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右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

今天女兒九個月大了🥳🥳🥳
只是我們在醫院渡過，上禮拜她無症狀反覆高燒，本來先到診所，醫生覺得可能是玫瑰疹，因為我兒子有過玫瑰疹，我知道要確定玫瑰疹可能還要再燒幾天，由於我兒子兩個多月大時也有過泌尿道感染，所以我也擔心女兒是不是泌尿道感染，若聽診所醫生的話回去吃藥再觀察，我怕如果幾天後疹子沒出來，真的是泌尿道感染的話就延誤到治療了，於是就請診所醫生幫我轉診到大醫院驗尿，結果就這麼不希望的確定是「泌尿道感染」，醫生還說發炎指數很高，要再抽血看看感染到什麼程度，而且要馬上住院，聽到時真的很慌，因為老公在外縣市上班，當時公婆在他們山上的家，兒子是暫時托給娘家照顧（真的好險娘家住很近），好讓我騎車揹女兒去看診的，一時太突然要馬上住院，沒時間難過，只能聯絡婆婆回來照顧我兒子，然後趕緊帶著女兒及必需品去住院治療

有了兒子的前車之鑑，在這方面我一直很小心，我也知道男生女生構造不一樣，當初在月子中心也特別詢問女生的清潔，女兒每次便便都是抱去洗屁股（除非在外面沒辦法只能用擦的，但回家一定會抱去洗屁股），尿布我也很勤著換，就是很怕發生跟兒子一樣的泌尿道感染，只是沒想到還是發生了，像我有朋友的小孩尿布沒有常換或是也沒有都洗屁屁，他們的小孩也沒有泌尿道感染呀！醫生聽到我兒子也曾有過，她說可能就我們家的體質容易泌尿道感染😰😭真是抱歉，給了他們這種體質😭
慶幸的是他們不是先天性構造異常，也沒有傷到腎臟，只是沒想到以爲單純的泌尿道感染，在女兒這一次是那麼嚴重，住院的第三天就被醫生告知她的血液培養報告裡有大腸桿菌，所以是「菌血症」，連醫生也說這是最不樂見的，而且她這兩天打的抗生素還抗藥性，要換別的抗生素治療，女兒的血管很細，當時我回家洗澡，聽婆婆說她被重新扎針時，兩隻手兩隻腳都扎了還找不到，她哭得很慘😭
在知道菌血症換了抗生素後，治療了一天半她就沒再發燒了，醫生說這是好現象代表這個抗生素對她是有效的，今天是我們住院第9天了，在今天得知了星期日抽的血液培養報告，已經沒有大腸桿菌了，還有發炎指數也恢復正常範圍了，只要把換藥後的14天抗生素療程打完就可以出院了，真的是謝天謝地，終於快可以回家了！
住院的這幾天，因為女兒打點滴跟抗生素的關係，尿布很快就會ㄧ大包，所以要更常換，半夜我都是設定兩小時鬧鐘起來幫她換的，有幾次還是來不及換，她尿濕衣服了，只好趕緊幫她更換衣服跟床單，有時候點滴打在手上，也要馬上call護士來幫忙換，所以我們兩個認真的都沒有睡好😂，好險女兒被吵醒都是哼一下，不會爆哭那種，拍一拍就會再睡著了，這幾天我跟她睡在病床上，兩個人睡前相視而笑，也是另類的母女甜蜜時光啦！不然平常她都自己乖乖躺嬰兒床睡覺，兒子則是需要我陪睡才能睡😂，所以說我女兒是不是很貼心！

其實我算是報喜不報優，我也覺得小孩生病沒必要說出來，但我覺得這次生病的嚴重性，想分享給各位爸爸媽媽們～
在育兒的過程中，小孩感冒生病都是難免會發生的，我們除了要好好照顧他們以外，也要把自己照顧好，練就自己有一個強大的心臟去堅強的面對
這次的無症狀發燒，本來女兒是反覆燒到38.3度，然後又自己降到正常體溫，食慾跟精神也都很正常，讓我們一度以為是玫瑰疹，沒想到後來燒到40.5度，吃副食品也吐出來，去驗尿才發現泌尿道感染嚴重到菌血症，這次細菌完全趕盡殺絕後，醫生說以後發生菌血症的機率是跟其他小孩一樣的，所以不用太擔心，聽到這個真的稍微放心了，我跟老公被這次嚇到，以後小孩只要無症狀發燒，一定要先去大醫院驗尿排除泌尿道感染才可以放100個心，當然是希望不要再發生啦！小孩能平安健康的長大，真的是天下所有爸爸媽媽最大的心願了❤️

#附上228遊嘉義外宿飯店的照片
#女兒實在好可愛
#快點長大讓媽媽打扮呀

專科護理師:「這個病人的血液培養長Bacillus cereus，這是什麼菌啊？」
我:「這菌跟炒飯有關。」
專科護理師:「所以是性傳染病嗎？」
我:「什麼？」
專科護理師:「炒飯... 不是指體液交換的意思嗎？」
我:「不是！是炒冷飯的炒飯，是真的炒飯啦！」

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Bacillus cereus就是仙人掌桿菌，常見於食物中毒，尤其是炒飯！主要是由其毒素所造成的，所以又稱作【炒飯症候群】

熱米飯放著自然降溫，容易讓細菌快速增殖，尤其是喜愛孳生在米飯上的仙人掌桿菌。

一般喜歡用隔夜的冷飯來炒飯，炒起來才會粒粒分明，但是，如果加熱不夠久，就可能引起食物中毒——仙人掌桿菌毒素中毒或稱為【炒飯症候群】，症狀包括腹痛、嘔吐或腹瀉。

仙人掌桿菌耐受力不錯，需要加熱比較久才能殺死，且會隨著空氣飄來飄去、沾染在食物上，而且食物還不會有腐敗的味道，常會被忽略。

因此，別讓米飯長時間處於，適合細菌生長的危險溫度帶(10～50°C)。
將米飯冷藏在4°C以下，或保溫在65°C以上，能夠抑制絕大多數細菌繁殖。

註1:【 炒飯症候群】主要由仙人掌桿菌的毒素所造成的。上面對話中，所造成的菌血症(細菌進入血液中)比較少見，可能與管路或傷口感染有關。
註2: 會在今天分享炒飯的故事，純屬巧合