內科治療的最高境界
#sars #teaching
最近衛福部部長陳時中說:「目前新型冠狀病毒(2019-nCoV)沒有特效藥,國內醫療團隊僅能以支持性療法治療,看似簡單,卻是內科很高的境界,也代表台灣的醫療實力」。這句話給了內科醫師很大的鼓勵,也勾起了我的回憶。
我在當內科住院醫師時,總是對某些沒有特異性治療的疾病(例如:急性腎傷害中的「急性腎小管壞死」)覺得很挫折。偏偏這時候教科書和學長的標準答案都是「支持性治療」(請注意這裏的「支持性治療」是針對潛在性可改善或痊癒的疾病,和末期癌症的安寧緩和醫療是不一樣的),讓年輕的醫師覺得無所適從。
2003 年爆發的 SARS(SARS-CoV 冠狀病毒引起的嚴重急性呼吸道症候群)是一種「非典型肺炎」,特點為瀰漫性肺炎及呼吸衰竭、死亡率 9.6%,曾經造成人性重大的考驗和國家很大的恐慌。其症候是發燒、咳嗽、呼吸困難、胸部 X 光病變、頭痛、肌肉酸痛、倦怠、 腹瀉等。感染方式是吸入或黏膜(眼睛、鼻子)接觸病人的飛沫或體液而傳染。
SARS 並沒有特異性的治療,其預防和治療方式是「支持性治療」 ,亦即 「SARS(Saline、Administration、Routine、SOP):生理鹽水、行政措施、常規處置、標準作業程序」。
生理鹽水是最常使用的靜脈輸液,也是急救時的救命用藥,其在治療休克時的效果並不輸給比較昂貴的膠體輸液。因此有ㄧ位美國教授(Am J Kidney Dis 2010 Aug; 56: A28–A29)建議把每ㄧ位醫學生在進入醫院當實習醫學生時都會參加的「白袍典禮」改成「生理鹽水典禮」,亦即給予每ㄧ位醫學生ㄧ袋生理食鹽水,讓他們能體會手握生命的意義,畢竟醫師誓詞說:「我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務,... 我將要盡可能地維護人的生命」。
避免社區或群聚感染的行政措施是國際合作、海關檢疫、公共場所發燒篩檢、病患及疑似病患隔離(負壓救護車、負壓病房)、病例通報、接觸者及感染源調查、接觸者處理(居家檢疫、自主健康管理)、充實醫療資源(醫院、醫療設備、檢驗的量能、醫療保險、醫療人力)、醫院人員分流(動線管制)、環境衛生(消毒、醫療廢棄物處理)、社交距離、個人衛生(個人防護具《例如:口罩》、洗手、不觸摸眼/鼻/口)等。
常規處置是常規醫療作業(生命徵象:血壓、脈搏、呼吸、體溫;體重;輸入/輸出:吃喝量/大、小便或其他引流量)、問診(TOCC:旅遊史、職業史、接觸史、群聚史)、理學檢查、常規檢查(血液常規、尿液常規、糞便常規是每一個病人都要做的檢查,沒有任何理由不做,因為這些檢查與生命之間都有密切的關係)。例如:我在當實習醫生的時候,住院病人的常規檢查都要由我們親自完成。當時我無法了解為什麼這麼無聊的工作不要讓技術員做,而要由醫生完成。後來我才知道原來放射科醫師是「他認為他看見某些事物」(「魔鬼的字典」),腎臟科醫師則是「用尿液檢查也能看見某些事物」。
標準作業程序(SOP):台北市長柯文哲說:「我強調 SOP,但重點不是名稱,而是它的精神,作業流程可以不斷地調整修正,但不變的是核心價值」,這就是白色的力量。有許多人會對他的白目翻白眼,但是這就是白目的力量。如果你是「誰是接班人」的學員,但是你不能做 SOP,那麼大老闆川普就會跟你說:「你被解僱了!」。
其實「支持性治療」就是一種醫學藝術,而藝術是不能學習的,只能靠修行(朱銘:「藝術即修行」)。這就像真理、佛法和武功一樣,其最高境界就是「不可說」和「無招勝有招」。
有ㄧ次佛陀在靈山法會時拈花微笑,在場沒有人知道他的意思,只有迦葉尊者破顏微笑,佛陀便把「實相無相,微妙法門;不立文字,教外別傳」的法門用「以心印心」的方式傳給了他,整個過程中沒有任何人說過一句話。後來由菩提達摩把這ㄧ種「直指人心,見性成佛」的方法帶來了南北朝時的中國,是為禪宗初祖。
他在河南嵩山少林寺面壁九年之後開始傳法,將死之前召集了四位弟子,問他們對於佛法的體悟。在聽了前三位的說法以後,他說第ㄧ位只得到他的皮,第二位只得到他的肉,第三位只得到他的骨,最後慧可站起來向達摩三拜之後便站著不動了。達摩說了「你得到我的髓」之後便把佛法和袈裟傳給了慧可,是為禪宗二祖。
據說老子騎著青牛要從函谷關出關時,守山的官吏尹喜請他把他的道傳給世人。本來老子不願意,因為他認為「道可道,非常道」(真理是無法用語言或文字説明的)。後來尹喜苦苦哀求,他才勉強寫了五千字的「道德經」,然後不發一語,默默地離開了函谷關。
「笑傲江湖」中華山派的太師叔風清揚對令狐沖說:「五嶽劍派中各有無數蠢才,以為將師父傳下來的劍招學得精熟,自然而然便成高手。其實應該要活學為活用、無招勝有招。你將這華山派的三、四十招融合貫通,設想如何一氣呵成,然後全部將它忘了,一招也不可留在心中」,你應該要將疾病學說和支持性治療融合貫通,設想如何一氣呵成,然後全部將它忘了,一招也不可留在心中。
蘋果的賈伯斯送給美國史丹福大學畢業生的話是「保持飢餓、保持愚笨,保持初心」。飢餓就是求知若渴,愚笨就是大智若愚,初心就是純潔與善良。照顧病人的藝術就是當一個「聰明的憨人」:記得照顧(care)病人的秘訣是關心(care)病人,然後記得要有耐心(patient),因為病人(patient)就是一個能「忍耐的人」,而且醫院(hospital)是一個好客(hospitable)的地方。更要記得當一個博學的醫生(doctor),因為醫生就是博士(doctor)。
電影「坦克大決戰」描述二戰諾曼第登陸成功之後,德軍集中優勢的兵力進攻亞爾丁的盟軍,目的是切斷西線英美聯軍的聯絡,取得停戰協議,以便專心攻打東線的俄軍,稱為「突出部之役」。最後盟軍在艾森豪派出的大量援軍馳援之下獲勝,雖然交戰雙方都付出了慘痛的代價。
支持性治療能成功的關鍵是等待與希望:「人類一切的智慧包含在兩個字裏面:等待與希望」(「基度山恩仇錄」)。「畢竟,明天又是新的一天」(「亂世佳人」),當病人度過危險期以後,他自己的免疫系統就能清除體內的病毒而痊癒了。「支持性治療」就像援軍一樣,免疫系統就像亞爾丁的盟軍一樣。
如今我自己已經是一個資深的主治醫師了,我想對年輕的醫師說:「啊!說得真對!說得真對!內科治療的最高境界是「支持性治療」,「支持性治療」的最高境界是 SARS《Science、Art、Respect Soul》-科學、藝術、尊重生命」。
總 包 價 法 實支 實 付 在 口罩男 Facebook 的精選貼文
最近做了醫療險的保單健檢,認識了很多中肯跟貼心的朋友,這些朋友分別在保經、台灣、遠雄、富邦、全球、南山任職,謝謝他們不厭其煩地解釋、分析、教學,有想要保以上這幾家保險的可以密我,我的口袋名單可以介紹給你,他們人都超好也很優秀,也分享一下我這一陣子的心得。
第一、失能險買保本跟不保本因人而異,但我建議不要買保本因為太貴,加上考慮到通膨後,二十年後的錢跟現在也不一樣,所以買一般定期終身不還本即可,以免保費太高造成負擔,然後各家豁免等級、一次金賠償有沒有打折、有沒有保證給付也要多做比較。
其次,同樣都是失能險但各家保費都不同,可以多比價,不要覺得差幾千塊沒有什麼,20年後可就差了好幾萬,一家人光主約加總還可能差到十幾、二十萬。
第二、癌症險,我也認為不用買到保本,理由跟上面一樣,當然還是看每個人的想法沒有一定,一般定期癌症便宜又能規劃的很好,如果是幫小孩保,小孩隨著年紀變大有能力也能換他自己繳。終身險是你直接幫小孩分擔,定期是你暫時替小孩分擔但長大後請靠自己,這就看人還有口袋深淺,總之,還是先求有再求好,先保大再保小。
第三、實支實付的部分要注意,有的是雜費高但是沒有門診手術費用,現在住院天數越來越少,手術也盡量以門診手術取代,例如開白內障是門診手術,換一個比較貴的人工水晶體大概90,000 ,如果你沒有支付門診手術費用那就無法陪,所以也要了解一下。
其他像手術費用會乘以比例、有的是手術費用會受限於2-2-7條款,如果沒有第二家實支來互補的話,很可能會有空洞。也有雜費看起來高,但是需要住院三十天以後才會慢慢增加,但現在住院天數越來越短,所以也要評估,所以建議有時候雜費要看最低不要看最高。
第四、現在意外險的部分其實都大同小異,有人會說用產險公司的部分會比較便宜,的確沒錯,但是產險公司他沒有保證續保,這個也是要多多注意。
第五、重大傷病跟癌症如果沒有預算考量的話當然是兩個一次買,現在都有一次金補償,直接發生就給你一筆錢做使用,要拿去看病或玩樂都可以,那如果有預算考量的話,我自己啦,可能會偏向於重大傷病,因為他也包含癌症,加上健保所列出項目,範圍會廣一點,但缺點可能就是比定期癌症險來得貴。
一份醫療險就是主約加上一些附約來構成,如果有預算的考量,主約往往都會用比較便宜,例如壽險之類來搭配,但失能也是未來趨勢,畢竟沒有人保證下秒會發生什麼事情。
我總結關於醫療的部分,就是先求有再求好,先顧大再顧小,根據萬一離開之後責任的大小來分配保險,沒有預算的考量同時有兩家的醫療險就能非常的完善,但是如果有考量的話,還是先求有再求好。
畢竟都是錢,一年可能幾萬元都覺得還好,但是一家人20年後,可能就要幾百萬,而且只是主約繳完附約還是要繼續繳,而且附約也會隨著你年紀的增加越來越貴,都是錢,不能不謹慎。
最後建議一定要有壽險,最好還不要太少,這樣以後小孩長大後愛吵架、不愛回家、不聽話時,你就跟他說:你們都大了翅膀硬了,爸的那幾百萬壽險受益人真的要好好思考一下了。保證初一十五固定回來陪你下棋吃飯!(大誤開玩笑😝)
謝謝這一陣子所有的保險朋友們,對我這麼龜毛機車的人ㄧㄧ解釋,感謝。友誼長存
外行人分享自己保險觀念,如果有不妥或錯誤的地方也請多多指教。感謝
總 包 價 法 實支 實 付 在 整外女醫 賴昕隄醫師 Facebook 的最佳解答
一個臺灣外科醫師的心聲✍🏻
Oh I know that there will be better days...

But better days never come along just by closing eyes and praying.
If that did, there must be others working hard for these better days.
你的歲月靜好只因有人替你負重前行
在全世界都還在和COVID19奮戰時
台灣有幸在第一波撐住
然而 台灣的醫療
同時也在另一個很困難的議題上掙扎
身為一個外科醫師
漫長的訓練過程中
我學到如何面對各式各樣的難題
要懂得觀察狀況 分析問題
進而用可行的方式來解決問題
方案總是很多
很多時候也不是只有唯一解
到底怎麼選擇 執行
對病患才是最好
常常不是想像中簡單
因為
問題常常牽一髮而動全身
很多時候 一開始看到的只是冰山一角
治療 手術也是有風險
每個病患的狀況 想法不同
需要解釋溝通
醫病才能一起努力 將問題解決
即使盡了全力
有時仍無法有大家想要的快樂結局
近日
健保署公布
要將特定的健保差額給付醫材
訂出收費上限
原因是想解決醫材價格紊亂的狀況
希望民眾利益受到保障
醫療有各式各樣的手術和侵入性治療
其中許許多多的醫材可以幫助醫師和病人
有些是一定要使用的材料
(像是骨釘骨板來固定走位的骨頭)
有些可能縮短手術時間
(如腹腔鏡自動縫合器)
有些可能讓手術併發症降低
(如機械手臂 )
或是讓病人恢復更快 治療效果更好
(像是心導管使用的血管支架)
這些醫材
相信大家都覺得他們的存在
對醫師 對病人都是有好處
有必要存在的
問題來了
這些醫材不會沒有成本 從天而降
同樣是固定骨頭的骨釘骨板
因為材質不同 設計不同 廠牌不同國家
穩定性 耐受度都有所不同
就像電腦 有各式各樣的廠牌 配備 機型
根據個人需求
我們在買之前可能會比價 會做功課
再做決定
因為如果可以又輕速度又快記憶體又大
又有高階獨立顯卡 又便宜 又終身保固
天哪 那有多好!
(有人知道可以推薦一下嗎?! )
我猜99%會看到這個文章的人
都有買過電腦 也都知道這不可能
請問什麼時候
你希望政府能訂一個價格上限?!
我們知道不可能
因為台灣是自由經濟市場
因為大家會知道一分錢 一分貨
因為大家知道市場有競爭
才有機會用漂亮價格買到經濟實惠的電腦
電腦才會不斷進步
大家就更有機會用低廉的價格
買到更好的品質
那請問大家
醫材不是一樣的道理嗎?!
當然
現況一定是有讓很多台灣人不滿的地方
不然健保署怎麼會那麼急迫想把新政策施行呢?!
🔍 同功能的醫材那麼多 我搞不清楚 而且價格太亂了!
我也覺得車子的功能都一樣 長的可能就那麼一點不同 有的用油 有的用電 排氣量不一樣 引擎規格不一樣 廠牌不一樣 安全性能不一樣 出廠時間不同 價格也全都不一樣也! 其實是同樣的道理 大家買車前 願意花很多時間看車 上網爬文 請問開刀使用醫材前有花同樣的時間心力嗎?一個是有錢就可以換的交通工具 一個是經由手術放在自己身體裡的東西 要換還得再次手術 請問哪一個重要?!
👉🏻當然 健保署若幫大家建立更容易查詢的完整比價網 或是更進一步製作懶人包 放在臉書或IG 應該更好!
🔍好像有一模一樣的醫材 在不同醫療院所價格相差很多 是不是把病患當盤子?!
同樣的可口可樂在遊樂園 高級飯店 便利超商 和 Costco價格也是不一樣 差了好幾倍 為什麼? 可能因為進貨量 議價能力 保存成本 營運成本 和服務 所以價格不一樣
我們會把他們定價規定上限嗎?
👉🏻醫材因為是醫療使用 可近性真的對一般民眾來說很低 但是這些成本確實會有所不同 如果偏鄉很少用一種醫材 政府訂了價格上限 我想不管廠商或醫院都會考慮成本不進貨 這樣對民眾真的是有好處嗎?
適當的管制可以 如同一種產品台灣價差不得超過一定百分比 但是想針對日新月異的醫材粗糙的畫一條上限 健保署也太辛苦了吧 !政策執行面其實比想像中困難
🔍醫療怎麼可以一直講錢 這是做功德的事業! 我要是沒錢怎麼辦?!
大家如果和國際相比就會知道 臺灣健保確實是讓臺灣的醫療是社會福利 的確是做功德沒錯....
👉🏻但是今天健保署要改變的是健保給付差額醫材,和醫師診療費手術費一點關係都沒有!
👉🏻健保給付的基本配備醫材是完全不在這個討論範圍的,這次會有影響的是當你如果有更適合自己的醫材時要自費部分負擔的那些特定醫材項目
也就是說 如果真的經濟弱勢的臺灣民眾其實這項政策一點影響都沒 反倒是願意自費部分負擔 使用好一點醫材的中產階級們 這些選擇會因為新政策而改變
🔍但是我聽說設定價格天花版會讓八成多的醫材變便宜誒! 幫大家省錢不是一大德政嗎?!
👉🏻我也想用toyota的價格買到藍寶堅尼啊!但是藍寶堅尼廠商不賣我阿!
臺灣醫師可以被血汗健保壓榨
不代表醫材廠商可以被強迫降價阿!
台灣在國際市場真的市佔率沒有那麼高...
短時間可能大家有機會得到划算便宜的高級醫材 長期就是 賠錢生意沒人做 廠商不是來做功德的 高階的醫材之後退出台灣市場 就全部的人都沒有辦法使用了 到時候有錢願意補差額都無法有選擇權了!
我怎麼知道?!因為數年前的”藥價黑洞” 狂砍藥價的結果 許多藥物都比糖果便宜點滴比手搖杯便宜過敏原廠藥clarinase退出臺灣市場 我的過敏神藥就消失了...藥還好出國買 各位 醫材只能出國開刀了!(價錢絕對不是一般中產階級可以輕鬆應付的)
🔍我有實支實付醫療險 免驚啦!都會給付 !我都和醫師說 好的貴的盡量用啦!
👉🏻你和我一樣有買實支實付醫療險嗎?!那你更應該要反對這個齊頭式的部分差額醫材砍價! 因為 本來有買保單的你 可以在需要的時候相對輕鬆的選擇高單價高品質的醫材 但是新政策之後 你的選擇只剩最低價的幾項醫材 你的保單其實就是變相縮水!
🔍不是我在說 醫師不是很累很忙 怎麼願意花那麼多時間吵這個 應該是你們薪水會受影響或是你們和這些廠商勾結吧!
👉🏻老實說這次的政策和我科別使用的一點關係也沒有 醫師的薪水也不會因此而受影響 那我為什麼要花那麼多時間解釋?
沒錯 人都是站在自己的立場
因為 我和我的家人朋友也有可能是未來需要這些醫材的患者 我不想因為一個不完善的政策而影響自己的權益 這也是近日來許多根本不會使用到醫材科別的急診醫師 內科醫師出來大力反對的原因
🔍到底誰會因為這個政策受直接的影響?
👉🏻醫材廠商:面臨降價或退出台灣市場的選擇
👉🏻醫師:可以使用的醫材選擇變少 有好有壞 治療品質可能受影響 但不用記那麼多產品的異同 價格
👉🏻健保:支出變動不大 因為都是差額自費給付 但如果有人想用全自費醫材 那就直接全自費醫療 可能支出會少一些
官員如果要與時俱進 不斷審查醫材的所謂合理價格上限 可能需要辛苦的加班 吧
👉🏻民眾:
1.經濟弱勢族群:完全沒有差別 基本的醫療權益不受影響 健保全額給付的醫材一樣可以使用
2. 中產階級:最有差別 因為本來辛辛苦苦賺錢就是為了好一點的生活品質 包括醫療品質 也是這類的民眾自願貢獻了上百億的商業醫療保險 希望能夠在需要的時候有高品質醫材使用 政策改變後 初期應該開心因為醫材自付額被政府強迫設立天花版降價 但長期會面臨劣幣驅良幣的效應 即使願意多付錢 仍沒有現在的高規格醫材選擇
3. 金字塔頂端族群:
我是覺得沒有這個族群的人會看到這裡,
有錢當然可以選擇在台灣全自費醫療使用高規醫材(如果廠商還沒離開臺灣市場 然後醫師也都知道如何使用的話)或是直接國際醫療 出國享受高規格的醫療品質,只要幾百萬到幾千萬突然的支出你都覺得沒差的話 真的不受影響 (不緊急的時候)
全民健保不是叫假的 和全民都有關係
請大家多多關心
我個人感想是政策可能立意良好
但是實際執行方法
現行提出的有很大的改善空間
而且此政策沒有急迫性
應可集思廣益
絕對有對全民更好的作法
Let’s pray and make better days to come 🙏🏻