【運動神經元疾病 - 肌萎兒臨終:我先去天堂找一個家,等把拔和馬麻】:「脊髓性肌肉萎縮症(Spinal Muscular Atrophy,簡稱SMA,俗稱小漸凍人)不多見,這些小朋友雖然肌肉萎縮、卻有個神祕的現象,他們多半非常聰明,而且特別貼心、甜蜜」,「榮總關渡醫院神經內科-高克培醫師」不由地回想起幫一個小病友做緩和醫療(hospice)的經過。
■我跟病童說了一個祕密
30多年前,我有一個7、8歲患者,他的可愛令人憐惜難忘。小病人3、4年中被帶來門診幾次,他爸媽很信任我,充分了解小朋友的未來。最後一次來,他早已不清的口齒變得更斷斷續續,他沒氣、沒力地說:「晚上總是做噩夢、好可怕啊。」
媽媽也說,他近來心情很不好、不大肯說話,而且身上老是冒冷汗,稀飯只能一小口一小口、好慢地勉強吞,更不敢喝水,我看他心跳超快,我知道小朋友不會太久了,他爸媽看出我的無奈,在輪椅後面露悲傷、無助…。
突然我靈機一動,要他爸媽暫出診療室,因為「我要跟他說一個祕密」。
我問他:你愛不愛你們家?
他說:愛啊!
我再問他:你們家是誰找到的?
他說:當然是我把拔和馬麻。
我又問:是你、還是你把拔和馬麻先來這個地球?
他說:當然是我把拔和馬麻。
我說:那好,萬一你先去天堂,怎麼辦?
他想了好一會兒,一字一字咕咕嚕嚕地說:
好啦,我一定會在天堂找一個可愛的家等我把拔和馬麻。
道別幾個月後,他爸爸打電話到診間,很平靜地謝謝我,說兩個星期前夜裡小朋友走了,走前一直很高興,常常對他和媽媽說:「這次換我先去天堂,我去那裡要找一個家,等你們來。」【註1】
■還記得曾經紅極一時的「冰桶挑戰」嗎?
當時冰桶挑戰讓俗稱「漸凍症」的「肌萎縮性脊髓側索硬化症」(Amyotrophic Lateral Sclerosis,簡稱ALS)獲得大家的認識與關注;而同樣是運動神經元疾病的「脊髓性肌肉萎縮症」(Spinal Muscular Atrophy,簡稱SMA,俗稱小漸凍人),也是一種遺傳性的疾病,但跟ALS不一樣的是,ALS通常在成人時才會發病,但SMA多半在嬰兒時期、兒童時期就會發病。【註2】
■運動神經元疾病(漸凍人)
提起運動神經元疾病,一般人或許會覺得很陌生,但如果說是「漸凍人」,可能就恍然明白。運動神經元疾病(Motor Neuron Disease,簡稱MND ),俗稱「漸凍症」,醫學教科書中常以其病變位置為名,稱之為「肌萎縮性脊髓側索硬化症」(Amyotrophic Lateral Sclerosis,簡稱ALS )。
曾經有許多名人罹患運動神經元疾病這項疾病:1939年美國洋基隊著名棒球明星Lou Gehrig被診斷出罹患此病,當時36歲的他曾經創下許多美國職棒史上空前的紀錄並4次奪得美國職棒大聯盟最有價值球員MVP獎;然而不論醫師如何努力醫治,他還是在四年後告別深愛他的全美球迷,因此在美國這個疾病習慣被稱為「葛雷克氏症」(Lou Gehrig's disease)。
在眾多患者中,最讓世人印象深刻的是:繼愛因斯坦後,目前全世界最偉大的理論物理學家─史蒂芬‧霍金 (Stephen Hawking) 博士,他出生於1942年,在他21歲就讀牛津大學三年級時便罹患「漸凍症」,且在短短幾年內便全身癱瘓。
然而四十幾年來他一直以完全癱瘓、無法言語的身軀從事世界最頂尖的研究,靠著電腦溝通輔具的幫忙,仍持續在實驗室從事天文物理研究工作,從不間斷,直至76歲之齡與世長辭。另外,中國共產黨主席毛澤東也是因罹患「漸凍症」過世,從毛澤東私人醫生所著的書籍中,就可以瞭解其痛苦的罹病經過。
「運動神經元疾病」是世界衛生組織公告21世紀重要困難治療的疾病之一,這種疾病最可怕之處在於患者中樞神經系統的運動神經細胞會快速進行性凋亡,患者在兩三年內逐漸出現神經肌肉萎縮、四肢癱瘓、無法言語、無法吞嚥、甚至呼吸衰竭,以致於必須長期依賴呼吸器維生,外觀看來就像植物人一樣。
然而他們的意識卻非常清醒,感覺正常,就像是活生生的靈魂被禁錮在一個的僵死軀殼裡,完全無法與外界溝通,我們稱之為「漸凍人」,但其痛苦更甚於「植物人」。運動神經元疾病是一種殘酷的病症,患者只能眼睜睜的看著自己的全身肌肉逐漸萎縮,症狀一天天惡化,卻無能為力。
■運動神經元疾病好發於中壯年人
根據最近一項調查研究發現,台灣每年約有500位運動神經元疾病新發生個案,近年來其盛行率更有逐年增加之趨勢。未來隨著人口逐漸老化,這種可怕的中樞神經退化性疾病勢必有增無減。運動神經元疾病好發於中壯年人,男性罹患機率約為女性的1.5倍。
■臨床症狀
人類的大腦就像一部超級電腦,統管全身的每一個器官,是人體中最忙碌也最權威的器官,它每分每秒都在發號司令,指揮身體各部門如何運作。
其中運動神經元細胞負責指揮全身的肌肉運動功能:
▶位於「大腦」中的運動神經元,我們稱之為「上運動神經元」
▶位於「腦幹及脊髓」中的運動神經元則稱為「下運動神經元」
運動神經元疾病的主要病變位置就是在這兩個部位。
▶當上運動神經元發生病變時
患者會有四肢緊繃、無法協調、肌肉僵直、甚至嚴重抽痛的現象,並且由於四肢神經反射異常增強,患者的膝蓋與腳踝經常只要一碰觸就會一直抖個不停。
▶若是下運動神經元發生病變時
多數會從手掌或腳掌開始出現肌肉萎縮現象,接著向上蔓延,影響到大腿、手臂、肩膀、頸部、舌頭及呼吸肌肉等,最後患者甚至會全身癱瘓,呼吸衰竭,只能依賴呼吸器維生。
罹患運動神經元疾病的患者主要是運動神經萎縮,其感覺神經並未受到侵犯,雖然患者的四肢無法動彈,也無法自行呼吸,但自始至終意識卻非常清楚,冷、熱、痛、癢等感覺亦像正常人一樣清晰敏銳,然而這也正是痛苦之所在。
■致病因素
罹患運動神經元疾病的病人常會無語問蒼天:為什麼我會得到這種病?
運動神經元疾病究竟是如何發生?多年前科學家就發現運動神經元疾病患者的神經細胞中常有麩胺酸(Glutamate) 過度堆積的現象。麩胺酸存在我們的中樞神經系統裡,是一種非常重要的興奮性神經傳導物質,負責快速神經傳導,與個體的認知、記憶、運動等功能有關。麩胺酸在正常情形下是無害的,但若是累積過多,就會在運動神經元細胞內產生毒性,並造成神經細胞壞死。
關於運動神經元疾病的致病機轉,以往有過許多假說,包括:病毒感染(如:小兒麻痺病毒及愛滋病毒皆可導致成人發生類似運動神經元疾病的症狀)、食物毒素(如:關島土著傳統食物中的毒素BMMA可以導致運動神經元疾病)、其他還有重金屬中毒(如:錳中毒、鉛中毒)等學說,但後來的研究發現這些都不是主要的原因,且無法解釋大多數的運動神經元疾病。
近年來拜基因科技發達之賜,我們漸漸瞭解:基因功能異常才是其真正的致病原因。 十幾年前科學家便發現一種稱為SOD1的基因可以造成運動神經元疾病,科學家利用突變的SOD1基因植入老鼠體內,證實可以引發典型的運動神經元疾病。
科學界一度以為已經找到最根源的解答,然而當應用到臨床研究上時才發現,這只是個次要的基因,因為只有百分之一的運動神經元疾病患者有此基因異常,這個結果一度令科學界沮喪。
所幸經過不斷的努力,最近英國國王學院(King’s collage)的科學家在運動神經元疾病研究上取得重大突破,他們已經找到一種與大多數運動神經元疾病直接相關的基因變異,並發表在2008年2月的科學雜誌(Science)上,這種基因稱為TARDBP基因。
之後的研究也發現這個基因所造成的神經細胞內一連串分子變化確實與這個疾病的致病機轉有著密切的關連性,這對於該疾病的研究是一個重要的里程碑,這些發現可以幫助我們瞭解運動神經元疾病的真正發病機轉並進而找出根治的方法。【註3】
■漸凍症基因療法臨床試驗 帶來治癒曙光
2020年,《新英格蘭醫學雜誌》(New England Journal of Medicine; NEJM)最新發表的2 項重要研究,為 ALS 病友帶來了一絲治療的曙光:基因療法有效抑制了致病基因的表現,改善了與疾病相關的指標!
對於具有SOD1 基因致病突變的ALS 病友而言,調節 SOD1 突變基因的表現進而降低突變基因所製造的毒性蛋白量可能具有治療的作用。在SOD1 突變的ALS 動物模型中,這類療法減緩甚至逆轉了運動神經元的退化死亡。最近,兩個獨立的研究團隊分別通過兩種基因療法,在攜帶 SOD1 突變ALS 病友中研究抑制 SOD1 基因表達可能帶來的治療益處。
■漸凍人症目前有很多未知之謎,其中包括發病的原因尚不明朗
根據美國國立衛生研究院(NIH),現有證據表明,基因和環境因素可能是導致漸凍人症的原因,55~75歲的人和男性是易發群體。
罹患漸凍人症的病人,可以通過藥物、物理治療和營養補充等方法,來延緩疾病的進程,但沒有治癒方法。根據美國漸凍人協會(ALSA),漸凍人的平均存活壽命是3年,只有5%的人可以存活20年或以上。
然而,霍金卻在被診斷漸凍人症之後,活了55年之久,不僅超過了當年醫生的預測,也超過了迄今為止的紀錄。
漸凍人協會的首席科學家Lucie Bruijn對《時代雜誌》表示「漸凍人症是很複雜的案例,每個人情況都極為不同」,霍金的長壽也許與他的基因、接觸的環境因素,以及無微不至的臨床護理有關。
霍金自己則認為,讓他能夠抵抗病魔的,是活躍的思維和幽默感。
霍金說:「至少這告訴了人們,人不能失去希望。」【註4】
【Reference】
1. 來源
Miller T, Cudkowicz M, Shaw PJ, et al. Phase 1-2 Trial of Antisense Oligonucleotide Tofersen for SOD1 ALS. The New England Journal of Medicine. 2020 Jul;383(2):109-119. DOI: 10.1056/nejmoa2003715.
Christian Mueller, James D Berry, D McKenna-Yasek, et al. “SOD1 Suppression with Adeno-Associated Virus and MicroRNA in Familial ALS.” The New England journal of medicine 383 2 (2020): 151-158 .
➤➤資料
∎註1
(元氣網)「肌萎兒臨終:我先去天堂找一個家 等把拔和馬麻」:https://health.udn.com/health/story/5960/4249033?from=udn-referralnews_ch1005artbottom
∎註2
(Heho健康)「肌肉萎縮是嬰兒死亡率最高的遺傳疾病!孕前預防、檢查、治療一次看懂」:https://heho.com.tw/archives/87376
∎註3
臺北市立聯合醫院忠孝院區「神經內科-運動神經元疾病(漸凍人)」:https://tpech.gov.taipei/mp109171/News_Content.aspx?n=73F717BEABAB7172&s=8B753E510FF8BAD8
∎註4
大紀元 epochtimes.com「霍金患致命漸凍症 卻多活50年 原因為何?」 :https://www.epochtimes.com/b5/18/3/15/n10218912.htm
➤➤照片
∎ (研之有物)當體內的油電混和車「電池壞了」!運動神經元退化:https://research.sinica.edu.tw/motor-neuron-diseases-mir-17-92/
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(公開)《藍色見鬼眼》(與死鬼女友同床)第六十二章.嗑藥似的亢奮
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把班導師的殘餘意志吸收了之後,我感覺到前額的藍眼暴脹得極大,然後慢慢消融進頭顱骨裏去。我的腦袋感覺到前所未有的清晰和敏銳,好像嗑了藥似的亢奮(瞎掰的,我根本沒嗑過藥)。
由於藍光又再加強了數倍,不要說雷朋他們,連我自己也撐不開眼睛。而就在我生起『把光線調暗一點』的念頭時,光芒就馬上減弱了一半。
咦?
我在心裏試著對自己說『再變亮吧。』,藍眼的亮度又立即變強了。
「成功了!我終於能夠把藍眼控制自如了!」我興奮起來,把藍眼開了又閉,閉了又開。整個地下教室一時大亮,一時又漆黑得伸手不見五指。
「媽的!你玩夠了沒有!我雙眼好痛!」
「對不起啊,可我實在是太興奮了!」再玩了一會之後,我把藍眼的強度調教到剛好把整個教室照得光亮清楚就算了。
本來佔了差不多半個教室的『全腦魔人』,自班導師被超渡後就開始急速瓦解,不消一會就已溶解為地上一堆惡臭腐爛的東西,很快便爬滿了從小弟的書包裏繼續不斷鑽出的蟑螂,變成黑壓壓的一片。
而原本被『全腦魔人』佔據了的空間,現在則吊著一具正在腐爛的屍體,面容已不可辨,但上半身還掛著襯衫和領帶。
看清楚一點,這骷髏還抱著另一個稍為矮小的骷髏。小骷髏已完全化骨,連衣服都沒有了。
「他們是…班導師和林俊傑?」
(不然還有誰?)黃嘉倫說:(原來是這樣啊,抱著被自己逼死的孩子上吊死去,好強的怨念!難怪會殘存著這麼強烈和變態的意志。)
「唉…」我不禁嘆了口氣。
(小弟啊…想不到你最後竟會同情那個變態班導師呢。)
「我只是覺得很悲哀…」
「怎麼說?」雷朋插嘴進來。
「不是每個中國人都擅長數學的。」我說,「你還有沒有印象,這個『低材生小俊俊』在生時,也曾被老師稱讚過?」
「…有嗎?」
「有的。這傢伙…其實畫得一手好的素描畫。那時候我就坐在他的旁邊,看著他臨摹坐在他對面的女同學。當時我還跟他說,他可以投稿當出版社的封面畫家了,他聽到後還挺開心的。」
「…我都忘記了,自己上美術課時到底幹過甚麼啦。」
「我還不是一樣。不重視一般課業以外的才能,這就是填鴨式教育的悲哀吧。」我說,「以前我老是怕自己成為無法合群的怪異份子,所以一直對罐頭工廠般的教育制度懷有好感,心想當個平凡的罐頭也不錯啊,至少不會比別人差…但這次看到林俊傑的下場,我才知道就算學校真是個完美的罐頭工廠,也還是有不適合製成罐頭的材料。那他們要怎麼辦?不能夠被塑造成跟別人同一個模子出來,就等於是個廢物嗎?教育者就需要硬把他們塞進罐子裏嗎?」
(小弟似乎開始懂得獨立思考了呢。)
「我也有點後悔…」雷朋說,「當初替他把『小俊俊』這個小名傳播到街知巷聞,或許也為他帶來了心理上的壓力呢。」
「這還用說嗎?」
(人都死了那麼久,算了吧。)
「咦?」雷朋突然想到,「林俊傑是在半年前自殺的。那即是說,班導師也死去差不多半年了?他從半年前起就操縱校長開始殺人取腦了嗎?」
(不。看屍體腐爛的狀態,班導師應該才死去一個月而已。)
「我也聽你老爸(麥田捕手)說過,學校裏突然出現越來越多的怨靈,也只是最近一個月的事。」
「我有點想不通。那即是說,半年前林俊傑自殺之後,班導師藏起了他的屍體達五個月,直至一個月前才開始殺人取腦嗎?」雷朋說,「那他在之前的五個月裏做了甚麼?」
「或許他花了五個月時間,去研究怎麼製作那個『全腦魔人』的秘法呢。」
(我可沒聽說過秘法也可以自修的。要說修煉的話,倒不如說是有人--)
「慢著!」
「甚麼啦,小弟?」
「哈娜呢?哈娜去了哪裏?」我們四處張望那沒甚麼地方可以躲藏的地下教室。除了我,雷朋和那幾十具倒在地上腐爛程度不一的同學們的屍體,就只有不斷湧出累積到已達腳踝高度的一層厚厚的蟑螂群。
(待續)
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(公開)《藍色見鬼眼》(與死鬼女友同床)第五十章.跟著蟑螂跑
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看著哈娜遭受到如此待遇,小弟哪還忍得下去?但像哈娜般俯身從五樓跳到地下始終不是選項。我回過頭來一看,校長室門外正擠滿了腐臭可怖的無腦妖縛屍,要衝出去恐怕是不可能的了。
校長把哈娜驅趕到變成了工地的籃球場前(還記得小弟今天復課時,發現滿校園是塵土嗎?),他打開了木板圍欄的門,然後把哈娜一腳踢了進去。
難道就這樣眼睜睜地看著他們離去?
校長一腳踏進工地之後,突然轉過頭來,直盯著我,雙眼閃出一道白光。一陣洶湧的寒意遍襲小弟全身。然後他進入了工地,關上木門。整個籃球場上方均被尼龍布幕罩著,他們二人頓時失去了蹤跡。
正不知如何是好之際,我發現剛才還一直在喘息的雷朋,已經沒事站了起來。他拿起校長桌上那杯黃色的看上去黏黏稠稠的飲料,嗅了幾下之後,竟骨碌骨碌地痛飲了大半杯!
「雷朋,你!」
「啊~~剛才差點渴死了。」雷朋滿足地嘆了口氣,抹了抹嘴角,「你要不要也喝一點?」
「你、你知道這到底是甚麼嗎?」我的背脊已汗得濕透。倒不是為了擔心雷朋的健康,而是擔心我自己。難道雷朋他…
「我知道啊,香蕉牛奶嘛。」他說。
「香蕉牛奶?你、你沒弄錯吧?」
「為了練成這一身肌肉,我從國一開始,每天早上都要喝一杯才上課,怎麼會弄錯?」
「那、那浮在裏面那些像血管或神經線似的東西呢?」
「啊,我正想要說。添了些七彩糖霜進去,牛奶沒那麼膩口,還多了點甜味呢。」雷朋把那杯遞向我,「不信你自己看看。」
靠近一看,發現那些顏色物體除了紅綠之外,還有部份是人工染成的橙色和紫色,明顯是灑在雪糕上的糖霜。從杯中傳來的也是奶類製品的味道。
「那、那這碗裏白白的東西是…」
(敢情真是豬腦湯吧。)黃嘉倫說。雷朋嗅了嗅那湯,也點頭說像是他老媽在考試前弄給他喝的那種味道。
「我、我都被這香蕉牛奶和豬腦湯給搞混了。這到底代表了甚麼?難道說校長根本沒有殺人取腦?」
「那你怎麼解釋門外那堆『無腦妖縛屍』?」雷朋問。那『腐朽史萊姆』不斷衝擊著已快要撐不住的大門。我回想起來,剛才那瘋了的班導師在我們面前,敲破了其中一位同學屍體的腦袋,裏面的確空空如也。
(還有我們在文件櫃裏發現的屍體呢。)黃嘉倫說,(人都是他殺的,腦漿都是他偷的。香蕉牛奶和豬腦湯,只是說明了他偷腦漿並不是為了給自己吃,如此而已。)
「那,校長到底要把腦漿拿給誰?」
「小俊俊。」雷朋拾起地上一個碎掉的玻璃照片架。照中人是一個年紀跟我們差不多的男孩子。「你記不起來了嗎?小弟?」
「啊!這是我們去年的同班同學,那個每次考試都幾乎包尾的『低材生小俊俊』!全名好像叫林…林俊傑?校長幹嘛會把他的照片放在案頭?」
「你沒聽說過,他是校長的兒子嗎?」
「甚麼?」
「這已不是甚麼秘密了吧?只要你比平常早半小時回到學校(小弟作為一個『超級平民』,從來不會遲到,但也不會早到。),都會看到他坐著校長的平治(賓馳)回來。校長私下簡直把兒子當作穿衣服的洋娃娃,我還親耳聽過校長衝口而出地叫他『小俊俊』呢。不然你以為這『暱稱』是怎麼在班裏傳開去的啊。」
小弟聽著不禁心寒。看著這個面不改容地說起自己如何造謠生事的雷朋,我忍不住揶揄他說:「在這幢建築物裏,恐怕真正危險的人是你才對。」
「這也不能怪我啊。我繼承了爸爸的遺傳因子,生平最討厭就是這種像洋娃娃似的娘娘腔。」
(慢著。這也解釋不了校長殺人的動機?)黃嘉倫說,(他要這麼多腦漿幹嘛?難道就為了給兒子當補品吃?就因為他每次考試都包尾嗎?)
我和雷朋都不約而同地抱著雙臂,猛擦著皮膚上的雞皮疙瘩。「真是拿腦漿給兒子吃的話,倒還沒那麼可怕。」
(這話怎麼說?)
「那個林俊傑…已經死了。」
(死了?)
「大約半年前,他在這學校的樓頂上突然掉了下來。」
「當時流傳著他其實有留下遺書,說明是因為抵不住功課的壓力才自殺的。」雷朋說,「但校長堅決否認。他認為兒子是被人推下去的。」
(那結果怎麼樣?)
「不知道。遺書沒找到,兇手也沒找到。恐怕是不了了之吧。」
「那、那即是…」
(不是已十分清晰了嗎?)黃嘉倫說,(你的『超渡之旅』已經開始了。跟著哈娜走,你就會找到那個『小俊俊』。)
此時,校長室的門終被『腐朽史萊姆』撞開,溶成一團的『無腦妖縛屍』正慢慢地侵入。
「現在怎麼辦?」
「沒有選擇了吧?」雷朋看著窗外說。「從五樓跳到地下操場,或是跟這團腐爛人肉擁抱,你選哪一項?」
「我、我們可以慢慢爬下去!」小弟心想,我在一個月前畢竟攀過醫院的外牆啊,再爬一次應該難不倒我吧。我靠到窗邊,向下一望時,鼻子立時被一硬物擊中,向後倒退了幾步,再被某物絆倒在地。
那硬物直射到校長室的天花板上,再反彈下來,滾到小弟跟前。是一個硬式棒球。
我抬起頭來,看見雷朋正顫抖地指著窗下。我支撐著站起身子,護著半邊臉,把頭悄悄伸出窗外一看:數十條穿著體育服的『無腦妖縛屍』已融合成另一隻『棒球腐朽史萊姆』,正沿著外牆朝校長室向上蠕動著。
更糟的是,這些喪屍全都拿著球棒,朝著我們不斷全力擊出棒球。再有一顆球擊進校長室來,打碎了天花板上的電燈。校長室頓時漆黑起來。
此時,從正門侵入的那隻『腐朽史萊姆』,已把校長的辦公桌『吞』下了一半,我們就只餘下窗邊的一點位置可以站腳。
「沒路可逃了!」
(慢著!繞在你腳上的東西是甚麼?)
我低頭一望,剛才把我絆倒的某物,仍纏在我的腳踝。那正是小弟剛才被班導師沒收了的書包。
(快把書包打開!)
「為甚麼?裏面甚麼都沒有!只有蟑螂和貓裝!」
(世事不存在無意義的巧合!道具在這時候突然出現,一定有原因!)
我打開書包的扣子,果然一大票蟑螂從裏面湧出。我馬上把書包拋到地上。蟑螂群開始只是在亂竄亂逃,但其中好幾十隻被房內那『腐朽史萊姆』黏著「吃」掉了之後,就開始往窗外逃。它們也曉得避開那正在外牆向上蠕動著的『腐朽棒球史萊姆』,全部集中著往上爬,由此形成了一條黑壓壓的道路,直指學校樓頂。
(跟著蟑螂跑!)黃嘉倫說,(蟑螂是世上存活能力最強的生物,跟著它們跑一定錯不了!)
(待續)
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