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Polymorphic VT 多形性心室頻脈:判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈,其QRS波型有不同變化,有些會自然終止(如果持續數秒以上會導致暈厥)或持續惡化為VF,從而導致心跳停止。
定義多形性VT 的病因非常重要,具有相似心電圖特徵,但卻是不同類型的心律不整,對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整,連續性VF發作,需要去顫電擊。在這種情況下,對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。
診斷步驟:
第 1 步:心律不整與長QT症候群有關嗎?
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)
Torsade de pointes(法語意思的“點扭轉”)是 Dessertenne 創造,描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性,其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述,Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而,“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。
TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點:
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群;
(2)竇性心律QT間期延長;
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。
具體而言,應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表(表)3,6-15,應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。
TdP的發作由2個基本特徵決定:
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動,表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化(因此,耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長)在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms;
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此,在竇性心率加速時,TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP),或更常見在心率減慢期間發生(暫停-依賴型的TdP)。
TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物,
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam,因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4,緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂,可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的,因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑,直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症(腎功能受損的患者),就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑,如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言,晚期鈉電流會引發心律不整。因此,Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑,可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物,但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流,但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈-依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓-依賴型TdP的停頓,是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP,因此應將基本心率增加到最小速率,以防止出現停頓-依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓,乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓-依賴型的TdP。
第 2 步:與 LQTS 無關的心律不整:患者是否患有實質性心臟病?
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT
此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵,包括發生心律不整風暴的趨勢,由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時,可改用Quinidine。
來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin,卻很少引起多形性VT。
導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群
Brugada 症候群最初被描述為:一種獨特的臨床和心電圖症候群,表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是,這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先,尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次,ST段升高:在那些患有 ST 段升高的人中,並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加,但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀,而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。
Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性,在休息時發生心跳停止,通常是在睡著時,並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT,具有短耦合間隔,但不像特發性VF那樣短。Fig 3B:來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT,但軼事性的證據並非總是如此(Fig 3C)。
Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究,但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。
Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院,尤其是心律不整轉診中心,會儲備Quinidine供應品,因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾,並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是,對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域),施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation),在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。
來自RVOT的特發性多形性 VT
RVOT是無實質性心臟病患者,發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下,可以忍受這種心律不整。
3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT,但選擇偏差可能導致對該風險的高估。
RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲),有6至10年的心悸病史,表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者(不同系列中 56% 至 85% 的患者)是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式,表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快(平均週期為224至270毫秒,而特發性單形性VT為 330至 380毫秒)。
RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上,所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此,沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下,80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發,直到進行灼燒術。
Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長,因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中,多形性VT的開始依賴於停頓,可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”,以強調由長QT引起的多形性VT(“真性TdP”)和儘管QT延長仍發生的多形性VT(假性TdP)之間的區別。TdP的 QT 間期較長(QTc,真性vs 假性:565±76 ms vs. 491±25 ms;P<0.001),但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面,假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多(360±38 ms vs. 600±173 ms)。即使 QT間期延長,≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。
緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究,其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助:它通常表明急性梗塞,住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架,心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調,當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時,需要評估移植物通暢性。根據經驗,在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中,<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。
Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量,口服 600 毫克,然後每3小時400毫克,直到心律不整風暴消退,然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克,然後每8小時300毫克,然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象,晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命,並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要,因為如果延遲治療,會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。
第 3 步:心律不整是否與運動有關?
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童,這些兒童的基本心電圖正常,但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。
CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止,在情緒或醫生壓力下,如溺水或接近溺水的發作,成人較罕見,表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外,基本心電圖正常。雖然QT 是正常的,但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性:隨著心率的增加,房性心律不整(包括心房顫動)和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT, 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。
治療
在心律不整風暴期間,必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑,但多達30%的患者需要額外形式的治療,因為在後續運動測試期間,出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命,但也可能導致心律不整。植入設備應只限於,已接受乙型阻斷劑(交感神經切除術)和flecainide全面治療的患者,並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊,直到觸發的多形性 VT(即休克難治性)惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.
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蒜泥白肉
材料:
五花肉 1200公克/ pork belly 1200g
薑片 20公克/ginger 20g
米酒 2大匙/cooking rice wine 2tbsp.
調味料:
蒜泥 50公克/garlic 50g
蔥花 20公克/scallion 20g
醬油膏 150公克/thick soy sauce 150g
涼開水 50公克/water 50g
細砂糖 2茶匙/sugar 2tsp.
香油 1大匙/sesame oil 1tbsp.
作法:
1.五花肉放入不鏽鋼蒸盤中,擺上薑片、淋上米酒。
2.蓋上鍋蓋後設定[肉類]、調整時間為59分59秒。
3.所有調味料材料拌勻成蒜泥醬。
4.待時間完畢之後,取出五花肉切片,搭配蒜泥醬沾食即可。
鮮蝦粉絲煲
材料
A
冬粉 6捆 glass noodles 6pcs
鮮蝦 12尾 shrimps 12pcs
B
鹽 2茶匙 salt 2pcs
醬油 100公克 soy sauce 100g
熱開水 1500ml hot water 1500ml
C
蒜末 30公克 garlic 30g
薑末 15公克 ginger 15g
辣椒末 15公克 chili 15g
沙茶醬 100公克 Sa cha paste 100g
醬油膏 4大匙 thick soy sauce 4tbsp.
米酒 2大匙 cooking rice wine 2tbsp.
水 50ml water 50ml
作法
1. 冬粉放入蒸鮮鍋玻璃盆中,加入鹽、醬油與熱水,將冬粉拌開浸泡30分鐘。
2. 鮮蝦剪去頭刺、腳,再從背上剪開去除腸泥。
3. 將所有材料C混合均勻成淋醬備用。
4. 將吸飽湯汁的冬粉剪短,再放上鮮蝦與作法3的淋醬。
5. 放上蒸鮮鍋,水盆裝水再蓋上鍋蓋,選取(海鮮功能)蒸20分鐘。
6. 蒸好後撒上蔥花即可。
蒸魚
材料
鮮魚 1尾 fish 1
蔥段 40公克 scallion 40g
薑片 20公克 ginger 20g
醬油 2大匙 soy sauce 2tbsp.
米酒 1大匙 cooking rice wine 1tbsp.
薑絲 40公克 ginger 40g
辣椒絲 20公克 chili 20g
鮮香菇絲 50公克 shiitake mushroom 50g
蔥絲 適量 scallion
作法
1. 魚背劃刀,熟得更快。
2. 玻璃蒸鍋裡先放入蔥段、薑片。
3. 放上魚,再加入醬油、米酒、薑絲、辣椒絲、鮮香菇絲。
4. 蓋上玻璃蓋,設定海鮮模式、蒸20分鐘。
5. 取出放上蔥絲及即可。
櫻花蝦米糕
材料
長糯米 4杯 Glutinous rice 4cup
肉絲 300公克 pork 300g
蔥油 4大匙 shallots oil 4tbsp.
泡發香菇絲 80公克 shiitake mushroom 80g
調味料
醬油 2大匙 soy sauce 2tbsp.
鹽 1茶匙 salt 1tsp.
糖 1茶匙 sugar 1tsp.
白胡椒粉 1茶匙 ground white pepper 1tsp.
作法
1. 長糯米泡水約1小時,讓糯米吸飽水分。
2. 將長糯米水分瀝乾,放入蒸鮮鍋中。
3. 將所有調味料、肉絲、香菇絲拌勻。
4. 蓋上鍋蓋,蒸約30分鐘。(穀類模式)
5. 打開鍋蓋拌勻。
6. 加入櫻花蝦 (櫻花蝦 50公克/sergestid Shrimp 50g),再蒸10分鐘,就可以起鍋囉。
氣蒸雞
材料:
A
全雞 1隻/ chicken 1
蒜仁 40公克/garlic 40g
蔥段 40公克/scallion 40g
薑片 30公克/ginger 30g
B
高麗菜 適量/ cabbage
綜合蔬菜 適量/ vegetables
醃料:
蠔油 2大匙/ oyster sauce 2tbsp.
醬油 2大匙/ soy sauce 2tbsp.
鹽 1茶匙/salt 1tsp.
白胡椒 1/2茶匙/ ground white pepper 1tsp.
作法:
1.將雞與其餘材料A、醃料混合,按摩均勻醃漬,放入冰箱冷藏3小時至入味、上色。
2.蒸鮮鍋底部先放上高麗菜,再把雞放上去,再依喜好加綜合蔬菜放在周圍,蒸50分鐘即可。
清蒸蔬菜
材料
紅甜椒 1/2顆 red pepper 1/2
黃甜椒 1/2顆 yellow pepper 1/2
蘆筍 500公克 asparagus 500g
玉米筍 150公克 baby corn 150g
油醋 適量
作法
1. 玻璃蒸鍋中中放入蒸架,再放上所有蔬菜。
2. 蓋上玻璃蓋,設定蔬菜模式、蒸8分鐘。
3. 打開鍋蓋,淋入油醋拌勻即可。
三色蛋
材料
雞蛋 5顆 egg 5
皮蛋 3顆 century egg 3
鹹蛋黃 4顆 salted duck egg yolk 4
米酒 1大匙 cooking rice wine 1tbsp.
鹽 1/4茶匙 salt 1/4tsp.
水 50ml water 50ml
作法
1. 取不鏽鋼保鮮盒,裡側均勻塗上油,再放上一張烤焙紙。
2. 放入切小塊的皮蛋、鹹蛋黃。
3. 雞蛋先取走2顆蛋黃拌勻備用
4. 其餘蛋液加入鹽、米酒、水拌勻,再倒入作法2的保鮮盒中。
5. 將作法4放入玻璃蒸鍋中,捨定手動模式蒸約20分鐘。
6. 蒸好後,再淋入作法3的蛋黃液,繼續以手動模式再蒸約5分鐘。
7. 取出放置完全冷卻,再脫模切片即可。
雞湯
材料:
雞肉塊 1200g chicken
市售中藥包 1包 chinese herbal pouch
紫山藥 350g purple yam
薑片 30g ginger
米酒 50cc cooking rice wine
水 1200cc water
鹽 2tsp salt
作法:
1.起一鍋水滾後將雞肉塊放入汆燙,待水再度滾起後將雞肉撈出洗去血水浮末。
2.將蒸鮮鍋的水箱裝滿水並放置好,玻璃蒸鍋中將汆燙好雞肉放入,接續放入山藥塊、中藥包、薑片、米酒,並倒入水。
3.設定[手動設定]至60分鐘,待時間完畢後水箱再加滿水,再設定30分鐘,起鍋前加入鹽調味即可。
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皮秒功用 在 美上美皮膚科診所 Youtube 的最佳解答
很多人的臉上都有斑點問題,網路上流傳各種除斑的方法,真的有效嗎?要除斑就要到美上美皮膚科,美上美皮膚科有各種的除斑雷射,像是皮秒雷射、紅寶石雷射等等,這些都是很好的除斑方式!
大家應該都有這個經驗,打過很多次的淨膚雷射,斑點就是不會掉,這集要跟大家講解為什麼淨膚雷射沒辦法 #除斑!
很多人做了 #除斑雷射,但是覺得斑點都沒有任何變化,感覺斑點都沒有消失?
因為除斑雷射的能量跟波長是很重要的,對不同的斑點要使用不同方式去治療,才可以有所改善,處理複雜深層的斑點才可分出機器的好壞,以及醫師的專業度。
以前治療肝斑需要打到10多次以上的淨膚雷射,還有可能會有越打越黑,甚至反白的風險,但是現在有了很多更有效且不會反黑的方式可以治療肝斑了。
影片最後倪醫師要來跟大家示範紅寶石雷射如何除斑!
紅寶石雷射是診所新進的除斑雷射,除斑雷射不是一台傻瓜相機,要怎麼使用雷射的波常跟能量是很大的學問,這需要皮膚科醫師的經驗、技術以及想法!
今天莊盈彥醫師及倪旻白醫師就要來跟大家一一破解網路上的各種除斑謠言。
延伸閱讀- #皮秒雷射 如何 #除斑►►https://reurl.cc/kD4yL
延伸閱讀-臉上的 #斑點 有哪些►►https://reurl.cc/92dvd
延伸閱讀-什麼是 #肝斑►►https://bit.ly/2uqSEet
延伸閱讀-什麼是 #老人斑►►https://reurl.cc/rMzvr
延伸閱讀-你要知道你使用的「保濕產品」有什麼功用,想要讓皮膚抗老化要擦含有「抗氧化」成份的保濕產品►►https://tinyurl.com/tanojot
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