急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)
Part 2~~
key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS:機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT:腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide
AHF流行病學、診斷和預後
AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作,嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護,導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估,隨後開始或積極治療,包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%,死亡或再入院率高達 45% 以上。
AHF 可能是 HF第一次發作,或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比,新發HF患者的院內死亡率可能較高,但出院後死亡率和再住院率較低。
AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時,則檢驗血漿 NP數值(BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP)。
NPs正常:排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是:
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。
但NP值升高與多種非心臟疾病相關, 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常,其NP數值較高。
AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞);和procalcitonin (感染),動脈血氧分析(呼吸窘迫),以及lactate(低灌注的情況)。(註:procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷,數據 >0.2 μg/L 時,可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影(疑似 ACS)和 CT(疑似肺栓塞)。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值:
<55歲:> 450 pg/mL
55 -75 歲:> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL
AHF臨床表現
AHF呈現四種主要的臨床表現,主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)
四種臨床表現分別是:
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克
各種急性心衰竭的臨床表現:
1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式,佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常,包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同,發作時程呈現漸進,主要變化是導致全身充血,液體滯留。
治療:
a. 使用環利尿劑,減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine):於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS):於周邊低灌注,器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy):如果利尿劑無效或腎病末期時,可考慮使用RRT (Class IIa)
2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭(低血氧症-高碳酸血症)、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。
治療:
a. 給予氧氣,持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高,可以給予靜脈血管擴張劑,以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中,急性肺水腫可能與低心輸出量有關,在這種情況下,需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。
3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能,最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine,強心劑、血管加壓劑:適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如,levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重,必要時,可以與norepinephrine合用。
4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群,包括危及生命的組織低灌注狀態,可導致多器官衰竭和死亡。
心因性休克的診斷要件:
灌注不足的臨床症狀:例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高,反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓,因為可以通過代償性血管收縮(使用/不使用升壓劑)來維持血壓。
應儘早開始治療心因性休克:早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣:CHAMPIT):(see photo)
包括急性冠心症,高血壓急症,快速心律不整,嚴重心搏過慢,傳導阻滯,機械性原因(如,急性瓣膜返流,急性肺栓塞,感染,心肌炎,心包填塞)
嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。
急性心衰竭的藥物治療:
利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄,適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg,或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後,會有鈉滯留的可能性,因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時,可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應,並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後,尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍,並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足,即使利尿劑劑量加倍,但每小時利尿量<100 mL,可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑,即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。
血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑,如nitrate,可以擴張靜脈和動脈,因此減少靜脈返回心臟,充血減少,後負荷降低,增加心搏出量,因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈,而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制,靜脈注射後,血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部,而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時,可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此,對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者,應謹慎地使用。
強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑(見表 22)。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓(例如 <90 mmHg)導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用,並在密切監測下逐漸增加。
b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物,可引起竇性心動過速,增加 AF 患者的心室率,可能誘發心肌缺氧和心律異常,增加死亡率。
血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮,適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此,可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine,特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。
a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較:Dopamine vs Norepinephrine,顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整,和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。
b. 在另一項前瞻性隨機試驗中,在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine,由於頑固性心因性休克發生率較高,該研究提前終止。
c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據,但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致,顯示與Norepinephrine相比,心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間,和病因,使這些結果仍需進一步探討。
鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮,在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑,以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此,不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下,亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時,勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸,使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。
Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑,但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ,可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin,可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素(包括其他藥物)和/或老年人,維持劑量可能難以理論上估計,應檢查血清Digoxin level。
血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素(例如低分子量肝素)或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌,則不需使用肝素。
短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover),治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此,不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示,主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較,於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中,30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果,不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而,其他非ACS引起的心因性休克,對藥物治療無效,IABP作為BTD、BTR ,仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較,但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示,與對照組相比,接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度,VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷,同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下,可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷(例如 Impella 裝置) 。
本文出處:
https://reurl.cc/VEy9Gn
Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341
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生病的鳥的特徵:
患病的鳥
給人以體格瘦弱、羽毛蓬亂、無精神等病態。 如果是這樣的鳥要特別關注一下
羽毛蓬鬆
病鳥會因身體出狀況時, 體溫是比較容易下降
所以他他們怕冷時, 會先把毛蓬鬆起來讓身體保暖
眼睛無神和緊閉
當鳥生病時, 因為不舒服,所以會採取休息來休養,因此睡眠時間也會跟著加長,
雙眼無神代表鳥寶此時身體不適,因而恍惚, 如果只僅閉單眼,也代表了閉著的眼睛不舒服。
呼吸急促
如果不適因為興奮, 驚嚇或是大量運動導緻的呼吸急促,
突然一段時間的不自主呼吸急促和胸部起伏很大時, 多半已上已經生病了。
羽毛不正常脫落:
正常的羽毛脫落不會帶血,也不會帶體液,
不會同時大量的脫落, 如不正常的脫落代表了鳥寶身體或心理出了問題。
體重減輕
短時間體重減少了平時體重的10%以上,代表鳥寶身體出了問題要趕緊治療,
食慾下降
幾乎所有的病, 都會讓鳥寶不想進食,或是腸胃吸收不良,因而導緻體重跟著下降。
營養不良的鳥胸骨路出,皮膚乾燥、缺乏彈性,羽毛松亂,色彩不艷麗。營養不良常是由於飼料不足;或飼料搭配不當;或消化不良,吸收障礙,長期下痢或寄生蟲病及其它疾病。各種疾病都能表現出營養的改變。
患病看姿勢、反應
鳥的姿勢有正常的生理姿勢和不正常的疾病姿勢,因此,常常將鳥姿勢的變化和棲息的特點作為診斷的依據。
如果鳥常常不會理毛、不太動或有時體力不支,因而會躲在籠底角落邊,或是身體傾向另一邊伏靠籠子邊緣。
糞便
飼養者每天要對鳥便進行仔細觀察,如糞便的形狀、顏色、氣味、有無黏液、備液、寄生蟲、異物及慰酸鹽的多少等。患白痢病時,鳥的糞便呈白色糊狀或灰石灰樣稀便;患新城疫時,糞便呈黃色或黃綠色稀便;球蟲病時,糞便呈棕色或為帶血稀便;寄生蟲病時,在糞便中有蟲體。鳥糞是鳥兒健康最直接的表現,要養成每天看鳥糞的習慣
腹瀉
會不斷排出粥樣、液狀或水樣便。輕度短時間的腹瀉,常由於飼料急劇變或食鹽過多。頑固而重劇的腹瀉,則表示腸道有炎症過程,如腸炎等。
如果肛門外沾到排泄物,可能是因生病而出現拉肚子的病徵
便秘
如鳥便秘是由於腸內容物滯留,阻塞於腸管內,排出困難,多為少量暗色的球狀硬固糞便。
若肛門直接被硬掉的排泄物堵住,那可能是吃的飼料太干,缺乏水份,導致糞便無法順利排出。 (解決方法:用棉花棒在屎眼輕輕轉圈刺激排便)
排糞帶痛
當鳥在排便時,表現疼痛不安、驚懼或努責,多患有腹膜炎和胃腸炎,或是由於胃腸心肝等臟器被鐵釘、鋼針、魚刺、尖銳的木棍等刺入,引起的創傷性心包炎、創傷性胃腸炎及肝創傷等所致。
皮膚
雖然健康鳥的皮膚因種類而民,但皮膚是健康之鏡,應注意觀察鳥裸露皮膚的顏色及有無腫脹、疣、痘等。
例如鳥患皮膚型痘時,鳥的喙、眼皮、腳等處可出現痘診;患疥癬時,要早期發現,口角處的皮膚變化,一旦蔓延至喙及眼部,已經很嚴重了。外傷時,皮膚有創傷和出血。
羽毛
當患病時,羽毛蓬亂、無光澤,整個體型顯得臃腫。有寄生蟲寄生於羽毛上或患泛酸、葉酸、鋅、硒和維生素A缺乏時,羽毛生長緩慢、粗亂、易掉、易折斷或褪色。
眼睛
一般情況下,鳥患任何疾病均能表現出眼睛無神。有些鳥病能引起水晶體渾濁,甚至失明。某些鳥病的症狀為閉目、流淚、腫脹或有乾酪樣物等病變。維生素A缺乏時,患乾燥性性眼炎。注意一般鳥類容易感染支原體衣原體,對大環內酯類敏感。還有值得注意的是,眼病有時候是感冒的一種表現,需要看是否有其他的病變。
口腔
觀察鳥口腔時,應注意鳥的口腔黏膜、舌和硬顎的狀態及黏液的變化。如新城疫或有機磷中毒時,口腔黏液增多;患痘時,口腔兩側黏膜有白喉樣潰湯;維生素A缺乏時,口腔內有潰瘍、乾酪樣壞死或白喉樣假膜。
腹部
鳥的腹部柔軟,色澤與皮膚色相似。當鳥患有便秘、蛋阻留、腹腔腔腫物等,或肝病引起腹水,以及大量蛔蟲、絛蟲寄生時,會致使腹部明顯增大,硬度或色澤改變。
腿和關節
當鳥患有關節炎、大腸桿菌病、沙門氏桿菌及霉形體病或其他疾病時,脛關節、脛跗關節及趾關節的關節囊,經常發生腫大,出現跛行等症狀。
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營養可以對抗毒物!!
毒物進入人體後,其生物轉化所需酶的活性,受多種營養素的影響。某些營養素能補捉和清除自由基,防止脂質過氧化或破壞已形成的過氧化物,因而發揮其解毒防癌作用。如果針對某種有毒物質,在機體內引起的營養代謝變化,有目的地對膳食和營養加以調整,往往能改變機體對有毒物質的易感性,使機體抵抗力有所提高。
維生素C是營養防治鉛中毒方面研究最多的營養素。研究發現,長期接觸鉛時,可導致體內維生素C缺乏。如果在觸鉛同時補充適量維生素C,可使中毒症狀延緩和減輕,對已有鉛中毒者亦有益處。這可能是由扵大量維生素C補充了體內由扵鉛所造成的損失,並可與鉛結合成溶解度較低的抗壞血酸塩,降低鉛的吸收。同時,維生素C可直接參與解毒過程,促進鉛的排出。觸鉛作業者每日維生素C的供給量應為150毫克。
維生素C與苯代謝關係密切。苯是有機毒物,在體內一部分苯直接與還原型穀胱甘肽結合而解毒。苯作業人員體內維生素C儲留,明顯較普通人低。有建議每天應補充維生素C150毫克。
接觸有機磷農葯生產的工作人員,維生素C最易缺乏,可能是由扵維生素C可以促進磷在體內氧化。故接觸磷時維生素C的消耗量隨之增加。維生素B1和B2的消耗量亦增加,對磷作業人員補充維生素B1和B2具有較好的預防效果。
維生素B1、B6和B12有保護神經系統的作用。鉛中毒時,對維生素B2的需要量也增加。
胡蘿蔔含有大量的果膠物質,這種物質能與汞結合,加速汞離子排出,降低體內汞的濃度。維生素E對甲基汞毒性有防禦作用。維生素A醋酸酯能抑制有機汞對小腦及神經纖維組織的毒性作用。
蛋白質營養不良,能降低血漿蛋白、血紅蛋白排鉛能力,增加鉛在體內的儲留,增加鉛毒的敏感性,容易出現體重減輕等一系列中毒症狀。富含含硫氨基酸(半胱氨酸、蛋氨酸)的優質蛋白質,對降低體內的鉛濃度有利。
膳食蛋白質對苯毒性有保護作用。有人對噴漆工人調查,發現營養條件較好和食用動物蛋白較多者,苯中毒症狀亦較輕。苯的生物轉化需要一系列酶,而酶的數量與活性,和機體蛋白質營養狀況有關。因此,苯接觸者膳食中應供給量足質優的蛋白質。但脂肪含量不宜過高,因為苯屬扵脂溶性有機溶劑,攝入脂肪過多可促進苯的吸收,增加苯在體內的蓄積,並使機體對苯的敏感性增高。
汞使腎臟受損出現蛋白尿,引起蛋白質的喪失,因此膳食中應補充蛋白質,特別應補充富含含硫氨基酸的蛋白質。因含硫氨基酸中有硫氫基,能與汞結合成為穩定的化合物,因而保護體內硫氫基酶系統,發揮解毒作用。
接觸有機磷農葯者,膳食應富含營養價值較高的蛋白質。有建議每天至少應供給蛋白質90克,還要有豐富的碳水化合物,脂肪含量應少,以便更好的保護肝臟。此外,富含維生素的新鮮蔬菜和水果,對防止磷中毒非常重要。
膳食鈣的攝入量能影響鉛的毒性。當血鈣降低和體液趨向酸性時,沈積在骨中的鉛可形成磷酸氫鉛,而排入血液。反之,若體液反應趨向鹼性時,血中鉛形成不溶性磷酸三鉛而沈積在骨骼中。因此,當急性鉛中毒時,應多吃高鈣低磷的酸性食物,使鉛向骨骼中沈積;而當急性中毒已過,應多吃低鈣高磷的酸性食物,把骨鉛引入血液,以便排出體外。高脂肪膳食可促進鉛在小腸的吸收,故應限制脂肪攝入量。膳食缺鐵,鉛的吸收增加。鐵營養狀況良好而接觸鉛時,可減輕貧血的程度和生長抑制的作用。果膠可使腸道中鉛沈澱,減少鉛的吸收,故可多吃含果膠的水果。
硒對汞的毒性具有保護作用;鋅也有防止汞中毒的作用。硒使腎汞明顯降低是由扵硒阻止了汞在腎中的蓄積而不是促進其排出。硒與汞同時使用時,解毒作用最大,相隔時間愈長,效果愈差,說明硒對汞的解毒作用發生在血液中。而鋅對汞傷害機體的保護作用,可能是由扵鋅誘導所產生的金屬硫蛋白與汞結合使之解毒之故。
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