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【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

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跑步機上不是只能做有氧跑步與快走，也很建議用快慢速度穿插的方式做間歇運動，心肺空能與肌力會提升更快；另外也可以在上面用熊式走路訓練核心肌群能力，使用方法在之前的直播影片喔
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◎額定電壓及頻率：110V~/60Hz
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◎展開尺寸：長1460x寬720x高900 (mm)
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◎跑帶面積：長1200x寛440(mm)
◎持續馬力/峰値馬力：1.25HP /1.88HP
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◎運動模式：跑步模式/走步模式
◎淨重：33kg
◎最大承重：110kg
◎保固：全機一年，傳動馬達三年

人們總是把生命看的很重，我們總不想在短暫的生命裡，看見親人逝去，陪著親人的每一分每一秒，越來越少，可生命裡總會遇見許多令人無法預期的事物，為了大愛，捨棄一時的小愛，不曾後悔。

疫情期間的緊張已讓醫院值班人員倦意十足了，大雨卻一直不停歇，黑色的夜傳來陣陣雷聲，雨斷斷續續的下著，疫情及將至的颱風，迫使每一個人都得待在家裡。一隻黃金獵犬從雨裡跑來，到醫院門口衝著大門裡叫了兩聲，聲音迴盪在整個大廳，然後又急忙掉頭跑進黑夜的雨裡，彷彿像在迎接著什麼。

「醫生在嗎？現在可以進來看診嗎？」
一個滿身泥濘的大叔揹著一個女孩跑到醫院裡來，兩人都帶著口罩，兩人的口罩都濕透了，尤其女孩帶著大小不合臉的口罩，遮住了一半的眼睛，在稀稀落落的門診走廊上，每一個人手裡都握著滴水的雨傘，偌大的走廊讓敲門和喘氣聲如此明顯，大叔急促地敲著門診的門，接著厚重的門打開了，一個溫暖低沉的聲音望向了他們倆，
「孩子怎麼了?」
護理師同醫師幫大叔脫下雨衣，把包裹在大叔雨衣裏的女孩放在門診的床上，男人從口袋裡掏出毛巾給女孩擦擦汗，也擦著雨水，「我回家後看到女兒早早的躺在床上，還以為她是太累了，我還沒哄她就睡著了，可我見她睡著了以後還一直踢被子，臉很紅，額頭和臉上都很燙，就趕緊把她送來了。」
因為大叔抱著女孩在雨中走著走，淋著淋，所以原本發燙的女孩，大雨使她的體溫了降下來，進來醫院的時候才沒有測到女孩原已經發燒了。雖然政府已經將病毒降級為二級，但聽到任何發燒疑似個案，醫護人員及現場氣氛馬上陷入緊張之中，每個人穿上厚重的防護裝備，將大叔和女孩帶入採檢區篩檢，在等待醫師來到篩檢亭的期間，大叔跺著腳，
「篩檢完還要等一兩個小時才知道結果，如果小茵確診，一定是我把病毒帶回來的，不！我們不會確診的，但是如果真的是，那該怎麼辦呢？小茵還這麼小，都怪我！」
女孩一句話也沒說，看著她稚嫩的臉龐，卻滿滿因為生病而不舒服的表情，在核酸檢測報告出來前，我們能做的有限，好令人心疼。
「我還有點事情要做，麻煩你們照看一下我的女兒，謝謝了！」
這位大叔不管不顧醫護人員以及警衛的勸阻，從等待區，逃了！拿起車鑰匙就往大雨中衝去。嘟嘟嘟嘟…..嗚嗚⋯⋯車的大燈亮起來，格外的刺眼，按著喇叭驅趕著他面前的警衛，男人開著車就往黑暗的暴雨裡開去。

「這是什麼樣的父親？膽子真大！孩子發燒生病了，竟然不管了，把小孩丟在這裡，盡自己還想著賺錢，怎麼剛剛大門口居然沒有檢查到他的健保卡？趁著人多混入醫院，現在居然跑了，不敢給我們篩檢？還是不想留下身分？現在都找不到人了，到底…..」林醫師站在門診門口碎碎念著，
「家家有本難唸的經，也許他們家有什麼難言之隱吧！搞不好是連醫藥費都付不起，還是搞不好他不要女兒了？」旁邊的幾位護士討論著。
女孩的體溫越來越高，嘴裡一直喊著，「好燙啊！爸爸別去！」閉著眼身體扭動著，應該是在作惡夢，女孩緊緊抓住被子，像是握住了父親的手。
護理師為女孩擦去黃豆般的汗珠，女孩的臉皺在一起的表情，門診區每個走廊的角落，都充滿著數落這位父親失責的碎語。這時女孩一翻個身，褲子口袋裡的考試卷掉了出來，張張是將近滿分的好成績，大家拿出來擦乾水鋪直，背面有一篇作文，
題目是「我認為最偉大的人」：
「我的爸爸最偉大，他有一顆小小的嘴巴，小小的眼睛，還有小小的個子。小小的嘴巴總是很愛對我嘮叨，但也無微不至；小小的眼睛照顧我的日常所需；小小的個子，能舉起很大的房子。他也有大大的拳頭，還有大大的腳步。大大的拳頭，嚇跑了欺負我的同學，也抬起一個一個受傷的人和死掉的人，大大的腳步跑向了哭泣的人們。
我的爸爸是一名消防員，奶奶說爸爸的工作就是和火神戰鬥了，我的爸爸好厲害。他對我很好，雖然他常常要工作一整天不能回家，但他下了班總是願意陪我玩。有時候即使整夜沒睡看得出來爸爸好累了，但他都願意完成和我的約定。我的爸爸總是在我睡著之後，拿出相本，對著我媽媽的照片講話，我想是我爸爸想念我在天上的媽媽了吧！
雖然鄰居常常都說我不是爸爸媽媽親生的，雖然我還不太懂『親生的』是什麼意思，但我的爸爸永遠是世界上最好的爸爸。我的爸爸最偉大，雖然沒有長頸鹿高，沒有獅子壯，可我最愛我的爸爸。」

看完這一篇小學作文，字裡行間有著小學生的稚嫩口吻，更多的是對現實的點頭和成熟，女孩有著超於同齡孩子的穩重，這些成熟與穩重重得令人心疼，許多成了媽媽的護理師感動的泛起淚光，女孩的的核酸檢測出來了，結果是陰性的，女孩只是得了重感冒，在兩瓶點滴的輸液後，燒退了，氣色恢復了。此時女孩的奶奶穿著拖鞋，啪啦啪啦地跑向診間，拎著大包小包，氣喘吁吁又瘦小的體型，顯示這一家人的肩上有多重，

「阿婆，為什麼隔壁家的阿姨總是說我不是爸爸親生的？什麼是親生的？什麼又不是親生的？很重要嗎？」
「沒有，不要聽他們亂說，妳是親生的，我的小乖孫女茵兒。阿婆給妳買薯條好不好？」
「太棒了！耶！我要吃薯條，阿婆，您上次說我只要考前三名，就會給我買冰淇淋，我這次考試又考了第一名，我是不是可以吃三個冰淇淋啊？」
「好好好！茵兒真棒！給妳買薯條和三個冰淇淋，都買！那我們等爸爸下班回來以後再去買，一起跟爸爸慶祝好不好？」
「好啊！阿婆，媽媽是不是也知道我好棒的？您以前說：只要我成績考好了，就可以當醫生，當了醫生，我就可以把媽媽治好，就可以把媽媽帶回來。阿婆，我媽媽會等我的對不對？」
「會會會！我們茵兒最棒了！」

奶奶回憶著過去祖孫兩人的對話，乾癟的臉泛著紅眼，或許要等女孩長大了才會知道媽媽永遠不會回來，但小小的身體卻有超過成年人的善解人意，奶奶坐在女孩的床邊，告訴我們：她是女孩的奶奶，女孩的爸爸去救人了，女孩口中的親生爸爸，其實是她的大伯，她親生爸爸的哥哥，在女孩還是襁褓中的嬰兒時，親生爸爸媽媽車禍離世了，而一直沒有孩子的大伯和大嫂撫養了女孩，他們就給女孩取名為『茵幼』，希望女孩的存在是成為陰間父母的保佑，祐庇因為災難離開的父母一路平安好走。但在女孩五歲的時候，女孩口中的媽媽離癌去世，從那之後鄉下的奶奶就被接到城裡，一起和爸爸照顧女孩…..

原來這個爸爸一直很愛這個女孩，女孩也很愛口中的爸爸。而這位大叔，是在剛來到醫院後，接到前線尋求支援的電話，一處社區燃起熊熊大火，而這個社區人口密度極高，尤其在這疫情以及颱風來臨之時，大家都躲在家裡，烈焰毫不留情地在每家每戶間猛竄，從外頭隔著暴雨都可聽見屋內以及窗邊人們的哀嚎，消防人員衝入刺眼的火海中出生入死，還沒搞清楚抬出來的是傷者還是屍體，火焰快速阻擋了每一個迴廊和出口，即便暴雨及幾台消防車的強力水柱依然無法平衡火勢，房內人們的哭喊聲越來越小。女孩的爸爸掛了電話之後，心裡想：醫院有醫護人員，茵幼在這裡一定比在死亡邊緣的居民還安全吧！隨即跳上了車，戴上車上備用的防毒面罩，驅車前往救人，而大叔帶著防毒面具罩不是為了躲避火場的濃煙，而是在還不確定有無確診之前，保護他身邊的同事以及他所抱著的受難者，女孩的爸爸義無反顧地衝進火神的中心。
望著窗外的傾盆大雨，我們站在窗前沉默起來，遠處消防車的笛聲響起，這注定是一群不凡的逆行者。

我們總喜歡主觀臆斷別人的表象，卻不願意了解事實的真相，愛是擔當之責，也是風險之歌。疫情改變的世界，改變了人類的生活模式，但除了病毒以外，其他災難卻沒少過發生，除了醫護人員外，更多逆行者冒著生命危險，在死亡的邊界向死神搶奪生命，他們穿著更熱的防護衣，帶著更厚的面罩及口罩，用愛守護著世界。我們對這些逆行心存者感激，他們的大愛超越了生死。

看著窗外暴雨停了，黑夜被太陽趕走，一條生氣勃勃的彩虹出來了⋯⋯

#dr李薇復健與生活頻道
（每個記錄者最想哭🥲的時候應該是打字快打完的時候，電腦突然沒電，什麼檔案都沒存到……吧！還好，一切的一切都刻畫在我腦中…..這篇文就是多次重打後的孩子）

全國第一！

高雄高齡整合式長期照護中心開幕了！
老幼都照顧，帶來更多溫暖。

#高齡整合長期照護中心 有兩大特色，
1. 整合市府所屬市立醫院中西醫資源，包含中醫醫院、民生醫院、凱旋醫院附設住宿型長照機構，幫助多重障礙的長照需求者。並有社區復健中心、衛生局長期照顧中心及社區心衛中心等同時進駐。

2. 6樓「#飛象家園」是全國首創兒虐重症專屬病房，提供兒童創傷復元的友善環境，也為長期臥床的孩童打造全景天花板投射主題房。

結合醫療跟長照，主要收治多重重度障礙、特殊疾病、兒虐重症個案及其他高齡失能長者等弱勢族群。
透過整合中西醫、精神專科和長期照護的完整服務模式，將需要更高強度的長照、銜接醫療服務的病人給予最好的照顧。

我們正持續布建日照中心、社區關懷據點；並結合中央與地方長照資源，建立連續性、整合性的醫療照顧體系，提供全人醫療照顧服務，將高雄經驗分享推廣至全國。

投入長照、醫療服務的第一線工作人員很辛苦，也是一起努力打造高雄成為幸福宜居的城市的一份子，我也在場深深一鞠躬，感謝他們。

#走出生命的出口

治療師法從立法到現在已經超過20幾年了，今年好不容易舉辦了公聽會要進行修法，也在各種協調下通過了一審，沒想到卻在最後關頭受到復健醫學會的阻擋，沒辦法送到院會審理，得要全部重新來過。
這個法案看似不重要，但其實這可能影響到每個人！
因為過去是以疾病治療為目的來制定法規，治療師在執行所有業務前，都必須有醫師診斷、醫囑才能執行。但這幾年通過了長照2.0之後，長照需求大增，加上健康促進、傷病預防等等概念越來越受到重視，很多非醫療場所和不是病人的人，都需要借重治療師的專業，BUT！目前的法規就是，沒有醫囑，你就是違法。
所以如果治療師在社區中心帶老人家做運動，教他們怎樣避免跌倒、訓練他們平衡感，這些老人也都得先去給醫生診斷，但他們其實根本沒有生病，醫生到底要開立怎樣的診斷證明？
其實治療師的專業是促進健康與生活品質，所以不只是病人需要。而且大家都知道「預防勝於治療」，在病痛還沒發生之前介入，其實更有效。我們可以想像健康是個光譜，從健康到疾病，中間的灰色地帶也被稱為「亞健康」，就是說沒那麼健康，但也還沒生病的一群人，比如說你可能會忘東忘西，但又還不到失智的狀況或是血壓、血糖偏高但又還沒到疾病的數值。
如果能在亞健康的時期就教你如何保護關節、評估你做哪些姿勢不良、運ㄟ動如何避免運動傷害，還能節省更多醫療資源呢！也可以避免很多人求助無門，只好去找一些沒有執照的民俗療法，可能越「喬」越糟。
但現在其實因為還是有很多相關的需求，治療師們只能冒著被舉報就要罰錢的風險在做，或者是要繞一大圈用間接的方式提供建議。像是我們的國手運動員，會需要借助物理治療師的幫忙，讓他們的身體狀況維持在最好的狀態，增進比賽表現，但目前法規其實也需要醫囑。職能治療師也會去幫一些健康的勞工上課，幫助他們預防累積性的創傷或是優化、簡化工作步驟，或到學校、特教體系中去協助特教老師處理一些特殊生學習、但非醫療的問題。
而這次修法主要是在職能治療師法第12條、和物理治療師法第12條，也就是要求治療師進行所有業務前須有醫師醫囑或診斷證明的條文中，加上「以健康促進、傷病預防、運動防護、延緩失能照護或特殊教育為目的，且與傷病治療無涉者，不在此限。」也就是說，跟醫療無關的，就不用再通過醫生了。
因為照顧民眾的健康，本來就沒有「獨佔性」，讓各個專業領域的醫護人員，從不同面向多管齊下更能達到健康的最大值。而且台灣現在已經進入高齡社會，加上長照2.0上路，非常需要治療師投入健康促進、傷病預防、延緩失能等，來降低醫療支出與國家負擔。
雖然這次修法沒通過，但依然是個很好的機會，讓我們一起討論未來台灣的健康產業該怎麼走。
健康觀念不斷進步，法規是不是也應該因時制宜呢？在底下留言告訴我們你的看法。
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在政府提高薪資待遇與加強專業形象宣導的情況之下，居家照服員的平均月薪在去年12月底達到3.8萬元，去年投入居家照服的人力約有6500人，#比往年高出4倍，且在年資未滿一年的新進照服員中，有20%具有大學以上的學歷，可見政府推廣照服員的策略相當成功有效👏👏
　　
然而，長照人力的缺口不只照服員和社工，還有廣大的護理人員、物理治療師與職能治療師‼在政府直接加薪的鼓勵之下，#有些照服員的薪水居然高於進入門檻較高的護理師，讓許多受到長時間訓練、擁有專業執照的護理師感到相當受挫與打擊，甚至說出「乾脆轉任照服員」的喪氣話......
　　
💥💥面對有問題的長照人力薪資架構，薛瑞元次長竟然回說，護理人員轉任照服員也是一種人力流動的方式⁉這樣很好⁉ 我聽到的當下超傻眼🙄🙄 這簡直是專業的浪費！專業護理所學和生活照顧根本完全不一樣！政府在補助進入門檻低的照服員後，是不是也應該關愛一下我們辛苦又低薪的護理人員？也給我們的專業人力一點誘因？而不是一派輕鬆地回說「這樣很好」🙄🙄🙄
　　
昨天我才出席南港郵局節餘空間設置綜合式長照機構的簽署合作意向書儀式記者會，#再一次提出要讓護理人員開辦與經營社區式護理機構，針對門診以上、在宅未滿的社區長照個案，提供免費的諮詢服務，並藉由聚集長輩成為日常串門子的地方，發揮預防保健的功能，實現在地老化。
　　
根據行政院回覆我的總質詢書面答覆，#行政院也很贊同讓護理回歸社區，活化不在職的護理人力，還請衛福部盡快修改《護理機構設置標準》，將「社區」也加入分類，並請醫事司與照護司再討論醫療輔助行為的詳細定義，到底哪些行為需要醫囑、哪些不需要？在長照需求逐漸增加的情況之下，若是護理人員能在社區式護理機構執行換藥、抽痰等長照個案時常需要的護理措施，相信絕對可以幫醫院減輕非常多的負擔。
　　
此外，物理治療師與職能治療師在長照的人力缺口也急需補足，在現階段，#大部分長照工作單位的勞動條件都比醫院差，許多治療師都是選擇在醫院就職，就算有些治療師有心想在晚上兼職做居家復健，也常常因為薪資低和時間成本過高而感到力不從心。
　　
📌為此我今天向衛福部提出物理治療師第九條修正動議，希望能將「物理治療師執業以一處為限，並應在所在地主管機關核准登記之醫療機構、物理治療所或其他經主管機關認可得聘請物理治療師之機構為之」中的醫療機構更改成醫事機構，讓物理治療師也能登記在居家護理所，並請衛福部研議改善長照工作單位的勞動條件，以確實補足長照人力。
　　
💥提案💥
　　
✔請長照司於一個月內提出在現有的長照據點或創新服務模式中，導入社區式護理機構服務的相關規劃。
　　
✔請照護司於一個月內提出增設社區式護理機構與護理業務中「輔助醫療行為」的修法規畫。
　　
✔請長照司偕同健保署於兩個月內研議社區式護理機構的相關給付機制。
　　
#質詢
#長照人力
#護理人員
#職能治療師
#物理治療師
#社區式護理機構