話說救護哥哥個page分享他對不負責任的COVID病人或反疫苗的人不滿,認為他們沒有考慮過醫療系統,只在乎自己,沒有想過對社會其他人的影響。之後被瘋狂圍攻,更甚指控他其實想做少點個案才這樣說。
真心,不用對這種大放厥詞的人太上心,往往無事是講說話最大聲,覺得自己有交稅就有資格有權利盡情使用醫療服務,認為醫護well paid for it,即使工作期間感染都是”You made your own informed decision”,打得份工就預咗。
我不知道謝婉雯醫生泉下有知,仍在生的家屬們聽到自己寶貴的親人,為了治療照顧病人而不幸殉職,卻被說成是「打得份工就預咗」,到底會有何感想。大概沒想到才過了18年,竟然做醫護要立下「預咗會感染」的決心,而新一代一些市民更進化成
Oh sorry,我有交稅我要自由,I couldn’t care less about your or other people’s safety
這種心態大概解釋了為什麼每年打風暴雨都總有人要去行山看海被困,而要消防救護冒險去救人。
But you know what?有人有交稅嘛,應份享有緊急服務的權利,前線緊急服務說要「預咗」。
這些「應份」享用醫療服務的人總是覺得自己可大安旨意透過「交稅」理所當然地換取醫療服務。但醫療服務和資源是有限的,世界各地都向世人展示了當醫療系統崩潰時,影響的不單止是感染的人,其他病人如癌症、外科疾病需要手術治療、突發性疾病如中風/心肌梗塞、慢性肺阻塞/肺炎/肺栓塞等等,都會受到影響。
澳洲自爆發後已將所有non emergent and non urgent surgeries/procedures延後。這代表什麼?就是很多不會死或嚴重影響生活的疾病並無法「享有」被治療的權利,因為資源有限而COVID卻佔了大部分寶貴的ICU資源。
很多術後要去ICU的手術因為無床而要延期,例如器官切除的手術、開腦手術、心臟手術等等;一些原本應該去ICU處理的嚴重疾病因為無床而要在一般病房處理。
一些非緊急但對生活質素有影響的治療或手術要被延期,例如腎石、割膽、照腸胃鏡、換關節等等,結果就是其他病人要繼續承受疾病的徵狀影響。
就是因為有人有交稅,覺得自己應份享有醫療服務的權利,認為戴口罩或打疫苗是侵犯自由,如果不同意就是歧視,質疑為何糖尿病或痴肥的病人不需要遵守Public Health的指引或要求,他們一樣佔用醫療服務。
講得出這種說話的人對醫療系統接近零知識,糖尿病和痴肥的人並不會一夜間爆發再逼爆ICU和呼吸機和氧氣需要。在糖尿病或痴肥病人身邊的人不會因為在相處超過15分鐘而被定義為close contact而要隔離,在旁邊的人不會因此要擔心感染,感染後day 7-12會不會出現嚴重併發症或需要ICU。
The magnitude of implication is not the same
你知道嗎?在爆發國家中,如果你肚痛盲腸炎去急症,剛好遇著旁邊的人是感染者,你便可能需要被隔離14天,在醫院內如果你是close contact,差不多大部分重要的檢查都會被延期,特別是入侵性的檢查或手術。你想照個transesophageal echo?你想照scopes?如果不是生與死的分別,會等到14日後clearance後再照。會不會有臨床影響?大概不會令你死,但多少延誤了治療和outcome not as optimal
你知道嗎?在爆發國家中,每日都有人因感染或醫院因太多感染者而令醫療服務延遲。急性血栓塞性中風,黃金4.5小時大家都知道,但當COVID爆發時會怎樣?就是照掃描會好麻煩,中風病人想照CT Angio 放射科要做precaution、運送感染者時要清走廊、照照完後要進行深度清潔,當中涉及的人力物力和因種種特殊需求而延遲的檢查都令一些本身可能可以有更好的outcome的病人miss個黃金window而無法接受治療。
如果中風的是你親人,因為太多人受感染而延遲照CT到最後即使有血塞都無法用溶血針,你又會不會可以大放厥詞話自己有交稅,「應份享有」醫療資源的權利?
的確,你有權享用醫療資源
But you can only access what is available
當醫療系統爆煲時,很多日常我們視為理所當然的醫療服務都會變成奢侈品。
另一個有趣的地方是,很多人會說疫苗只研究了一年多,不夠臨床數據,一般藥物需時幾年。的確,一般藥物研究時間較長,但這次疫苗的研發亦是史無前例的多資源和人口數量的數據。
的確如果你不相信疫苗可以自行決定不打,但如果你的理由是疫苗太新的話,那麼感染後為什麼又突然不擔心新藥的潛在副作用?為什麼又可以接受類固醇、新的抗病毒藥、免疫療法和monoclonal antibodies?
人總是這樣,無事無幹就話你玩弄恐懼,just a weak flu,有事就第一個跪地要用最新治療和藥物。
And yes, we are well paid
But not paid to entertain your selfishness
同時也有4部Youtube影片,追蹤數超過8,290的網紅吳文傑醫師的健康筆記,也在其Youtube影片中提到,每個人都該知道的「血栓」秘密】Feat.邱淳志醫師/‧某些情況,沒有血栓也可能有生命危險?…‧在錯的地方出現,血栓又會變成危害健康的殺手!…‧平常要如何預防血栓造成的疾病或併發症?…‧新冠肺炎患者容易因為肺栓塞而猝逝?…‧數據顯示,新冠疫苗增加的血栓機率微乎其微?… 您的支持 讓我知道還有人在乎 ...
肺栓塞手術 在 Sharon世界走跳日記 Facebook 的最讚貼文
#懷孕這檔事 ep.25 37w5d胎盤早期剝離生產紀錄(中)
離開待產室後醫生推著我直奔開刀房。
沿路上聽著醫生和護理師在討論我的狀況,我問了一句:「我有很嚴重嗎?」
醫生C:「有遇過更嚴重的,你這還好,沒事,不要擔心」
心裡OS:「所以目前我還是不幸中的大幸嗎?是在安撫我嗎?」
///
進入開刀房
麻醉科疑似還沒有準備好,因為我的PCR正式結果還沒出爐,兩科對於動手術好像有不同的SOP,我意識還是很清醒,所以就這樣聽著他們你來我往了一下。
最後,婦產科人員們要穿著兔寶寶裝來開我這一刀了。
開刀前要先打麻醉,我以為會是全身麻醉,結果是半身麻醉,說以我目前的狀況這樣比較好。
打半身麻醉必須身體轉側、膝蓋要努力往胸部靠、蜷曲像隻蝦子,我只覺得身體每動一分、血就多流一點出來。
耳邊聽到「可能會有點痛哦」,就開始感覺到針慢慢推進去脊椎那邊,好酸好痛,身體不自覺想扭動;同時,因為要做輸血準備,也在我左手腕動脈上插了點滴管,打動脈比平常的靜脈注射位置又痛多了,完全就是一個前面痛後面也很痛的節奏。
因為只是半身麻醉,所以我並沒有睡過去,只能眼神轉轉轉,主治醫生看到我看著他便走過來:「我是林醫生,我在這邊」
我:「醫生,這種情況常見嗎?」
醫生:「欸~今年你是第三個」
我:「那前面兩個?」
醫生:「都平安沒有事,不用擔心;旁邊也有小兒科醫生史丹拜好了」
我轉向另一邊看,的確看到一個是準備迎接寶寶的station,這樣整間開刀房超過10名醫護人員蓄勢待發,有點放心又有點緊張。
///
下刀
清楚地聽到醫生說要下刀了,原來半身麻醉只是麻掉痛感,並不是真的沒有知覺,所以我可以明確地感覺到身體被劃開了一刀;接著就是寶寶被拉出來的拉扯感,當下我好希望乾脆是全身麻醉讓我暈過去,不要讓我真實體驗到中間過程該有多好,因為實在有點可怕...
不知道過了幾分鐘,肚子突然一陣空,寶寶被取出來了!我努力集中精神想要聽到寶寶的哭聲,過了一會 「哇~哇~」終於聽到她在這世界上第一次發出的聲音了。
但也因為肚子一陣空,我突然好餓好餓好餓,滿腦子開始想的是之後出院要去吃滷肉飯、麻辣鍋等等等等。
想到一半時,護理師過來拿了一張小紙條給我看,是寶寶的確切出生時間,但因為是緊急剖腹/非常時期的關係,無法像一般剖腹把寶寶放在媽媽頭旁邊做10分鐘的親密接觸,所以當護理師抱她過來時,我只能看她10秒左右,護理師抱來的第一句就是:「雙眼皮很深哦」
我看著她,她看著我,四目相對,我真的有女兒了!雙眼皮果然如護理師說的很深,謝謝她爸爸XD我想,這樣長大之後就不會跟我抱怨沒把她眼睛生好了哈哈哈哈哈哈哈
接著她就被抱走了,小兒科醫生過來跟我說:「寶寶哭得很有力哦,目前看起來都沒事喔,不要擔心。」
呼,寶寶的部分暫時讓我鬆了一口氣,至少知道她是平安的那就夠了。
在我覺得可以稍微喘息時,換我的主治醫師頭探過來:「寶寶哭得很大聲,狀況不錯哦」
我:「那我呢?」
醫生:「媽媽?媽媽當然不好啊~現在要來處理子宮裡出血的問題了」
接下來就聽到一陣像吸塵器的聲音,我想那是在清除子宮裡的出血吧,聽著有人在你肚子裡吸血,現在回想都還毛骨悚然。
旁邊的麻醉科護理師說如果有不舒服想吐直接頭往旁邊轉吐出來就可以了,但我一轉就看到高高掛著輸血的血袋,腦中不禁浮現前陣子在netflix上看的為父進行式,男主角的老婆在產後因為肺栓塞過世,我忍不住開始胡思亂想,雖然想吐但那一刻我突然覺得還是半麻好,不然我好怕我眼睛一閉就可能再也睜不開了....(出院前拿到寶寶的病例說明,裡面寫著我失血了1000~1500ml,恩...真的是大出血了...)
隔了一會兒,醫生完成了出血/縫合,但我開始感覺到一陣寒意,冷到我一直發抖,抖到護理師要拿一個熱風管塞到手術布裡面保暖我的身體,而我眼看又掛上了另一血袋,我默默地害怕起來,不知道是因為失血還是什麼原因而抖成這樣,所以我努力保持清醒,告訴自己不能睡、絕對不能睡著。
麻醉科護理師:「覺得冷是正常的,因為你剛剛做了半身麻醉」,她邊看著我邊開始擦我眼角的淚:「媽媽,你怎麼現在才開始哭啊?」
其實那眼淚是不自覺的,不知道是感動還是害怕的眼淚,但確定寶寶平安出生的那一刻後,除了在想著出院後要吃什麼以外,腦中也快速回顧從家裡事發一路到躺上手術台,畢竟事情發展得有點不如預期、也有點太快,但真的至少我們都是平安的。
我忘記我確切和留守的護理師說什麼了,但我只記得她回我:
「媽媽你現在還能跟我在練肖話,那應該是沒大礙了XD」
~未完待續~
///
出開刀房時我聽到護理師做了一個小廣播:
「OOO的家屬請到恢復室門口等候」
門一開被推出去就看到老公站在那,他什麼話都沒說,就站在我床尾看著我尾隨醫護人員走。
我也看著他卻發不出任何一個聲音,只能直勾勾盯著,但眼淚完全忍不住“唰”的流下來,謝天謝地,我沒讓他失去我們任何一個。
#懷孕這檔事
#胎盤早期剝離
#生產紀錄實記
肺栓塞手術 在 Facebook 的最佳解答
右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%,並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中,9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中,1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年,Opoid類藥物的流行,尤其是在年輕患者中的流行,使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%,約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV),10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU,引起RSIE 的機制:
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質(例如滑石粉),以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置,IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%),其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE;而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註:HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀:厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時,75%會出現肺部症狀,因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆(三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]),13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估,這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE,但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準,但臨床醫生應該意識到,與診斷左側 IE 相比,這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括:靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置,或血管內裝置,及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現(如發熱、敗血性肺栓塞等)以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術(贅生物切除術或TV修復術)。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇,但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險,令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端,可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物,以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者;這與體外膜肺氧合不同,它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭;TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中,主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者,建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中,20% 接受了手術,但主要是因為左側受累(1)。藥物治療的RSIE預後良好,1 年死亡率為 6%,尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比,效果更優。
與左側 IE 相比,心衰竭不是常見的手術要件,因為嚴重TR的血流動力學改變,臨床耐受力仍可承受,而且使用利尿劑治療,效果頗佳。
在需要手術的情況下,應通過植物切除術去除大的贅生物,並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰,因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入,經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高,在考慮手術時,需要謹慎決策。炎症指數居高不下,可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化,而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後,栓塞的風險會顯著降低,因此無論贅生物大小,剛開始治療時,可以採用保守策略。如果臨床症狀改善,且沒有進一步敗血性栓塞的證據,並且對TV之可修復性或IVDU 之復發,有所存疑時,則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中,Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics),該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞,和低氧血症引起的心臟驟停,而需要靜-動脈(VA)體外膜肺氧合(ECMO)。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2),並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管,從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱,對於那些過於虛弱無法接受手術治療者,可用此法去除大面積的TV 贅生物,作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險,並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力,但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限,明顯缺乏隨機對照試驗數據,至目前為止,無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下,基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題,而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇,但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此,考慮使用時,應根據心內膜炎專家團隊的共識,並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法,擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上,以避免夾帶空氣或植物栓塞,同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用,但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準,影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存,RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下,新型經皮介入(如基於真空的抽吸系統)可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前,沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引,因此,應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益,單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
肺栓塞手術 在 吳文傑醫師的健康筆記 Youtube 的最佳解答
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#血栓 #疫苗 #阿斯匹林 #手術
肺栓塞手術 在 觀點 Youtube 的最佳解答
主持人:詩瑋
來賓:新光醫院心臟內科 陳冠任醫師
主題:久坐久站隱形殺手?急性肺栓塞!
經常久站、久坐、生活習慣不佳?小心「隱形殺手」肺栓塞找上您!還有熬夜加班、打電玩宅宅、長期臥床病患、下肢手術患者都要留意!讓陳冠任醫師告訴你如何提高警訊有效防範肺栓塞!
節目時間:週一至週日 11:00 am-12:00pm
本集播出日期:2019.08.27
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肺栓塞手術 在 Grand Beauty 大醫美 Youtube 的精選貼文
這兩天最夯的話題是某醫美診所發生客人「抽脂死亡」事件,雖然最後證實該女子是到台北這家診所做「自體脂肪隆乳」不是單純的「抽脂」,只不過還沒有進行到「隆乳」階段,就已經發生悲劇了。
根據美國的資料顯示,醫院裡一般手術的死亡率是1/500,自然生產的死亡率是1/10000,而抽脂的死亡率則介於1/5000 至 1/30000之間。為什麼會有這樣的差異,主要是和麻醉的方式有關。
全身麻醉抽脂的死亡率較高,除了和麻醉的死亡率(1/3000)有關以外,全身麻醉時有較高的肺栓塞、腹部穿孔等風險也有影響。局部麻醉時抽脂的風險下降到1/30000,只有全身麻醉的1/6,為什麼會這樣?因為局部麻醉時患者的肌肉仍有張力,會感受疼痛,所以肺栓塞和腹部穿孔的機率大為下降。
根據過往在台灣發生抽脂死亡案件來看,幾乎全部都是在全身麻醉底下做的抽脂手術。例如幾年前在長庚醫院整型外科某知名作家的大嫂抽脂死亡,兩年前高雄某整型外科抽脂後腹腔穿孔死亡,還有這次的抽脂死亡案件都是在全身麻醉下做的手術。
你可能會問:既然如此,為什麼抽脂還要全身麻醉?乾脆都改成局部麻醉不就好了?問題在於局部麻醉時,為了減少客人的疼痛感和緊張,通常都會加上靜脈睡眠麻醉,睡眠麻醉時客人血氧容易下降、呼吸道容易被舌根或分泌物卡住,如果醫師不擅長處理呼吸道急救術,可能還是會有風險。如果除了手術醫師以外,有其他受過「高級心臟救命術」的訓練的醫師在旁邊照顧客人,抽脂當然是很安全的手術。
最後,民眾如何降低抽脂的風險?我的建議是:一、打算抽脂時,一定要親自到診所諮詢、和主刀抽脂的醫師見過面做過診察,選擇能讓你放心的醫師。二、觀察診所設備環境,骯髒不乾淨的候診空間,手術室的環境也不會太好。三、多問問曾經來過的朋友,口碑如何。四、多方評估,為你抽脂的醫師學術經驗、手術風評好不好。案例多、成功率高、風評好的醫師不會插到哪裡去。
名氣不是考量的重點,因為名氣有兩種。要看名氣是學術地位的名氣或是社會新聞炒作的名氣,兩者相差很大。
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