#ㄏㄧㄠ掰某ㄌㄡㄆㄧㄟㄝ故🥴
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《無知正在侵蝕我們的未來》
有一次,在一個學術論文發表會上,有一個人舉手發問,質疑我數據中的P值太小,會產生太大的誤差。
我客氣地問他,是否知道P值為何。他回說:「It stands for statistical power!」
我幽默回他:「Oh, what you meant is type II error which is reflective of sample power. It’s true that sample size is like man, the bigger the better. But P value is like ignorance, the smaller the better!」
言畢全場哄堂大笑,也化解了尷尬的場面。
在統計上,當P值越小,表示越有充分的證據可以否定原始假設,因此越小越好。而影響標準差的,是樣本數的大小。樣本數越大,標準差越小,因此越大越好。
當然樣本數越大,成本越高,因此任何一個研究都是要在一個合理的統計檢定力底下,找出一個最佳的樣本數。
很顯然,這位舉手發問的學者是把兩個概念搞混了。會後他特別跑過來,謝謝我的幽默,也幫他釐清了以前錯誤的理解。
所以無知可怕嗎?當然不,最重要的是態度。
滿招損,謙受益,這是不變的真理。一個人面對無知,如果謙卑,就能擴大知識的容量。反之,如果一味自大,就只會讓目光越來越短淺,眼界越來越狹隘。
台X現在好比一個池塘,裡面住著許多青蛙,這些青蛙或許為數不多,可是叫起來卻特別大聲。這個池塘裡面還住著其他的活物,可是這些活物習慣了冷眼旁觀,逆來順受,自求多福。
所以很快這些青蛙就佔據了池塘的話語權,每天鼓著肚子,叫的特別神勇。
這樣叫著叫著,這池塘裡面的青蛙就慢慢覺得自己是天下無敵,世界無雙了!時間久了大家都要跟著一起叫,不叫的,就會被霸凌,被說不愛台。
在仲夏夜的晚上,當這群青蛙一起發出宏亮呱鳴的時候,他們覺得這是何等光榮,何等自由民主的一刻!
殊不知出了這個池塘,處處是江河大海,除了青蛙,還有數不清爭妍鬥艷的貝類魚蝦,當然,還有看不盡的奇岩美石!
台X現在最大的問題,就是無知與自大。特別是年輕的一代,目中無人,冷血兇殘,不尊重異議者,動輒霸凌出征,毫無人性可言。
這些台派信眾與教徒對戰爭的危險毫無察覺,他們對台X的驕傲感與光榮感,完全是建立在對國際局勢和自身狀況的不了解之上,而這種致命的自負,其根源就在於無知。
歷史告訴我們,一旦年輕,無知,再加上自大,這種致命的組合,無疑會帶來巨大的災難。正所謂選擇性的正義最噁心,無知的傲慢最可憐。很不幸的是,台X現在兩者都俱備了。
但這是民X黨自己養出來的獸,如果最後被反噬也是剛剛好而已。
民主就是自作自受,怨不得別人。當然,若是作弊、專制的民主,那又另當別論了。但你玩不贏它,卻又不願起來付代價做出改變,又能奈它如何呢?正是人生沒有後悔路,最終,也只能讓無知與冷漠把自己跟下一代的未來侵蝕殆盡了!
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次群分析
#posthoc #subgroup #teaching
許多人都相信西洋的占星術,認為她能預測自己的運勢。依據出生日期決定的占星術黃道十二宮是白羊宮、金牛宮、雙子宮、巨蟹宮、獅子宮、室女宮、天秤宮、天蠍宮、人馬宮、摩羯宮、寶瓶宮、雙魚宮。
1988 年發表的 ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) 臨床試驗顯示在病人發生疑似急性心肌梗塞之後,併用阿斯匹靈及 streptokinase 可以明顯降低再梗塞、中風及死亡的危險,但是許多人都對阿斯匹靈是否只有在某些病人(例如:年紀、性別、種族等)有效很感興趣,於是他們做了一個很有趣的分析,亦即他們把 17187 人依據占星術的星座分成 12 個次群,結果發現阿斯匹靈對天秤座、雙子座的人是無效的,但是阿斯匹靈卻能神奇地降低摩羯座的人的再梗塞、中風及死亡的危險至ㄧ半以下。可見事後分析中的次群分析是不可靠的,因為事後分析就像是「先射箭再畫靶」一樣。
-次群與暴露(治療)的交互作用(moderation)
• 這是一種觀察性研究,而不是 RCT 的主要/次要終點。
• 主要效果必須是有統計意義的。
• 如果是與連續變項有交互作用,那麼連續變項不能被變成類別/二元變項。
• 次群:必須要事先(不能事後)設定,數目不能太多,必須是基礎(治療前)的資料,各次群的樣本數愈多、愈接近愈好,各次群的共變數愈接近愈好,次群的定義沒有測量誤差,不要看太多的次群、有其他的研究支持。
• 校正干擾因子之後仍然存在。
• 必須要做多重比較的校正。
• 要看交互作用,不要分別看各次群:A 次群有意義、B 次群無意義是沒有任何判斷價值的。
• 需要的樣本數是主要效果的 16 倍:RCT 的樣本數是依據主要效果的統計檢定力 0.8 去計算的,因此交互作用的統計檢定力一定是 << 0.8 的。低統計檢定力會造成假陽性(高估效果量)和假陰性(第二型錯誤)。
• 要估計模式預測的校準與鑑別力、各次群預測的結果/治療的傷害。
• 要估計絕對與相對危險性(絕對危險性比較重要)。
• P: 0.01-0.05(不確定)、0.005-0.01(有意義)、< 0.005 (很有意義)。但是不要純粹用 P 值或用逐步複回歸選擇有意義的交互作用;要用收縮 shrinkage(懲罰 penalized、正規化 regularized、整體 ensemble)回歸選擇有意義的交互作用。
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#teaching #af #hd
洗腎病人的心房顫動與口服抗凝血劑
在治療病人時,醫生應該要睜開眼睛,看清楚病人的病情、權衡治療的好處/壞處比例。但是有時候醫生卻被迫要閉上眼睛治療病人,例如:在選擇是否要用口服抗凝血劑(OAC)治療洗腎病人的心房顫動(af)時,醫生是閉上眼睛的,就像古希臘神話中的正義女神一樣:她矇著眼睛,一手持天平,一手握劍。當 OAC 放在正義女神的天平上時,天平的一邊是預防缺血性中風,另外一邊是主要出血。
因為腎臟科是內科中擁有最少隨機分配對照臨床試驗(RCT)的科別(心臟科最多),而且幾乎所有的 OAC 臨床試驗都排除了CCr < 30 mL/min 以及洗腎病人。偏偏這一些病人比較容易流血(因為血小板功能異常),只有 apixaban 可能可以減量用在嚴重慢性腎臟病(CKD)或是洗腎的病人。偏偏只有 RCT 能證明因果關係(OAC 的效果),觀察性研究則不能,因為它無法排除與暴露(使用 OAC)及結局都有相關的因素。
要注意的是用腎功能調整藥物的劑量時,請用 Cockcroft-Gault 公式計算的 CCr,而不是 MDRD 或是 CKD-EPI 公式計算的 eGFR,因為幾乎所有的藥物試驗都是用 CCr 的。
臨床指引建議 af 的病人可以用 CHA2DS2VASc 分數(心衰竭、高血壓、年紀 ≥ 75 歲、糖尿病、中風/暫時性腦缺血/血管栓塞、心血管疾病《AMI, PAD, 主動脈硬化》、年紀 65-74 歲、女性)≥ 2 來選擇需要用 OAC 來預防缺血性中風者。
OAC 最大的副作用是主要出血:顱內出血、各部位出血(腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道)致血比容下降 ≥ 12%。維生素 K 抑制劑(VKA)可以用 INR 來評估劑量是否適當,NOAC不需要(也無法)評估劑量是否適當(這是好處,也是壞處)。Coumadin 過量能用維生素 K 來逆轉,(除了 dabigatron 以外)NOAC 過量卻無任何拮抗劑。OAC 造成主要出血的風險可以用 HAS-BLED (高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒)分數來評估,一般說來 NOAC 造成主要出血的機率比 VKA 更低。
CKD 的病人比較容易有心血管疾病和 af,反之,有心血管疾病和 af的病人也比較容易併發 CKD。CKD 病人比較容易有缺血性中風,也比較容易有出血性中風。因此有 af 的 CKD 病人就像戰場上的英雄一樣,隨時都要面對生命的威脅。
那麽為了換取最美好的事(預防中風),最深沈的創痛(主要出血)是否值得呢?「有一種鳥,一生都在尋找一棵長滿尖刺的樹,找到後便將牠的胸膛撞去,在臨死前會唱出連雲雀與夜鶯都黯然失色的天籟。牠以生命作為代價,只換得一首動聽的歌。整個世界都在悄然聆聽,連神也在天國裡微笑。因為唯有最深沈的創痛,才能換取最美好的事」(「刺鳥」)。
2020 年發表的 16 個觀察性研究文獻回顧(N = 71877)發現洗腎病人使用 OAC 不能降低缺血性中風,雖然 apixaban 與coumadin/不使用 OAC 者比較能降低死亡率。Warfarin, dabigatran, rivaroxaban 則比 apixaban 更會造成出血。2020 年的觀察性研究則發現洗腎病人使用左心耳封堵手術(N = 92)在 2 年後的出血率比使用 OAC 者(N = 114)更低,死亡率也更低。
2020 年發表的 RCT(RENAL-AF,N = 132)發現在有 af 的洗腎病人中,apixaban 與 coumadin 的病人在 1 年後有相同的主要終點(出血)和次要終點(中風、主要出血、心血管疾病死亡率),雖然在使用 coumadin 者中,只有 44% 的時間是在治療範圍(INR 2-3)內。可惜本試驗本來預計收納 760 個病人,卻由於缺乏資助而中途停止。亦即本試驗缺乏統計檢定力,比較容易有假陽性和假陰性的結果。
2020 年發表的 RCT(Valkyries,女武神,N = 154)發現在有 af 的洗腎病人中,apixaban 比 coumadin 更不會造成危急生命的出血,雖然兩組病人在心血管疾病、出血、死亡率上沒有差別。可惜本研究並沒有安慰劑當成對照組,因此我們並不知道 apixaban、coumadin 是否能改善 af 洗腎病人的預後(心血管疾病、缺血性中風、死亡率)。
「女武神的騎行」是華格納歌劇「女武神」中的歌曲,美國的越戰電影「現代啟示錄」曾以此曲作為片中直升機飛行中的配樂。女武神是眾神之王沃坦所生的九個女兒,她們騎著飛馬將在戰場上死去的英雄抬到盾牌上帶回天宮復活。
在正在進行中的 RCT 中,DANWARD(N = 718)要研究 coumadin 對中風的效果,AXADIA-AFNET 8(N = 222)要研究 apixaban 對出血、中風、死亡率的效果。
且讓我們閉上眼睛,期待這些新的女武神能拯救戰場上的英雄吧!
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