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今天一直在想一件有點得罪人的想法。
這次疫情之後，我們有許多政策未來要檢討修正。其中之一是洗腎。
台灣的洗腎，一直很難推動腹膜透析，當然，這與民眾自我照顧文化和健保給付制度都有關。
其實不論是疫情時期，或者是平常，我們都常常跟民眾說「頻繁出入醫院是有相互感染風險的」，；當然，院內感染控制政策，還有醫療人員的必要疫苗施打，都是平常已經在做的避免院內感染作為。
血液透析病人每週必須進出醫療機構二到三次，但是控制穩定的腹膜透析病人，只需每月到門診追蹤一次，跟其他慢性病一樣。
大型醫療院所應該只供住院病人和特殊重症病人的血液透析，一般血液透析病人回到基層；而腎臟內科醫師和家醫科、到宅醫療可以一起努力推動腹膜透析，讓更多洗腎病人可以就近在社區獲得每月一次的追蹤照護，減少醫療耗用，也改善生活品質。
當然民眾還有一個非常重要的責任：控制好你的血糖。
【肝臟可以洗喔！洗肝治療】最近科內有位55歲的張先生，本身有慢性B型肝炎，但是平常都沒有在追蹤，身體也沒有大礙。這次入院原因為連續兩天有腹脹、皮膚變黃、深茶色尿、虛弱無力、且睡不著而來急診就診，在急診抽血時發現肝指數GPT高達600 (正常值: < 40 U)，黃疸指數高達23mg/dL (正常值: 0.2-1.2)，腎功能不良，診斷為慢性B行肝炎之急性發作。
住院過程黃疸指數節節攀升，由原本的23 mg/dL升到了37mg/dL。因此主治醫師會診了外科醫師做肝臟移植評估，也會診腎臟科醫師來安排做「洗肝」的治療，目前病患已成功完成第一次的洗肝治療: 「血漿置換術」。
🏥洗肝的方式
洗肝跟洗腎原理類似，可將血液中許多因肝臟功能受損而無法代謝掉的毒素洗掉，洗肝的主要目的為用來爭取肝臟自行再生或肝臟移植的時間，無法像洗腎一樣長期洗下去。
肝臟的功能相當多元，包括排泄、解毒、合成、轉化及儲存等多項功能，目前並無發展出可以完全取代肝臟功能的機器，而洗肝治療只能暫時替代肝臟的「解毒功能」而已，在短期間內降低病人血中的肝毒素，但是無法幫助解決其他肝臟功能喪失的問題，因此無法像洗腎那樣，長期單靠洗肝來維持生命。如果病人的肝臟沒能快速再生，或是藉由換肝回復肝臟功能，持續洗肝下去，最終仍無法維持生命。
目前臨床上有2種洗肝方式，包括了前面提及的張先生使用的「血漿置換術」(plasma exchange)和分子吸附再循環系統（Molecular Adsorbents Recirculating System, 簡稱MARS）。
💉血漿置換術
做法是將患者充滿毒素的血漿藉由血漿分離器分離出來後丟棄，再將新鮮正常的血漿作為替代輸回體內。一次血漿交換時間約需兩小時，一次自費約需兩萬元上下，大部分病人需要多次的療程才能等到肝臟再生或肝臟移植。血漿交換術的缺點：需大量輸入他人血漿，因此有潛在感染或對他人血液過敏等疑慮。
💉分子吸附再循環系統:
簡單來說，MARS含有四支透析管，能將病人血液中與白蛋白結合的毒素，透過透析管中的特殊隔離膜轉移到透析液中的白蛋白上，然後帶離身體。此治療方式費用非常昂貴，一次約需20萬元。健保目前也有對某些病人給予給付。
💡參考資料:
1. 肝病防治學術基金會
https://tinyurl.com/sclv666
2. 肝也可洗？MARS介紹 (腎臟科陳銳溢醫師)
https://tinyurl.com/s4avpjp
《祝生者安心，往者安息...》
夜診完，回家，看到老婆的眼睛是紅的...
『七叔，在高醫，走了...，好快....』
其實，老婆的七叔，跟我的爸爸幾乎ㄧ樣，肝癌末期，
但是，七叔安息吧，
親友們也毋須太悲傷，
他受到的臨終前痛苦，已經盡力到少之又少，
不插管，不電擊..
心跳慢慢停止，就像進入夢鄉，已經沒有痛苦了，
要感恩高醫團隊所有醫護醫療人員，
終能離苦得樂，往生極樂，阿彌陀佛!
回想，老爸，肝癌末期，食道靜脈曲張，消化道出血，嚴重腹水，休克，昏迷，神魂飄離，
住加護病房，全身插滿管子，
最後還要在股動脈穿刺噴血，
接上透析儀，洗洗腰子，想要清出全身尿毒，做做樣子?
後來，當了醫生，才知道，
那都是無謂的痛苦，
不得安寧...
直到，救護車載著爸爸軀體，
沿國光路疾駛回到家裏客廳，
我摸著老爸額頭，手在抖，淚在流，
感受到他的溫度，慢慢...消失...不見...
『爸，回到家了，艱苦ㄧ世人，您，可以好好休息了...』
祝生者安心，往者安息...
《安寧療護之關懷與廣義調解決策 Mediationology》
面對生死，應該要好好想ㄧ想，談ㄧ談？
很少人會反對，
但，很多台灣人仍有忌諱談死的文化，都還沒準備好?
面對死亡，好好【會談臨終決定的文化】，仍有待推 廣....
各醫院，癌症末期，跟病人，跟家屬，安寧諮商會談 到什麼程度？
安寧療護照護的人力與內容，健保給付夠到什麼水 準？
日本醫療調解學，應用之一：
【安寧療護之關懷與廣義調解決策】 值得省思與推廣！
實例思辯，實務，倫理，法律：
案例1, 肝癌，消化道出血，吐血，救不救 ?
案例2, 林杰樑之葉克膜必要性? 不必要? 健保刪? 死 因?
案例3, 徐生明急救，插不插管急救? 電擊不電擊? 葉 克膜必要性? (已簽意願書)
案例ㄧ，家屬簽了，但病患沒簽意願書，家屬最後也沒有安寧諮商會談...
吐血，要不要做胃鏡? 病患，害怕:
『我還想要活下去...』
家屬這麼想: 『肝癌末期，希望他不要有最後的痛苦，最後無謂插 管電擊的的痛苦...』
什麼時候該做？
什麼時候不必做？
當中界限， 有醫學科學，有醫療溝通藝術，
有倫理原則，有法律要件...
有尊重個人自主原則，有家屬群體溝通，
安寧療護是專業關懷，
尊重癌末病患自主權與臨終尊嚴， 仍須好好溝通諮商，
作好廣義調解mediation, 自主決定醫療維持方式，
或放棄無謂的急救痛苦。
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防疫期，很多人盡可能減少進出醫院，但洗腎患者，一個星期就得到院2~3次，有醫師提倡，患者可以透過 健保給付 方式，租用 腹膜透析 儀器，就能在家洗腎。 ... <看更多>
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