#兩種心靈 #認識人類苦痛的不同模式
#同理心 #受苦意味著什麼
我越來越清楚,生物醫學和精神動力學的不同任務教導了年輕醫師用不同的方式同理病人。
兩者都是同理,但它們不是以同樣的方式同理。同理是一個過程——不是一種柔軟可變、讓人感覺良好的情感,也不是一般人使用這個詞彙時所說的那種溫暖而模糊的狀態。在這個過程中,你,身為同理者,去想像成為別人——那個你所同理的人——會是什麼樣子。
同理永遠不可能完全精確。一個人的經驗密度超越了觀察者所能掌握的,也因此,同理就好比是人生,在這過程中存在著許多的事實,每件事實都是由特定的同理者和被同理者的結合中產生。不管你的同理心是多還是少,你同理的方式、你能夠同理一個人生活中的哪些內容,以及如何同理,很大程度都與你是誰、你在那個時空下如何設想自己的任務有關。
教導學生執行同理任務時,觀察者可以觀察到部分同理的組成:如何感知被同理者、如何與他產生共鳴,如何與他恰當地互動,以及哪個人真正渴望與他相處。我們知道,所有這些都會在我們傾聽和回應彼此的過程中呈現出來:我們所看到的人,是以我們希望自己是那個樣子去看,並且伴隨著過去自己被鼓勵採取的感覺和行為。
沒有人是簡單的。我們穿越自己閉塞的過往,穿越過往的眾聲嘈雜來聆聽他們的悲痛。我們能聽見的,往往只有能和我們共振的聲音。
精神科醫師被教導用特殊的方式聆聽:他們會聽到我們大部分的人聽不見的訊號,他們會尋找我們大部分的人看不見的模式。他們的兩大任務一一方面是診斷與開立精神藥物,另一方面是精神動力取向的心理治療教導他們用不同的方式聆聽和觀察。
作為一名人類學家,我可以看見年輕的精神科醫師必須在診斷和心理治療中分別達到什麼目標,我也可以看見他們為了達到這些目標學了哪些事情。我可以看見他們為了完成他們的任務,如何學習去理解個案;我也可以看見他們所學到的那些將成為這些他們是如何學習害怕、厭惡或愛他們的病人;而且我可以看到,一家醫療單位偏向生物醫療或偏向精神動力觀點,將會決定這些單位所認定的適當行為的樣貌。我要再次強調,這些差異是任務的一部分而非醫師的個性所導致,儘管不同的任務永遠肯定會吸引到不同類型的人。我能看出誰在這些不同的領域裡受到崇拜,所以當一位年輕醫師在病人旁邊,不僅可以問他在病人身上看到了什麼,還可以問他應該渴望成為誰來回應病人。
根據這兩種不同的任務,上述所有都是年輕精神科醫師學習成為病人的醫師的一部分方式。這就是本書所要描述與剖析的。
這本書也做了一個讓人更為困擾的結論。無論如何,我們理解了精神疾病的可能原因,也提出許多證據,證明對大多數的患者和疾病來說,精神藥理學和心理治療合併使用的效果最好。當兩種方法可以串聯著用,患者可以更快有所改善,更能待在社區裡而不需住院。兩者都很重要,都不可或缺,而且大多數精神科醫師——無論其本身取向是哪一種都同意這一點。
但是社會經濟的力量和意識形態的結合將心理治療趕出精神醫學之外。對於住院醫師來說,要學習心理治療、或在醫院環境中看出心理治療的重要性,現在比任務的本質,而不是基於這位醫師的風格或個性。我還可以看見精神科醫師如何在不同的任務環境中預測病人的狀況, 以往任何時候都要困難;對於患者或醫生來說,現在也比以前更難向保險公司申請給付。
如果管理式照護公司的損益中心策略把精神科給付項目裡的心理治療部分砍掉,將導致精神科醫師只能用生物醫學任務所教導的方式去觀察、思考和回應。這將是一個可怕的錯誤。
即使具有某些心理治療背景,即使他們是在診斷和開藥,這個錯誤都對那些對患者更敏感的精神科醫師相當不利。這對我們的社會不利,因為生物醫學鼓勵一種思考精神疾病的方法,這種思考可能會剝奪精神疾病受苦者身上的人性。最重要的是這對患者不利,如果單純只從生物醫學角度進行治療,他們的治療會較差,效果會較不好。
還有一個更隱微的風險。精神醫學不可避免地與我們最深切的道德問題糾纏在一起:是什麼使一個人(person)得以成為人(human)、受苦意味著什麼、成為一個良善而關懷的人又意味著什麼。這裡所謂的「道德」,與其說是一種正確的行為準則,不如說是我們直觀地認為什麼是應該負責的、何時該咎責,以及如何打從內心確定我們的雄心壯志是正確且良善的。
生物醫學和精神動力學方式透過不同的方法塑造出這些基本類型,孕育出兩種截然不同的道德本能。這些基本類型是證成我們對照顧受苦者有所責任的工具:誰是一個人(這不是個外顯的問題)、什麼構成了那個人的痛苦、我們究竟是誰而得以介入、什麼是好的介入。這兩種方式教導他們的治療者以不同的方式看待人。他們有不同的內在矛盾和不同的重點。兩者各有各的強項和弱點。而任何一邊都改變了醫師理解病人、社會感知病人,以及病人自我覺察的方式。
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📖 本文摘自《兩種心靈:一個人類學家對精神醫學的觀察》,作者譚亞‧魯爾曼為史丹佛大學人類學系教授,將自己的研究描述為「心智的人類學」。
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精神動力取向心理治療 在 Facebook 的精選貼文
#當小說人物遇上精神分析
#佛洛依德也來寫書評
#幻覺與夢 #威廉煙森 #格拉底瓦
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許久之前,我接到一個來自某文學雜誌的邀請。在信裡,他們附上了一本台灣作者原創的小說,邀請我在閱讀之後,試著以心理學的角度來剖析小說主角的心理狀態。
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這樣的任務在臨床心理學中稱為「個案概念化」(case formulation / conceptualiation),其實是臨床心理師在每次與個案進行諮商晤談的過程,都會不斷進行、調整的。我心想,這應該難不倒我,便接下了任務。
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儘管,閱讀小說本身是充滿樂趣的。但真要以心理學家的視角來檢視一部小說,並且從劇情發展、文字細節裡頭穿針引線,把一個其實並不存在的小說人物,活生生地用心理學架構刻畫出來,著實比我想的還要困難。所幸,雖然花了比自己預期還久的時間,但仍平安地交出了文稿。
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在那次書寫的經驗裡,我意識到這種對故事人物進行分析的歷程,其實與精神分析理論中的一種防衛機轉(defense mechanism),「投射」(projection)十分相似。
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傳統精神分析裡頭是這樣解釋投射的:「一個人將自己內心存有的,那不符合道德規範或社會認可的慾念加諸在他人身上,藉以減少自己因擁有此慾念而產生的焦慮」。近代我們在使用投射這個概念時,也廣泛地指稱「一個人以自己的想法,去推測他人或外物」為投射。
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分析小說主角的過程,其實就是一種我的投射。我發現自己內心對於人性、人的本質、人類行為背後動力的觀點,透過主角的際遇而被勾了出來。為了說明清楚這個人為什麼會這樣選擇、這樣行動,我對於「人的理論」因而有機會被攤開來看見與理解。
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事後,我拿到該期雜誌,發現原來除了我之外,同一本小說也被交到不同領域的專家手裡,進行同樣歷程的分析。一篇篇以不同專業、不同觀點出發的分析,各異其趣,但也都不失深度,提供了讀者認識同一個(虛擬)人物的各種觀點。
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在商周編輯邀我閱讀這本書時,我想起了這一段回憶,並驚訝地發現,原來我們現在在做的實驗,佛洛依德早在一九〇七年就在進行了。熟悉精神分析發展歷史的讀者或許不會意外,其實不只是佛洛依德,許多精神分析師都對「文學作品」有著十足興趣。到底,作者為何寫下這樣的作品,其動機為何?為何作品能讓讀者深受感動?諸如這類提問,其實都能用不同精神分析的概念來加以延伸討論。有興趣的讀者可進一步搜尋如認同作用(identification )、昇華作用(Sublimation)、壓抑(suppression)等相關資料來閱讀。
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雖然,精神分析本身並非我的專業工作取向,但在看過小說文本,搭配著佛洛依德對於故事主角的分析後,我也重溫了過往曾學過關於精神分析的種種,關於夢境、壓抑、幻想、精神錯亂、人生而有之性趨力等等。透過佛洛依德對於主角的觀察與分析,我們也得以用另一種方式來更認識精神分析。
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目前在華人繁體書籍中,關於佛洛依德的相關書目,幾乎都是以理論闡述或真實案例分析的經典為主。前者如《夢的解析》、《性學三論》、《精神分析引論》、《圖騰與禁忌》等;後者代表則如《小漢斯》、《狼人》、《鼠人》、《朵拉》、《史瑞伯》等。
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本書既非純粹的理論闡述,使用的案例也並非來自臨床個案,而是另一個作者筆下的小說人物,這種「精神分析架構」與「文學作品裡頭人物」進行「對談」的結構實屬特別。本書其實也是佛洛依德第一次以這種形式來書寫的代表作。此書籍的引進,亦補足了當代認識佛洛依德、理解精神分析的另外一種取逕。
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事實上,回到本書甫出版的一九〇七年,佛洛依德也期待能透過這種形式的論述,讓更多民眾有機會接觸到精神分析。時間來到二十一世紀,相信對精神分析、應用心理分析感興趣的專業讀者、一般大眾,乃至於正在就讀心理、文學相關科系的學生來說,本書也一樣能提供我們各種不同的啟發。
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文/蘇益賢(臨床心理師,「心理師想跟你說」臉書粉專共同創辦人,初色心理治療所副所長)
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精神動力取向心理治療 在 國家衛生研究院-論壇 Facebook 的最佳解答
【常常心情不好算是憂鬱症嗎?】
—憂鬱症普遍性比想像還要高!不只心情低落,任何徵兆都應警覺!
知名網紅阿滴以經營英文教學YouTube頻道日前突然在臉書及YouTube發布貼文及影片坦承,自己罹患憂鬱症近1年。
在外界眼中事業成功、有這麼多朋友跟可愛妹妹,一向給人正向樂觀印象的阿滴,怎麼會得憂鬱症?阿滴表示自己從2020年在紐時刊登廣告「Who Can Help ? Taiwan」後就開始有一些憂鬱傾向了。「常常會覺得自己很爛、對工作表現很焦慮、睡眠障礙很嚴重、會很害怕網路上的批評、也會無故地悲傷哭泣。」
阿滴表示,狀況最糟的時候,他喪失了所有動力跟精力,做什麼都無法開心,連微笑都做不到,情緒只剩下焦慮跟憂鬱,甚至連龍貓這種超無害的動畫都會無法連續看15分鐘。「每天都非常的痛苦,光是活著就用盡力氣了。」阿滴希望藉由自己的經歷跟康復的過程,能幫助一些正在憂鬱症中掙扎的朋友。
很多人會覺得憂鬱症患者就是草莓玻璃心,一點點壓力就受不了,其實這個說法是有偏誤的,精神科醫師陳嬿伊分析,通常壓力過大的感受很常見於憂鬱症病發前的狀況,但壓力絕對不是直接引起憂鬱症的病因,事實上,很多患者往往是因為太ㄍㄧㄥ才會發病[1]。
■WHO:「憂鬱症」是所有造成失能疾病的第1名
聯合國世界衛生組織(WHO)說,在2020年全世界有3大疾病需要重視,包括:「心血管疾病、憂鬱症與愛滋病」。
WHO將憂鬱症列為2020年世界第2大疾病。根據國內統計,憂鬱症的盛行率占8.9%,換算下來,超過200萬人罹患憂鬱症[2]。
「憂鬱症」會造成嚴重的社會經濟負擔,在所有疾病中排名第2,僅次於心血管疾病,「憂鬱症」也是所有造成失能疾病的第1名。這幾年可以由媒體報導看到許多影視名人得了憂鬱症,也看到國內的自殺率一直上升,這其中有相當比例都與「憂鬱症」有關。
■憂鬱症與身心疾病的共病
「憂鬱症」很可能會合併各種身體疾病。許多慢性疾病或嚴重身體疾病都可能合併有憂鬱症,像是糖尿病、高血壓、洗腎患者,甚至癌症合併憂鬱症的比例都達1/3-1/4。合併憂鬱症常會惡化身體疾病的症狀與處理,許多憂鬱症患者的頭痛與身體不明原因的不舒服增加,生活品質也因而下降。
但是多數醫師只注意到身體疾病的治療,而忽略了伴隨著的憂鬱的處理。另外憂鬱症也容易合併其他的精神疾病,超過50%的憂鬱症合併至少一種焦慮症,很多的焦慮症甚至物質濫用最後皆會併生憂鬱症。一旦合併憂鬱症會加重了原有疾病的治療[3]。
■憂鬱症如同心靈的感冒
有的人說憂鬱症如同「心靈的感冒」,巧妙比喻著憂鬱症的普遍常見,彷彿像感冒病毒一般,當我們先天脆弱性高、後天抵抗力不足,此時再加上吹風受凍時則很有可能患病。而憂鬱症確實也是受到生理、心理、環境社會等多重因素下相互影響的結果,當個人的心理功能失調,無法面對生活壓力時,所產生的情感型疾病。
■憂鬱症若缺乏治療很難自行康復
值得注意的是,憂鬱症如此普遍,根據衛生福利部的推估,全台約有200萬人罹患憂鬱症,但在台灣許多人不願承認自己有憂鬱症,也抗拒治療。只有五分之一的憂鬱症患者有去求助,還有五分之四沒有求任何治療。因此當我們周遭親友向我們求援時,千萬正視與尊重對方的求助訊號,避免憾事發生[4]。
■我的家人會是憂鬱症嗎?以青少年為例
青少年的憂鬱症,很容易被簡化為「叛逆期」,此時的孩子內在性賀爾蒙大量變動、外在人際與親密關係也容易卡關的階段,情緒起伏大,不一定是終日悶悶不樂,反而可能是以暴躁易怒、自殘自傷的方式呈現。除了負面情緒外,可觀察孩子是否有下列變化:
▪ 對以前喜歡的活動、食物等失去興趣。
▪ 對於學習、打理自己等感到疲累、懶散。
▪ 體重突然短時間內明顯增加或減少,暴飲暴食或不吃不喝。
▪ 睡眠困擾,展現出失眠或是嗜睡。
▪ 有自殺想法或透露出活著沒意義等語言。
此時的孩子需要更多關心與耐心,除了上述五點供參考外,學校的輔導室也是可用的資源。如有疑慮可直接就醫交由專業醫師診斷,部分身心科診所特有青少年門診,坊間心理諮商所所提供的親子或個人諮商,也能協助孩子們抒發身心壓力,促進親子關係。
■我的家人會是憂鬱症嗎?以老年人為例
60歲以上老年人同樣面臨身心與生活的劇烈變化,包含身體老化、退休、子女空巢期、甚至喪親喪偶等哀傷失落。根據衛生福利部統計的數據,老年人如出現自殺想法,實際執行的自殺成功率比青少年還要高出許多。董氏基金會整理對於老年憂鬱常見的症狀:
▪ 出現類似被害妄想,或悲觀的想法強烈。
▪ 焦慮不安與社交推縮,好像難以平靜下來,也不想與人交談。
▪ 呈現判斷力遲鈍或記憶力衰退等情況(非失智所造成)。
除了上述三點外,林皇吉醫師(2006)指出老年人較難表達憂鬱情緒,較常展現抱怨身體不適、頭痛、焦躁易怒…等非典型憂鬱症狀展現,因此高達 50% 的老年憂鬱在內科或家庭醫學科門診被遺漏掉。如家中長輩抗拒前往精神科就診,坊間心理諮商所也有老人個別諮商或團體服務,藉由專業人士的協助轉介,可多一份助力,鼓勵長輩就診[5]。
當心愛的人有憂鬱症,我該如何面對?是要小心翼翼地談話,然後不要提到任何關於憂鬱症的敏感話題?或是都不理他,讓他一個人靜一靜?還是應該鼓勵他多正向思考?
■面對憂鬱症患者時,可參考「3不守則」與「6個正確觀念」
「不鼓勵,不責備,不反駁」
1. 不鼓勵:不要一直對患者說要加油要正向思考等話語。
2. 不責備:不要責備患者說都是他的錯,或是有病就什麼事都做不好等等。
3. 不反駁:面對患者沮喪的話語,傾聽就好,不要一直反駁對方說的都是錯的。
除了3不守則之外,一起來看看6個面對憂鬱症患者的正確觀念
1. 關心
如果你身邊有人有憂鬱症,你一定會被一定程度的影響。最重要第一件事可以鼓勵或陪伴她就醫,並且盡力陪伴他完成療程,或是在他不適應原本療程時陪伴他尋找他法。不過也要時時注意不要讓自己過度沉浸在朋友罹患憂鬱症的情緒中。
2. 傾聽
傾聽憂鬱症患者時,要讓他了解事情現在不好,但不代表未來會不好。
3. 不要不理他
即使病患拒絕,也要要伸出援手,患者的孤單感很強,會拒絕與人接觸,但千萬不要這樣就不理他。
4. 說出來
在患者談起自殺念頭的時候,坦率地與他們談論自殺的話題,並且告訴他們的醫師或是心理師。
5. 一起出去玩
可以適時地邀請他一起出門運動或是參加一些輕鬆的活動,但千萬不要強迫他們。
6. 鼓勵就醫
周圍的人要積極鼓勵她就醫,用它自身的個性說服他就醫。讓他知道療程不會永遠持續下去,因為當療程結束,他將會好轉很多[6]。
■憂鬱症的治療:主要分為「心理治療」和「藥物治療」兩個部分
一、心理治療:主要有認知行為、精神分析、人際方面等三大類的心理治療。
1.認知行為治療
憂鬱症患者常有自責、無助、罪惡感等負面想法;認知行為治療是幫助病人能自我覺察負面認知,發展新的思考模式,積極練習調整在不同情境下,應該有怎樣合宜的情緒和行為反應。
2.精神分析取向心理治療
精神分析取向的心理治療,藉著分析探討過去經驗對自己現在的影響,促進自我覺察和重新建構患者的人格及自我認同感,達到改善憂鬱症狀及防範復發的目標。
3. 人際方面的心理治療
人際取向的心理治療為避免憂鬱症引發的人際障礙,探討適應不良的人際關係,並學習溝通和社交能力,建立人際互動的信任感、親密感和應付能力,達到改善憂鬱症狀。
二、藥物治療:由醫生開立抗憂鬱藥物,幫助對抗憂鬱症,一般的療程是三至六個月(根據國內報告指出,穩定服藥超過三個月,快速復發的比例只有5%)。副作用可能為無法集中注意力或嗜睡。新一代的抗憂鬱藥物,具有調節大腦血清或調節正腎上腺素的功能。如:百憂解(Prozac)、克憂果(Seroxat)、無鬱寧(Luvox)、速悅(Efexor)等副作用已經減少,大多服用1-2週能改善心情,3-4週情緒可讓情平穩。
▪ 輕度憂鬱可以自我調適壓力或作紓壓放鬆的活動來調整。
▪ 中、重度以上等級的的憂鬱症則建議以藥物治療為主,心理治療為輔,可見其功效。
若是治療部完全或是放棄治療,則會使憂鬱症復發或加重病症。憂鬱症是可以治療的,期盼憂鬱症家屬及病者本身,能用正確的心態,一起面對憂鬱症,才是解決問題之道[5]。
■憂鬱症污名化:你是不是有神經病阿?
衛福部2018年統計,台灣憂鬱症確診人數突破兩百萬。你我身邊都有許多「隱性」憂鬱症患者,只是大家都為了某些原因閉口不談,才讓這項疾患看似距離遙遠、遠到彷彿事不關己。「憂鬱症在台灣有點像個禁忌話題。患者不會主動告訴身邊的人自己有憂鬱症,尤其在工作場合,根本不會有人敢以憂鬱症發病為由請假。」
小鬱亂入創作者林妤恒說道。「老一輩可能還會說,你是不是神經病阿?是不是抗壓性很差?一旦讓別人知道患病事實,就會被貼上很多負面標籤。」
■「不敢說、不知道怎麼說、不知道去哪求助」因此成為許多自覺需要幫助的人心上說不出口的痛:林妤恒說,小鬱亂入專題完成後,粉專一下子湧入許多深陷憂鬱,卻連傾訴對象都沒有的網友。「他們都在問『你可以幫助我嗎?』因為他們不知道現實生活中有誰可以幫助他們,他們不知道可以去哪裡看醫生,他們不敢跟親朋好友講,所以只能找我們訴說。」
聽來哀傷,但這卻是台灣憂鬱症患者不得不練習面對的課題:「憂鬱症污名化」。這不單是指要學著和親人溝通,或要面對身邊親友的詢問、關心,汙名化無所不在,舉凡茶水間裡同事無心調侃,報章媒體為追點閱信手寫下的聳動標題。台灣社會給「憂鬱症」貼上的負面標籤,常一不小心就竄入患者視野之中[7]。
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](今周刊)「精神科醫師:大家都搞錯了!就是因為抗壓性太好,才容易得憂鬱症」: https://bit.ly/3BFCW0I
[2](美麗佳人 Marie Claire Taiwan)「女性憂鬱症高2倍!身旁親友有「這些症狀」逾2周是求救訊號,4大良方幫你遠離憂鬱」:https://www.marieclaire.com.tw/beauty/health-fitness/44104?atcr=297ad1
[3](台灣憂鬱症防治協會)「正視憂鬱症造成的社會經濟負擔」: http://www.depression.org.tw/knowledge/info.asp?/70.html
[4](今健康)「憂鬱症普遍性比想像還要高!不只心情低落,任何徵兆都應警覺!」:https://gooddoctorweb.com/post/952
[5](Heho健康)「家人長期心情不好?別忽略了青少年和老年人的憂鬱症狀」:https://heho.com.tw/archives/180574
[6](小鬱亂入Depressy Trouble )「如何面對憂鬱症患者:5件你可以做的事」:https://depressytrouble.tw/index.php/portfolio/how_to_face_patient/
[7](風傳媒)「面對他的憂鬱,我還能做些什麼?當最親的人憂鬱纏身,這些「看似善意」陪伴方式千萬別再用」:https://www.storm.mg/lifestyle/1863566?mode=whole
➤➤照片
[2] 圖說:女性不但憂鬱症的比例較高,且產生自殺的企圖也是男性的2倍
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶「國家衛生研究院-論壇」出版品(電子書免費線上閱覽)
https://forum.nhri.edu.tw/publications/
3. 【國衛院論壇學術活動】
▶https://forum.nhri.org.tw/events/
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小鬱亂入Depressy Trouble / 衛生福利部 / 國民健康署 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇
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風傳媒
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