續前一篇
<淺談植入性胎盤的超音波診斷>
為何說淺談呢?因為這實在是個博大精深的議題,三天三夜說不完。。。
就這幾年學習的經驗,整理一下跟大家分享
#植入性胎盤從超音波能不能診斷
✔️可以,但是有其限制!
常見的/最常在產前被診斷的植入性胎盤通常都是有合併前置胎盤的狀況。
為什麼? 主要是因為可以清楚地透過膀胱來判斷侵犯的深度。
🔎從解剖位置來看,子宮下段和肚皮之間隔著膀胱,因此透過漲尿的膀胱,胎盤/子宮/膀胱交界面可以清楚地被看到。
🔎相對的,如果是位在其他地方的胎盤,子宮外面就是腹腔內的腸子,沒辦法做很好的區隔;可想而知,位在後壁的胎盤,還會被寶寶擋著,是否有植入性胎盤就更難判斷了!
#我沒有前置胎盤是不是就不可能有植入性胎盤
答案是否定的。但是大家也先不用緊張!
絕大部分的植入性胎盤孕婦,先前都有過子宮的手術(包含子宮內膜擴刮手術、子宮鏡手術、子宮肌瘤切除術、子宮腺肌症切除術,剖腹產之類),子宮內膜的表面有疤痕,所以比較容易被侵犯。
因此當你有過這些手術相關病史,就需要注意並且告知產檢醫師。
✏️另外比較特別的是,子宮下段、子宮角還有子宮肌瘤下的肌肉層比較容易被侵襲,這些是有可能超音波沒辦法很清楚判斷的地方。
#超音波下有哪些特徵
植入性胎盤用白話來說,就是胎盤把子宮肌肉吃掉了! 最嚴重的是會吃穿子宮往旁邊鄰近的器官進攻。
所以在超音波下有些特徵可以給我們參考
1. 多發性不規則的血管腔隙/窟窿 (abnormal placental lacunae)
這是最容易發現植入性胎盤的特色。
一般的胎盤是均勻的灰色,當2D超音波胎盤上出現許多黑色的坑疤,這時候就要特別注意了!
另外如果套上血流,發現lacunae附近有血管支配,也要特別小心!
2. 胎盤底部新生血管多 (subplacental hypervascularity)
本來在胎盤和子宮肌肉交界處就會有血管,但是當血管過度增生,再加上血流速度很高(尖峰期收縮流速
3. 胎盤肥大 (placental bulge)
胎盤厚度過厚也是其中一個特徵;另外單純胎盤肥大的病因很多,要考慮先天性感染、貧血、胎兒水腫等諸多原因。
4. 子宮肌肉層變薄 (myometrium thinning)
先前提到子宮前面就是膀胱,而植入性胎盤和膀胱交界面的肌肉層會變得薄,或是看不見。
5. 胎盤底下的低回音區消失 (loss of clear zone)
胎盤底層蛻膜血管所在的區域,超音波下看來是一條黑色的線,當這塊黑色的區域消失,表示蛻膜有受到不正常的侵襲,也就是有可能植入性胎盤。
6. 侵襲到膀胱的特徵
膀胱表面原本是一條連續的線,但是當有血管侵襲或是吃到膀胱,那條線就會斷裂,呈現bladder wall interruption。另外也會造成胎盤和膀胱之間的血管新生(uterovesical hypervascularity)。
如果胎盤部分往膀胱凸出更多(focal exophytic mass),侵襲到膀胱的可能性就更高了。
以上幾點,希望能對大家有點幫助,在執業的各位可以趨吉避凶~~~
膀胱部分切除術後 在 健康科技最前線 泌尿外科侯鎮邦醫師 Facebook 的最佳解答
昨天問題的答案是 2: 大腸膀胱廔管
好多朋友都猜對了,您猜對了嗎?
這位病友是位50多歲的女性,長年受尿路感染所苦,更曾因為嚴重感染敗血性休克而住院。經過詳細檢查後,發現她有罕見的「大腸膀胱廔管」
「大腸膀胱廔管」,顧名思義,她的大腸與膀胱是相通的,因此糞便常常會跑到膀胱去,造成患者小便混濁、惡臭、併發反覆的感染。病人所提到「尿中有菜葉」,其實是糞便中的食物殘渣。而病人若憋尿膀胱的壓力太大時,尿液就會流入大腸,腸道水分過多便造成腹瀉。
當我與病患和家屬充分溝通說明後,我們決定使用「#達文西機器手臂」治療病人的疾患。我們很仔細地找出瘺管沾黏處,將膀胱與乙狀結腸分開,進行部分膀胱切除,術中會診大腸外科醫師,做部分乙狀結腸切除。這是一場手術接力賽,為時約 6 個小時。
術後休養一個星期後,患者移除尿管排尿順暢、尿液清澈,而且飲食正常。終於回復了健康清新的生活。
「以前小便是一件很痛苦的事,簡直讓我要憂鬱症了。但現在輕鬆多了!」
「侯醫師,每當我尿尿時,我都會想到你!」
我心想,當有人每次小便時都會惦記著你,這應該是泌尿科醫師最大的榮耀吧!恭喜病人獲得重生!非常感謝她對我的信任,也非常感謝大腸外科的學長願意與我一起奮戰!
#We are doing a Good Job!
膀胱部分切除術後 在 鄭丞傑教授/醫師 Facebook 的精選貼文
《請提前安排暑假中的手術》
希望安排暑期中開刀的婦女朋友們請注意,由於每年選在六月下旬到八月中旬動刀者眾,我的一般手術(包括達文西手術在內)最好提前2-4週到門診安排,海扶刀(HIFU)子宮肌瘤消融手術則因目前已排到七月中到八月初了,因此希望暑期中處理者,務必在六月中旬之前安排好,以免向隅。
至於惡性腫瘤手術,通常會盡速安排插隊,盡量在兩週內完成檢查和手術治療。
子宮肌瘤無傷口新療法-海扶刀(HIFU)
高雄醫學大學國際長、附設醫院國際醫療中心主任、婦科主任、海扶治療中心主任 鄭丞傑教授 2015/06/17
子宮肌瘤是子宮最常見的腫瘤,據估計35歲以上的婦女,至少五分之一長有或大或小的肌瘤,40歲以上的婦女,五分之二以上的人有子宮肌瘤,其中不少人根本沒有症狀,且此瘤是良性,不大又沒症狀者根本不必大驚小怪,緊張兮兮。
形成子宮肌瘤的原因至今未明,不過可能和動情激素有關,因為絕大部份的肌瘤發生於育齡婦女,且停經後肌瘤大都會逐漸變小。但是不是因為體內女性荷爾蒙太多才造成子宮肌瘤?並非如此!長子宮肌瘤的婦女動情激素水平和一般人一樣,可能是她的子宮之動情激素接受體較多,或者接受體對動情激素之刺激較敏感所致。總之,可以說和體質有關;當然,可能也有家族傾向,媽媽女兒、姊姊妹妹常常「同病相憐」。
症狀
子宮肌瘤如向外長,稱為「漿膜下型」,通常不會引起出血症狀,大到相當程度會引起壓迫症狀。最常見的是長在肌肉層中,稱為「肌肉內型」,長向子宮內膜,亦即子宮腔的則為「黏膜下型」,兩種都會引起經量多、經期長,後者且會造成不孕或習慣性流產。
大致而言,子宮肌瘤造成的主要症狀是出血,有些則有下墜感、腹脹感,如向前壓迫到膀胱,則會頻尿或排尿困難,向後壓迫到直腸,則會便秘或排便疼痛。長期月經量太多或經期拖太長,會造成貧血、倦怠感、頭痛、呼吸困難等。
另外,究竟臨床上認為是子宮肌瘤,手術切下來發現是惡性肉瘤(Uterine Sarcoma,或稱肌肉癌)的機率有多高?我本人曾經統計過七千八百七十八個以子宮肌瘤切除術、子宮全切除術、子宮次全切除術(保留子宮頸)開刀切下來的「子宮肌瘤」,結果病理檢查,其中有十六個為惡性的子宮平滑肌肉癌(LMS)、子宮內膜間質肉癌(ESS)、惡性彌勒氏管混合肉癌(MMMT),因此惡性的機率和國外文獻的報告一樣,為千分之二、三之間。不過值得一提的是,這些惡性肉瘤即使手術切除,加上放療、化療,預後也大多不太好,死亡率常常超過一半以上,這是必須小心的一點。不久之前去世的美食作家韓良露,便是經診斷出子宮惡性肉瘤,手術到死亡,不到一個月。
手術治療
通常如果有下列情形:
● 有明顯的不適症狀,例如月經量太大、月經期太長、貧血、頻尿等。
● 在追蹤檢查中日益快速變大。
● 停經後反而更顯著變大。
● 長期不孕且無其他因素存在。
有上述症狀才需開刀,否則不必平白挨一刀,尤其是小於五公分的肌瘤,絕大多數是沒有症狀,不需動刀的。而手術時究竟只拿掉瘤,還是摘除整個子宮,需視肌瘤大小、位置、數目以及患者的年齡和生育狀況,做通盤考量,才能適當決定。不過,如果實在很在意子宮的存在,也不必因為已經不再生育,手術時就一定切除子宮。
而手術採取開腹、腹腔鏡、或達文西机械手臂手術,也是根据肌瘤大小、位置、數目、病人胖瘦、腹部有否開刀傷口及位置、曾否自然生產等因素而決定。
藥物治療
有一些中醫、中藥商宣稱有中藥可以使肌瘤縮小,但是到目前為止,還沒有經過科學化研究證實有效且不會復發的藥方。
臨床上在門診所見,時常是已經大到七、八公分以上的腫瘤,子宮已經比拳頭還大,而且又月經量過多,嚴重貧血的中年婦女,由於害怕失去子宮,而四處亂吃中藥、草藥,過了幾個月再照超音波,發現腫瘤更大了,才死心接受手術。有些則是腫瘤似乎小了一些,但停藥就又很快地恢復原狀了。
其實現代醫學中,倒是有一種真的可以使子宮肌瘤變小的藥,那就是名為「腦下垂體激素促進素」(GnRH)的荷爾蒙製劑,商品名為Leuplin, Buserelin, Zoladex等,這種藥目前用於不孕症的治療中,它造成類似停經期的狀態,因此子宮肌瘤會縮小,問題是它既造成更年期的不適症狀,而且一旦停藥,肌瘤又恢復原來的大小,因此目前醫界並不建議用於治療子宮肌瘤,健保也不給付。不過有些醫師用於讓巨大的子宮肌瘤縮小些,然後再進行手術,可使手術的皮膚切口不必太大。
海扶刀(HIFU)療法
2015年,台灣引進了免動刀的新療法-海扶刀,這是一種使用超音波穿過肚皮,將高熱能照在子宮肌瘤上的熱熔法。 海扶刀又叫超音波聚焦刀,是(「高強度聚焦超音波腫瘤治療系統(High-intensity focused ultrasound)」的譯稱,英文縮寫為「HIFU」,也被稱為聚焦超音波手術(FUS:Focused Ultrasound Surgery)。這是一種不需要切開皮膚,不需要穿刺就可以殺滅體內腫瘤的新技術,也有人稱之為「無創手術」。
超音波消融治療子宮肌瘤,是一種新的非侵入性(免開刀、不流血)治療子宮肌瘤的無創治療方式。治療原理和聚焦太陽光相似, 藉由從體外將超音波聚焦在體內子宮肌瘤處,使焦點區域產生高溫,讓子宮肌瘤組織壞死,達到無創消融子宮肌瘤的目的。
治療過程不損傷正常的子宮組織, 消融治療所產生的壞死組織可被正常組織逐漸吸收,使子宮肌瘤變小,達到減輕或緩解症狀。
超音波消融絕大部分是一次治療即可完成,治療的有效率在95%左右。判斷標準主要以症狀緩解,影像學檢查(磁振掃描和超音波掃描)判斷子宮肌瘤的
供血情況,肌瘤吸收程度等幾方面綜合考慮。當然超音波療法也存在5%失敗的情況,但即使治療效果不佳,對身體的傷害也很幾乎沒有,部分病例還可以再次超音波消融,亦不會影響後續使用其他治療方式。
高醫大附設中和紀念醫院從2015年4月起啟用南臺灣第一台海扶刀(北部在林口長庚醫院,中部在中山醫大附設醫院也各有一臺儀器),健保不給付,收費16-18萬左右,和達文西機械手臂手術收費相差不多,但由於肚皮没傷口,又不必麻醉,預期將會吸引愛美的女性選擇這種新療法。
(本文原載於鄭丞傑著“你不能不知的子宮健康”一書,原水文化公司出版)