▎交通沉痾代價痛,工安改革何時動?
台鐵太魯閣號遭包商工程車滑落撞擊的意外,造成台鐵史上最嚴重、目前共51死178傷的火車事故慘劇。事發至今一天有餘,第一時間全國上下都以救災為先,共同為傷者與罹難者家屬祈禱,也為不幸身故的死者默哀。
但國人也要忍不住質問,這樣的悲劇是如何發生的、誰該負責?如何減少未來再次發生意外的風險?
一個包商工地主任的「無心疏失」,卻釀成如此大規模的傷亡事故,難道其中沒有任何管理問題與系統性風險該檢討?
檢視整起案件背後的問題以及各方提供的資訊,虹安發現這起火車事故背後實在有太多被忽略的結構性沉痾與原本可避免的問題:
1⃣️廠商紀錄不良、工安品質堪慮:
台鐵發包廠商「義祥工業社」的負責人李義祥過去已有諸多不良紀錄,包括2007年涉嫌圍標自強外役監鋪設琉璃鋼瓦標案、2008年違反政府採購法被花蓮地院判刑6個月易科罰金、2014年偽造承包工程當中用以維護工安的圍堰照片及施工日誌,今年2月才三審定讞被判有期徒刑6個月,以及2014年其員工駕駛疑似故障的工程車而跌落山谷身亡。但這樣的公司負責人卻在5年來透過不同公司名稱(義程營造)拿了政府金額高達2億元的19個工程標案,義祥工業社5年來更有15筆違規開罰紀錄。
#為何這樣的問題廠商還可繼續承包政府工程?
#政府的稽核與評鑑機制是否已經失靈?
2⃣️鐵路局監督與品管責任勿逃避:
無論是以國家治理責任或企業管理QC品質控制的角度檢視,儘管今天出問題是承包商,包括監造都有責任,發包與管理稽核的鐵路局又怎可卸責?竟然還傳出台鐵內部有幕僚建議將責任推給承包商和監造商,以降低台鐵的責任與負評等訊息,人民絕對難以接受!
台鐵應該嚴正面對自己的管理疏漏並大刀闊斧改革。舉例來說,有曾擔任工程品管人員的網友在PTT撰文指出,由於政府評鑑流於形式、中小型維修工程案利潤低,業界管理能力和安全紀錄好的營造廠不太會投標這類小工程案,因此大量工程流標後,時常又會回頭放寬審核標準,導致承作廠商品質參差不齊。而勞安及安全衛生管理費用編列佔比也過低,更遑論進階安管設備的編列。
#台鐵是否有針對各個工程案件的工安品質做好把關?
此外,造成此次事故工程車所屬的「#鐵路行車安全改善六年計畫」,該工程標牌顯示今年1月20日就該完工,卻產生延宕狀況施工至今,是否有廠商趕工鋌而走險造成風險管控失靈?台鐵指出是因水土保持問題申請展延,但就連展延申請程序都仍在進行中,為何仍可施工?難道台鐵都要推說這全是承包商的問題?
3⃣️台鐵局長無人敢當,徒增管理風險?
自從2018年普悠瑪號事故發生後,台鐵局長換人做,而前任局長張政源今年1月14日退休就由交通部次長祈文中代理至今,這一代就是三個月,至今懸缺。根據媒體報導指出,台鐵因為事故危機不斷,局長人選不但沒人敢推薦,更沒人敢當!然而無人敢領導、推託怕事的態度,就能讓意外不再發生?還是反而造成風險的增加?台鐵人事任命的延宕與推諉不前,這個政治責任請問是誰要來扛?還敢說有政府會做事?政府到底在哪裡?
#沒政府敢扛責?
相關問題可能還有很多,有待大家共同討論與挖掘。虹安在這裡想就目前看到的情況提出簡要的建議與解方:
1⃣️ 落實廠商品管、工安品質重新檢視:
當政府體系保護自己、保護廠啇,都不得罪人就都不會真正面對問題。嘗試把問責推給法律,但司法是「無罪推論」,除了蒐證不易,官員更不會積極尋找罪證,以免牽連自己的責任。最後當法院無法判罪,厰商就可以號稱「還我清白」,繼續投標、承包政府的工程標案,也持續放任工安風險蔓延。
台鐵以及行政院公共工程委員會,應限期內提出過去十年內有有紀錄不良、工安問題或有訴訟爭議之政府工程得標廠商名單,甚至是換個名字就捲土重來投標、承作政府案件的不良廠商名單,都應該要逐一檢視並重新審核,並徹底稽查進行中工程之工安及工程品質,以維護國家公共工程品質及人民生命財產安全。
2⃣️ 職安與工安風險態度的檢討與落實:
我國已是發達經濟體,但多次的事故意外不斷發生,顯見台灣營造產業對於工安意識的輕率亟待改進,包括我國的《職業安全衛生法》當中稽核措施與罰責過輕、職安人員待遇不足且不受工地友善對待等問題都持續為人所詬病。
台灣的營造設計法規與安全要求,到了工地現場變成一份份需要簽名與打勾的文書表格,但究竟有多少真正落實?此次意外,無論是學者專家或相關從業人員都指出 #肇禍工地旁未設置安全圍籬 是一重大疏漏。即便台鐵指出在圍籬安全和防護設計合約都有規定要做,但承包廠商就是沒做,竟還曾是有圍籬造假前科的廠商,一再知法犯法、相關條文形同虛設,為何台鐵與廠商對於安全設施的落實與稽核如此漫不經心?
當年普悠瑪案提出的上百項改善計畫,今天又落實了多少?
一時貪圖方便的心態「車子停這裡一下沒關係」,在缺乏有效規劃的安全管控措施下,就輕易引發死傷如此巨大的災難。我們從工安意識的提升到相關法規的檢討落實,還有非常多要努力。
3⃣️ 安全措施的增加與落實:
此次意外後,許多人舉歐美或日本的工地安全及現場管理為例,認為台灣應可效仿,包括制度面的日本 #職業安全衛生管理體系,有效降低了一半的事故死亡率、全員責任式管理機制與重度的事故罰則,到器物面嚴格規範的現場施工設計與工地周邊安全防護等。勞動部早在2018年就有相關研究報告指出仿效日本工程安全輔導做法,可有效改善我國營造業工程安全、降低職業災害。
回到此次意外當中的情景:
a. 台鐵對於鐵道周邊沿線的淨空以保障行車安全負有明確責任,那麼靠近鐵軌的工地及道路邊坡,是否有規範停放各類車輛、工程物資如何堆放及危險物品放置處的明確規範或禁令?
b. 台鐵對於鐵路周邊工地現場的實時監控顯有不足,未來包括台鐵與行控中心的聯絡,是否能運用大數據資料與AI管理,交叉比對各項即時數據與影像,掌握列車行進時周遭工地的動態並回報給行控中心與列車駕駛,增加風險管控程度與駕駛反應時間?
c. 對於學者建議台鐵應效仿日本鐵路及我國高鐵在特定路段設置異物入侵系統警示來車,政府是否願意採納並儘速編列預算?
d. 此次意外傷亡巨大,有意見指出可能為緩解疏運需求而增加販售站票有關,太魯閣號每節車廂至多15名站票,意外發生時站票乘客遭拋離受傷風險更大,未來是否重新檢討站票販售機制?
以上種種從注重工程安全意識的重新建立、工安稽核與廠商品管制度檢討到鐵路及工地安全措施的增強,其實有許多都是長年累積下來的積弊陳痾。一次次的慘痛傷亡不斷提醒國人,我們還有很多事沒做,或者沒有做好。
虹安誠摯希望,我們不該一次又一次經歷這樣慘痛的教訓、付出如此多珍貴的國人同胞性命,卻一次又一次在輕忽風險、疏於做出改變當中等待下一次悲劇降臨。
願罹難者安息,也持續為生者與家屬祈禱。但在祈禱以外,我們還可以做得更多、做得更好。
當救災告一段落,檢討與改進的腳步刻不容緩!
#文長因為語重心長
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【台灣人物誌】
助親人重逢 尋人高手蔡淑女許願幫失散家庭圓夢
新北市海山警分局防治組巡佐蔡淑女被譽為「尋人高手」,16年來為超過500多個無名屍、失蹤人口找到回家的路,也幫出養國外青年找到親娘。她許願,在退休前幫350餘名安置在機構的街友、失智者、精神疾病患者找到親人。
流落街頭被安置的街友,需要建立「指紋、DNA、照片」等3項關鍵資料庫,才有助於將來親人報案協尋時比對資料。但,現在各縣市安置社福單位實際有採檢與照相的不多,因此,要聯結這些失蹤人口與家屬,相當不易。
去年底的警政署會議中,「尋人高手」蔡淑女曾向內政部反映,才蒐集到350多名的部分安置名單,甚至不包括黑數、不包括有些縣市尚未呈報。但只是空有名單,相關資料庫並未建立一樣茫茫大海撈針。
蔡淑女希望在這兩年退休前,協助找到350名安置對象,讓失散家庭家屬得以團圓,讓街友不再流離。
海山警察分局巡佐蔡淑女,於雲林麥寮離鄉背井從警,深刻體驗流離失所的思親念鄉。民國94年投入協尋失蹤人口至今,以「人在公門好修行」的態度,盡心讓家屬圓夢。
她表示,2005年起負責失蹤人口協尋,2009年再接手無名屍協尋。不過,2014年(民國103年)協助台裔芬蘭青年柯尼(Conny Wiik)越洋找到生母,動人的過程記憶猶新。
蔡淑女說,當年柯尼千里迢迢來台認親圓夢,她自己也有3個孩子,充分理解與感受母子分離,思念重逢的親情。前兩年,柯尼的生母在林口長庚醫院病逝,柯尼雖來不及返台,但心中至少沒有遺憾。
要搭起親情橋樑,過程辛苦不足為外人道。蔡淑女不但促成「不可能的任務」,大海撈針的功力也不想退休後繼無人,近年致力傳承經驗,除在警校專任教導學生,也曾擔任警政署尋人小組教官,指導過許多徒弟、徒孫。
有多年成功尋人和協尋無名屍體經驗,在上課時,蔡淑女還特別指導學員相關的尋人關鍵與技巧。蔡淑女曾獲頒模範警察、模範公務員、協尋績優楷模、警察節終身貢獻獎,當年獲頒獎接受我訪問時說,她對尋人超級任務,已達到忘我境界,看見尋親人臉上的微笑曲線與淚水,「比我自己獲獎還高興、興奮。」
新北市警局防治科將於近期開辦「尋人高手種子教官研習營」,蔡淑女說,希望將這項本領與訣竅開枝散葉,帶學員在電腦前實務操作,「如果只是課堂播放PTT(簡報檔案),一定睡成一片」。
因為,比對資料吃力不討好,又沒有績效。為了比對案子,必須逐一比對3000筆資料,檢驗家屬的DNA後,才能讓無名屍落葉歸根。但,這些是她犧牲利用休假持續清查換來的,有時候,在冥冥之中似乎真有往生者相助。
台灣本島各警局她幾乎跑遍了,甚至前進金門縣擔任教官,成績逐漸展現。去年底彰化縣員林市失蹤20年的高姓婦人,被家屬登報宣告死亡。警方採集親友的去氧核醣核酸(DNA)比對,終於促成母女在花蓮縣玉里的安置機構相認。這項成果是民國103年「新北經驗」開始埋下的種子。
她說,民國100年曾提議依去氧核醣核酸採樣條例法源,為失智症、精神疾病等路倒病人、街友「按捺指紋、建立DNA資料、拍照存檔」,建立協尋資料庫。否則缺乏比對資料,政府的好心安置卻成為「天涯海角隔離」的無心錯誤。
蔡淑女說,警方發揮「雞婆」精神雖是動力,但從體制著手才能斧底抽薪,上述3項關鍵,她推動10年,至今仍有無力感,民國100年的建議,各單位興趣缺缺,為了法源、經費,各有立場。但新北市政府的作法足以借鏡。
民國103年,前新北市長朱立倫支持,時任副市長侯友宜積極推動,在社會安全網會議中提案,原本不願意的市府社會局,在侯友宜「督導」下,兩天內願意提供「忘了我是誰」的安置對象名單。
她說,運作至今7年,現在新北市警局刑事鑑識中心主任黃國政、法務部法醫研究所、戶政事務所的協助支持下,愈來愈多無名屍體得以落葉歸根或失散、失蹤者得以親人團圓。
尋人過程中,DNA資料庫比對,只是科學鑑定的最後一哩路,最重要關鍵是前端的人工耐心比對系統資料、按圖索驥、鉤稽、調閱通聯紀錄、畫人脈樹狀圖,以及永不放棄的溝通,並從蛛絲馬跡與大膽假設中,小心求證所有的可能。
蔡淑女說,比對無名屍與尋親不同,找失蹤人口要從關鍵的特徵著手,第一現場的員警,是否拍下足夠的照片,提供系統資料庫很重要,警政署也必須支持,擴大雲端容量儲存資料。
尋親則要「溯源」,透過親屬提供文件與資料找線索,並釐清、篩檢、排除非目標對象。找女子較困難,服過兵役的男子,有指紋與影像建檔比對。當事人願不願意提供DNA比對?比對成功願不願意相認?都是圓夢的關鍵。
姻緣路上,鵲橋讓牛郎織女相見,月老牽起情侶的紅線,蔡淑女則是牽起思念親情的關鍵人物。她告訴我,不希望協尋者、被找的人,都成為「魔神仔(是在台灣與福建廣泛流傳的民間傳說中,一種誘導人類到山野間迷失的鬼或者精怪。)」
蔡淑女說,她在去年(109年)警政署的失蹤人口查尋網絡會報中再度反映,各地已匯集350餘份安置人口名單,希望在退休前將比對技巧、資料庫的運用關鍵,都傳授各地種子教官。
吃力不討好的工作是在做功德,蔡淑女說,「生要見人、死要見屍」是求助民眾的心願,依經驗,許多都是當事人幸運,或冥冥中安排才尋獲親人。她說,堅守崗位以同理心面對求助的民眾,讓這些人得以找到回家的路。2021/01/28 ( 黃旭昇)
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