⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療
Part 4
HF ESC guidelines 2021
Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器
前言:
在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前,先簡單介紹這兩種心臟裝置,讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外,大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起,然後再進入治療指引。
可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)
⭕️ 心臟再同步化節律器
是一組類似一般心律調整器的機器,但比只放置兩條電線的傳統心律調整器,多放了一條電線到左心室,因而可以有效同時刺激左右心室,使其恢復同步而有效率的收縮,藉以達到改善心臟功能的目的,所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮,以增加心臟收縮能力,提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。
這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術,在病患是清醒的狀態下,經局部麻醉,在病患前胸皮下切開一個小傷口,經由X光透視將導線置放到心臟的左、右心室,使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下,縫合傷口,完成手術。
心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先,經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時,才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。
對心衰竭病患的臨床好處:
包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面,包括左心室的搏出分 率可以上升(大約上升 7%~10%),可以使得心臟的二尖瓣回流減少,亦可以使得左心的大小縮小,對於病患的血壓可以上升,而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者,心臟電氣的變化,會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。
⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)
「心臟性猝死」的定義是指:在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下,由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間,由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步,因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢,但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因,而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。
心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質,但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。
心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器,植入病人體內後,它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動,並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療,使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀,但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。
⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式
HF 患者的死亡比例很高,尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常,包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整,經由靜脈系統置入的情況下,還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率,但不會降低總體死亡率,並且可能會增加。
⭕️心因性猝死的二級預防
與Amiodarone治療相比,ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時,建議在此類患者中使用 ICD;植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF(當 LVEF > 35% 時,存活利弊不確定)以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。
⭕️ 心因性猝死的一級預防
在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中,心因性猝死率在20 年間(從1990年代中期到2015年)下降了44%。這應歸功於HF治療的進步,因為許多關鍵的指南推薦療法,包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P,可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率,但Amiodarone卻沒有。但是,如果要使用Amiodarone,應謹慎小心,注意其顯著的副作用。相反,Dronedarone和Class I類抗心律不整藥:disopyramide, encainide, 及 flecainide,由於臨床研究顯示會增加死亡率,不應用於預防心律不整。
DANISH研究中,非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低;追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率,但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示,對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中,仍然看到了存活好處。
平均而言,IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者,因此,儘管相對好處相似,但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示,心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了,但非心律不整死亡的增加,抵消了這一點。因此,在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外,至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時,才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而,我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中,正在進行 ICD 治療研究。
⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇
1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。
2. 在中度或重度心衰患者中,猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此,不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限,很可能死於泵故障。同樣,患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。
3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處,但應記住,NICM 是一種異質性疾病,某些亞組(如椎板病、結節病)猝死的風險較高,因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面,幫助風險分層的工具(例如磁共振成像的疤痕負擔)可能會有所幫助。
✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器(或 CRT-D 的除顫器組件)可能停用(例如晚期疾病)或移植(例如感染或 LV 功能恢復)的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時,不應自動更換。相反,應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估,因為自植入以來治療目標可能發生了變化(致命性心律不整的風險可能較低,或非心律不整死亡的風險可能較高)。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置,這是一個存在爭議的問題。
⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)
植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試,因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長,保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常,用於初級預防,去纖顫器的編程,以盡量減少起搏(例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI),並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。
⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器
皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效,但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高,但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者,它們可能是首選。必須仔細選擇患者,因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整(電擊後起搏除外),也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。
對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者,可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而,大型 VEST 研究未能顯示,可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議,請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.
⭕️ 心臟再同步治療
CRT 用於治療HF之建議
在適當選擇的個體中,CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能,並提高生活品質。
QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示,左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應,而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而,LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度,目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示,在考慮QRS寬度後,幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。
Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時,QRS寬度是<130毫秒,因此,如果QRS寬度<130毫秒,不建議CRT植入。
✅ 處於SR和 LBBB,如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間,則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms,則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大,如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀,那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D,以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中,58%的患者接受了CRT,亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。
當 LVEF 降低時,RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防,這可能會改善患者的預後。然而,在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。
總的來說,對於有心室起搏的 HFrEF 患者,無論 NYHA 分級如何,都推薦 CRT 而不是 RV 起搏,以降低發病率,儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。
接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者,即使已經給予優化的藥物治療,但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏,應考慮升級至CRT。
只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療,結果相互矛盾。多項研究顯示,在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中,CRT優於RV起搏。
NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療,全因死亡率 13.4% vs 25%
然而,AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標,除非在少數情況下,儘管嘗試了藥物控制率,但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現,與ICD相比,CRT-D 沒有益處,儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據,它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者)的一種選擇,以確保盡可能高的雙心室起搏比例。
觀察性研究報告說,當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時,CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失(可能通過設備編程來補救)、LV 導線放置不當,或者嚴重患病心肌的起搏更加困難,仍燃無法確定。
早期研究顯示,不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而,最近的一項研究顯示,兩個新的不同步標誌物(心尖擺動和間隔閃光)與 CRT 的反應有關,但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少,但對於 HFrEF 的任何治療都是如此,並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高,如果可能,導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差,但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。
✅ 詳細全文在此,繼續閱讀~~
https://reurl.cc/V5p5lZ
References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427
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Ct值:解除隔離的參考值
摘要~~
現行標準:
台灣2019冠狀病毒疾病(武漢肺炎,COVID-19 )陽性基準為核酸檢驗循環閾值(Ct值)35以下,35以上則是陰性。確診者若要解除隔離,必須連續2次陰性。但此疾病感染晚期處於時陰時陽狀態,可能驗到病毒的屍體,早無傳染力,但仍無法解除隔離。
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可能改變為:
疫情指揮中心專家諮詢小組日前決議,未來確診者檢驗1次陰性加1次核酸檢驗Ct值34以上或2次Ct值34以上,就可解除隔離,待指揮官陳時中拍板。(12/29/2020)
~~ 說明~~
Ct值:從病毒複製次數,判斷病毒含量高低
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一般 PCR 的原理是,靠著探針偵測設定的遺傳目標序列,接著經歷升溫、降溫的循環,將目標不斷複製放大,直到能夠判斷訊號。判斷陽性的標準,英文稱作「cycle threshold (Ct) value」,本文之後都寫作「Ct值」,例如,若循環 35 次後能識別目標存在,Ct值便是 35。
通常樣本內的病毒含量愈高,複製愈少次,便足以判斷陽性。舉例來說,原始量多只需 20 次,便能放大到超過足夠的量;原始量低需要到 35 次,才能放大到有存在感。
Ct值設定的高,漏網之魚能減少,但是偽陽性也會增加;反過來,Ct值設定低能減少偽陽性,不過偽陰性就會變多。
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美國、日本等許多國家,通常將 Ct 值標準設定在 40,也就是循環 40 次以後能偵測到訊號,便視為陽性;此一標準比較寬鬆,病毒量極低仍會被辨識為陽性,甚至根本沒有病毒的檢測者,被誤判偽陽性的機率也會比較高。
一項研究調查 3790 位感染者的樣本,發現 Ct值如果在 25 以下,有 70% 能在體外養出病毒,意謂很可能有傳染能力;Ct值 30 則劇烈降低到 20%;Ct值超過 35 的樣本,只剩 3% 還有活病毒。由此推論 Ct值超過 35 的感染者,不是說完全不可能散播活病毒,但是仍能傳染的機率應該非常低。
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新冠肺炎的出院標準,到底怎樣才是正確的?
只要是醫學,就牽扯到每個人的差異性,和病況發展的不確定,所以沒有『絕對的安全』這件事,只有『我們願意承擔多少風險』和『醫學證據支持我們到什麼程度』的天平。
今年4月時德國刊在Natural的病毒學就告訴我們:
8天之後的超高病毒量完全養不出活病毒,無傳染力!!
5月時候WHO也修改了確診者解隔離建議標準:
由1月的二採陰改成10+3(發病後10天+3天無症狀)
新加坡也在5月時後立刻修改21+7標準(只須隔離21天,家中休息7天)回上班崗位
這是患者的人權問題,我們身在太乾淨的台灣,所以很少去思考家人朋友或自己若被確診,將遭受的待遇,忘記去同理。
11/19 Lencet microbe整理了全世界79篇病毒學研究,共5340人。明確告訴我們:
發病後9天,既使病毒量非常的高,但完全培養不出活病毒,可是病毒脫落期可以長達83天!
目前我們希望出院標準能針對病毒學研究,來訂定。
民眾對『確診』這詞的很容易過度反應,事實上只有『剛確診有傳染力』才需要緊張。
資料來源:
http://newcongress.tw/?p=20870
https://www.facebook.com/omio.weng/posts/4359624537388315
延伸閱讀:
1. Your Coronavirus Test Is Positive. Maybe It Shouldn’t Be
2. One number could help reveal how infectious a COVID-19 patient is. Should test results include it?
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【最溫柔的體貼,是不打擾別人的幸福】
親愛的孩子,今天好嗎?
最近的你,愛上和同學語音通話,雖然每天上課見面,但回到家還是有很多話想跟同學說,沉迷於群聊的樂趣。
因為媽媽也經歷過,所以不想阻礙你的社交需求,如果做這件事能讓你開心就去做吧!媽媽啊!最喜歡看你笑的樣子了。
偶爾,你也會和我分享聊天的內容,尤其是最近,你們的話題圍繞在彼此的家庭生活上。
甲同學跟大伙說,他們家養了一隻小黃金。
乙同學說,那算什麼,狗子整天拉屎撒尿,他爸爸啊買了一台法拉利。
丙同學又說,有什麼了不起,名車難照顧隨便刮一下就心痛,他媽媽最近才剛升職加薪呢!
接著,你說話了,你說那都是別人的事,我啊!可了不起了,我媽媽最近解鎖我可以出去玩半天。
你說光是這一句,就可以完敗所有同學,你說當下感覺自己是全班最幸福的孩子,可同學們全都不說話了,你不小心變成句點王。
你托著腮問我,「媽媽,大家為什麼不理我?」
#你不是全世界的尺度_無法丈量所有人
親愛的孩子,媽媽想和你分享幾個故事。
媽媽剛考上大學時,全家人都很開心,尤其是外公外婆,他們特地請親朋好友上館子吃飯。
那時,我們家很少外出,因此全家人都特別期待這場聚會,外婆還特地給媽媽一筆置裝費,當作慶祝媽媽考上大學的賀禮。
媽媽記得自己買了一件可愛的碎花連衣裙,還有代表女人形象的高跟鞋。
只是,這份寶貴的喜悅,卻被一個鄰居的話給打碎了。
那場宴客之後,一個鄰居問外公外婆:你女兒考上什麼系。外公外婆說幼教系。那人說,慘了啊!幼教系是老師鏈中最底層的系,你女兒將來要過苦日子了。
外公外婆聽完沉著一張臉,但那人仍然不依不饒地說著,我幫你們勸勸女兒。
說完,那人走到我身邊開始訓起話來:你大二就轉系好了,不然修個輔系也可以,要知道以後畢業分發就後悔莫及了,整天追著小小孩把屎把尿。
那人連珠炮一樣地數落我,媽媽那時太年輕了,不知如何對應,但我一直記得自己漲紅的臉,充滿了說不出的尷尬,外公外婆也楞在一旁不知所措。
我永遠忘不了,那人最後的結語,「我是為了你好,才說這些話的。」也許那人認為自己是一片好心,為了我著想,但當下他對我及我家人所做的行為,是一種深沉的打擊。
親愛的孩子,恰恰就是這種「好心」讓他辦了「壞事」,他自以為是全世界的尺度,粗魯又無理地丈量別人,卻不知道這些批判和指點破壞他人的快樂和幸福。
#你自以為的幸福_未必是別人的憧憬
媽媽和爸爸決定結婚的時候,遭到一些人的反對,他們說爸爸不是公職人員,薪水不夠穩定;又說爸爸顏值太高,有外遇的危險;還說爸爸不是真心愛著媽媽,只是虛有其表的男人。
他們企圖讓我相信,他們吃過的鹽比我還多,嫁給這樣的男人,絕對不可能幸福,還跟我舉了很多例子,要我及時悔悟。
其中一個例子,女孩嫁給工作穩定的公職人員,生了一對可愛的兒女,公婆待她如親生女兒,那人說,這一切的原因都是因為女孩聽從他的建議。
想來令人莞爾,對於這些聲音,我只是靜靜聽著,並不打算回應,因為我堅信自己的眼光和感受,我知道自己和爸爸之間,情深到足以讓我們一起走過漫漫人生。
婚後,爸爸和媽媽共度幾段人生起伏,但我們依然緊緊握著對方的手。我很想跟當初反對我們在一起的人說,你們自以為的幸福,未必就是我的憧憬。
也還好,當初媽媽的耳朵夠硬,不被他人意見所左右,才能擁有你們,擁有現在的幸福!
#最溫柔的體貼_不打擾別人的幸福
媽媽大學時非常喜歡心理學,上課時,老師告訴我們一個心理專業術語叫「心理閾值」。閾值簡單來說就是感受力,這世界上每個人的心理閾值都不一樣,他們的幸福感受力也不一樣。
就像你和你的同學,有的人會為了家裡養了狗子而感到幸福;有的會因為家裡有買了名車而感到幸福;也有的人覺得家裡要有很多的錢才感到幸福。
而對你來說,擁有自由才是一種幸福。
到底什麼才是真正的幸福呢?
每個人的答案都不一樣,這個世界會因為不一樣而豐富精彩,也會因為標準化而無聊枯燥,即使不一樣會讓我們的意見分歧,但我寧可選擇一個多彩的世界,摒棄無趣的世界,是不是,況且,只要我們學會尊重,不一樣也不是什麼嚴重的事情啊!
這不是說誰比較優越,不一樣真的就只是差異,我們要去認識這些差異,試著去理解從別人眼中看出去的世界是怎麼一回事,有時候一想到這些差異,媽媽還會莫名感到興奮,尤其是那些我在意、我愛著的人,我想知道他們是如何看待幸福的!
所以,媽媽感謝你願意和我分享這一切。
但是,親愛的孩子,媽媽希望你明白,幸福並沒有好壞高低之分,每個人的幸福都不一樣,但同樣都是在追求內心的滿足。
期待你在感到幸福時,也能安靜地守護別人的幸福,你最溫柔的體貼,就是不打擾別人的幸福。就像你一直期待擁有的自由一樣,或許對方的幸福也是得之不易,是他一直虔誠祈禱才換來的快樂呢!
同理心,會讓你的人生無往不利😊
永遠愛你的媽媽 寫於2020/11/22
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