保險人在醫院住了幾天,就得要求保險公司全數理賠。
住院治療到底多久合理,並非全由主治醫師說了算。評議中心曾經處理過,有民眾因為痔瘡開刀,依照醫療常規,五、六天即可出院,但該被保險人卻住數十天。
另外,半日住院或日間留院是否是住院,也是常見爭議。評議中心曾處理過,有民眾幫小孩投保健康保險,附加住院醫療險附約,小孩有混合發展障礙症,為改善語言遲緩,平日需日間留院治療大約2.5小時。
我國早期保單條款對於住院,多僅約定被保險人經診斷必須入住醫院、正式辦理住院手續、確實接受診療等要件,至於是否須住院24小時才算住院,並無明確規範。
從文義不明所致風險應由保險公司承擔,及保險公司若不願繼續承擔,應儘早修改保單條款等角度,半日住院或日間留院,亦應屬住院。
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#本舖觀點:
1、『日間住院』指住滿未滿一日,與一般住院情形有別的情形。如果理賠日間住院有所爭議,法院判決上較常見引述《保險法》第54條第2項:「保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。」,即文中提到「文義不明所致風險應由保險公司承擔」部分。
2. 日間住院的爭議還持續存在嗎?事實上金管會雖在2014年已有修正示範條款,但更早期的醫療險保單並未針對日間住院進行定義,而修改後的條款,針對日間住院定義則採用《精神衛生法》(第35條第1項)、《全民健康保險法》(第51條第8款)來定義日間住院。所以早期的保單爭議可能仍必須個案認定。
3.至於第一段提到的「必要性醫療」也經常成為爭議的焦點,目前看不出法院有一致的標準,有學者認為原則上應尊重原主治醫生的判斷,若要提出反證,應該由保險公司 舉證說明為何被保險人住院不符合必要性醫療,較為妥當。
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