「建立公正文化,鼓勵提出問題,而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時,王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是,這些只是個案問題嗎?
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2018年的普悠瑪事故,撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題,也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統(SMS),台鐵因此在2018年設立「營運安全處」,推動建置及落實安全管理系統。
然而,今年4月的太魯閣事故,又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後,又再次發生重大事故,凸顯台鐵的問題不是個別問題,而在整體的組織與文化。
可惜的是,王部長的台鐵改革,「總路線就是公司化」,彷彿只要公司化,所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中,具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例,就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支,看似各司其職的組織分工,實則各自為政,讓人力到資訊都難以統合。
這個問題,王國材部長非常清楚。因此在上任之後,就表示將設立「分區營運中心」,整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是,「分區營運中心」並沒有組織法上的定位(事實上,連營運安全處都是黑機關!)。這些仰賴部長授權而存在的單位,到底能多大程度「整合」台鐵,讓台鐵更安全,甚至建立「合作文化」?
可惜的是,從行政院到交通部,並不認為制度上的組織改造,應該優先於台鐵的公司化。
其次,則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化,走向公正文化(Just Culture)的決心。
什麼是公正文化?
國際民航組織(ICAO)第9859號文件第1版有非常清楚的定義:「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境,員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下,但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下,公正文化認可需有處罰行動,並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講,在承認人會犯錯的前提下,可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服,員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下,才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是,過去台鐵家醜一旦外揚,台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」,而是「趕快解決提出問題的人」。
於是,從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機,到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員,都被一一懲處。
這樣的組織文化,如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題?
最後,在制度上,鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣,有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條:「對於前二條未發覺之違規,主動向民航局提出者,民航局得視其情節輕重,減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障,建立起「公正文化」,讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊,防微杜漸。
人命關天,高度強調風險管理以確保安全的航空業,對吹哨者有相關保障,同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路,又怎麼能不重視?
可惜的是,部長在今天的質詢上面表示,應該只需要內部規定做就好。只是,內部規定,難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來,建置和落實安全管理系統的嘗試,我認為要予以肯定。
不過,如果不能直面沉痾已久的組織與文化,那麼,再多SOP的建立,只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格(裝備檢查及缺失改正表),除了增加行政成本和偽造了更多文書之外,也難以阻止下一個普悠瑪,下一個太魯閣事故的發生。
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#清明靜思
#逝者安息親者節哀
清明節是一個適合靜思的時節。
我想到很多年前的這個時候,剛進到醫院職場工作的時候。
記憶猶新的片段,我工作的外科加護病房;心臟手術後的病患,先天性心臟病的小BABY,術後在加護病房裡如臨大敵,面臨與書本上讀到、考試考過的,通通以各種迅雷不及掩耳的狂風暴雨示現在年輕的我的面前。很快我就經歷了第一個病患的往生、大悲痛哭的家屬與無盡的淚流。
當時的我好悲傷、我的情緒上下波動,患者的喜悲決定了我每天的心情。
就在一次為了病患流淚的當下,某位教授級的醫師跟我說:「如果你跟家屬一樣哀痛不止,那麼誰來幫助患者呢?」
感謝這位醫師,他的話觸動了我,我告訴自己在情緒波濤洶湧的環境下,一個盡責的醫護,必須要保持冷靜才能發揮作用。無論什麼環境下的冷靜,都是專業的表現。
過了一段時間,這種專業訓練的磨練之下,我已經能在醫院的各種場合中都能力持心定、冷靜以對。就在我越來越滿意自己的專業成就的時候,開始有人問我:「你們是不是對病患的生死與病痛都沒有感覺?」
錯了!正是很有感覺我們才要受這種違反人性的訓練,讓自己在危難的時候能伸出有力的手來幫助別人。
2021/4/2,花蓮發生了半世紀以來,台灣鐵道史上最嚴重的傷亡事故,舉國上下仍處於哀傷當中,連外國的元首都在不同的管道表達哀悼,但政治上的攻防卻已經拉開陣式準備藍綠對戰了。
我想長期關注柯市長的朋友應該都有印象,柯市長常在事故發生的當下要求大家冷靜下來做整體性的檢討,反對「獵女巫」的究責文化。
而這也跟我們長期在台大醫院的工作有關。大家知道柯醫師創建了台大的葉克膜團隊,而我有幸參與其中。我們的團隊是世界級的ECMO團隊,但我們的成功率是40%。
40%代表什麼?代表不是每一次與死神的對戰我們都能勝利、我們都會勝利。雖然我們非常盡力,但有些錯誤在發生的當下,我們並不知道那是錯的。必須經歷縝密的檢討與有計劃的改善,才能讓往生患者的遭遇昇華為救人救命的經驗。
也還好我們持續在那個位子上,經過了經驗的累積與努力。慢慢的才成就了一個世界級團隊。說真的,我以葉克膜團隊為榮!
但是,一個世界級團隊的養成,在於每次發生事件,要做根本原因分析(RCA),我們不斷檢討、找出錯誤,並且改善,這是進步的主要原因。
同樣,出了這麼嚴重的傷亡事故,一定要找出根本原因。而非一出事就下台走人,把爛攤子丟給下任收拾,這到底在懲罰繼任者還是離職的人呢?
雖然哀傷,但過往的專業訓練教導我冷靜思考,找出原因加以改善,才能避免憾事一再發生!
清明節、祝大家家家團圓平安。也願事故的逝者安息、親者節哀。
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📍桃園市政府委外興建的平鎮區文化公園地下停車場去年大崩塌,地下一、二層頂版陷落,一名工人遭活埋慘死,檢方查出,關鍵在結構技師計算錯誤,導致載重面積剩不到規範的四分之一,且建築師、營造商也沒發現,最近依過失致死罪起訴結構技師、建築師及營造公司負責人。
📍我疑惑的是,為什麼結構技師願意一人承擔起這個責任?竟放棄由結構技師公會作鑑定,直接由建築師公會來做鑑定?難道這單單是結構技師一人的責任嗎?
應該負責監督的桃園市政府及負責監造的建築師,難道一點責任都不需負責嗎?
雖然錯誤及遺憾已經發生....但我認為更需要檢討的應該是桃園市政府到底有沒有記取教訓,並且在往後進行改善!
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