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【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

問

女兒憂鬱症已經一年多，目前國二，去年暑假因為情況好轉停藥，今年年初又開始出現自殘的情形，恢復精神科看診及諮商。但她始終都說不知道自己為什麼不開心，就是常會覺得煩和想死，我們也知道憂鬱症常常是找不出原因的，只能陪著她治療和諮商。

這學期開始常以心情不好的理由請假回家，回家後又很正常在玩手機或和朋友傳訊息聊天，但沒多久又哭說她覺得很煩很想死，三月初甚至坐到家裡三樓的窗戶上，讓我快嚇死了，她還跟朋友說她生活只有難過、哭和想死，她很想結束⋯⋯我聽了心真的好痛。

後來經過安撫後，她的情緒穩定了下來，但過幾天又在課堂上哭，還一直抓之前自殘的傷口，老師只好打電話要我把她帶回家，一週上課至少兩天這樣，搞得我和老師都很疲累。

有一次她又說不舒服想睡覺，老師只好讓她去保健室休息，她卻中途跑去其他棟四樓要跳樓，把大家嚇死，後來去住院治療一週。出院後回學校變本加厲，上課中又哭要回家，一個禮拜上不到三天課，但請假回家後又很正常在玩手機，而且放學時間還跑去學校門口找同學聊天，完全看不出異樣，讓人摸不著頭緒，光三月份就請了十幾天假。

之前在班上她的確有被同學言語霸凌，但後來經過老師和學務主任溝通，雙方已經沒有交集，所以並不是她不想上學的主因。

四月初為了不讓她藉口要回家，輔導老師請我到學校輔導室坐鎮，只要她又吵不想上課要回家，來輔導室我就陪她，目的就是不讓她覺得一盧就可以回家，結果當天她就正常上課，感覺她就是故意在試大家的底線，並不是真正因為心情上有什麼起伏，根本只是偷懶不想上學
，上禮拜因為腎盂腎炎住院，一週沒上課，在醫院除了喊無聊，也沒什麼其他異狀，但出院第二天又說想自殺，明明看起來沒事啊，手機照玩也照和朋友出去啊，我真的不懂。

今天是隔一週後第一天上課，結果又趁下課時間自己跑去隔壁棟四樓，但沒有坐上圍牆，一個人坐地上，還嫌輔導老師太晚找到她，感覺上是故意讓大家找她，接著就要輔導老師跟她聊天，實在不像要輕生的感覺，感覺是在測試大家關不關心她？

我也因為她這樣不定時出狀況，哪也不能去，隨時擔心學校會打電話來，也因為她常鬧要自殺和一直哭說心情不好，我的情緒也跟著變得很不好，漸漸跟著憂鬱起來了。

另外，女兒一直以憂鬱症對我們情緒勒索，之前發現她抽煙，她的理由是覺得煩，不抽就想割腕，因為怕她自殘， 我們只能默許了，但最近一次居然和朋友喝酒，真的讓我快崩潰了，難道現在連喝酒我都要接受嗎？上禮拜住院，她也一直盧要我幫我買煙，真是氣死我了。

我真的不知道要怎麼去面對女兒這樣一再反覆的測試底線，每天都有新的狀況出現，因為擔心她，我的身心真的很累，請問我該怎麼做才好？

回

告訴自己也告訴她
你也有自己的底線
也有無能為力的時候
你們一起努力
有時甚至可以請她幫幫你

但不要懷疑她是在測試你們的底線
就算是
也是病狀的一種呈現
想想你也有一直在要幫助她的深陷中
真的走不通了
大家都要接受這樣的結果

人生有很多病狀和考驗是複雜又長遠的
像愛一個人愛到無法抽身痛苦的關係
像被框在非得要上學才算是這個年紀正常的行為
像無止盡追求名與利
像不斷地製造自己承受不了的消費慾望
每個人的能量都是有限的
每個人被制約都有很多款式
你和女兒要從這個深淵脫離
也許就是⋯⋯

就是走不下去就不要走了
照顧不了就跟對方說照顧不了
好好坐下來告訴她你也走到需要她關心的盡頭
不用執著什麼
能活著
就為自己奮鬥
奮鬥不了
也不用給自己加碼努力

下次再有這個狀況
就約她去旅行一個月
休學退學都可以
不要再這樣的輪迴裡掙扎
什麼結果都接受

學習放掉讓自己不快樂的標準
這個孩子也許對你是這個意義

#今日疫情重點【無新增案例！各行各業放寬標準，3條件至少達成1項；精神科病房開放探視；口罩禁令6/1解除，外銷放行】
　
今日無新增COVID-19（又稱新冠肺炎、武漢肺炎）案例，至今已連續4日零確診、43日零新增本土案例，目前全台確診441例，包含7人死亡、415人解除隔離，19人住院治療中。指揮中心今日也提出各行各業防疫鬆綁3原則，並期待輔以實名制，逐步放寬。此外，口罩禁令預計在6月1日解除。
　
■各行各業解禁標準，社交距離、口罩、隔板三者至少擇一
　
今天上午疫情指揮中心醫療應變組組長薛瑞元在立法院接受質詢時，說明目前各行各業防疫的統一標準。指揮中心也在今天下午發布標準：

維持室內1.5公尺，室外1公尺安全社交距離。
配戴口罩。
適當阻隔設施如隔板等。
　
若三項都能達成，再加上實名制就是最安全的標準，但三項至少達成一項，再加上實名制就可以試辦，再依實施狀況隨時調整。按照結果及風險條件持續調整相關防疫措施，即可逐步放寬。
　
■精神科病房即日起開放民眾探視
　
由於精神科病房平均住院天數長、為減少病患情緒起伏，中央流行疫情指揮中心指揮官、衛福部部長陳時中表示，今起放寬精神科病房探視，標準如下：
　
採預約制，探視者需實名登錄個人資料。
探視者需量體溫、維持手部清潔、接受旅遊、職業、接觸及群聚共四方面的TOCC詢問。
每位病人1天限探視1次，同一時間同一空間限1組訪客、每組至多2人，所有人都須戴口罩。
　
■口罩開放新政策，預計6/1上路
　
陳時中曾在15日記者會時表示，未來將放寬口罩政策，實名制方向不變，並改採定額徵用，剩下的口罩數量，第一就看各廠商如何分配協調；第二是考慮外銷，此部分由財政部負責定奪。
　
今陳時中進一步表示，口罩新政策預計在這週拍板定案，並於6月1日開始實施。會先採定額徵用，確定整體的庫存量、戰備量、一般民生使用、公務使用量，剩下的數量就由廠商自由買賣，內、外銷皆可。
　
指揮中心副指揮官、內政部次長陳宗彥會後補充，未來口罩在確定庫存量後，廠商可以外銷口罩，也可提供內需。不過為了確保民眾都買得到，不會取消實名制，民眾未來依然可以14天購買9片口罩，同時若市場上有口罩，想要再多購買也可以。
　
■確診者隔離時間長，身心受影響，張上淳：暫不縮短三採陰出院標準
　
台灣確診者目前需要三採陰性才達出院標準，雖然有4名復陽者，但復陽期間密切接觸者都沒有被感染。同時，韓國採取二採陰出院，有700多人復陽，但也同樣沒有任何人被感染，代表病毒到此階段幾乎沒有傳染力。
　
有媒體提問，有些確診者因隔離時間長，身心受到影響，甚至有創傷後壓力症候群（PTSD）的情況出現，若透過韓國實證可看出二採陰就沒有傳染力，是否可以仿效韓國改成二採陰出院。
　
對此，張上淳表示，上週五（22日）專家小組會議，結論是先建議復陽者不須回院治療、接觸者也不須居家隔離；至於是否要改成二採陰，專家小組討論認為，目前隔離治療的個案非常少，影響並不大，因此留待未來再討論。
　
張上淳說，隔離確實會對確診者造成身心壓力的困擾，不過各醫院幾乎都會請社工、身心相關的心理治療師，提供確診病患支持與溝通，希望減少確診者精神負擔。
　
陳時中補充，目前尚在醫院治療的19人中，最久有自3月16日起就開始住院，針對確診者會做好心靈輔導，讓他們身心得到照顧。（文／陳潔；攝影／林彥廷、余志偉、楊子磊）
　
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