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加護病房查房日誌 2020/12/08 專科護理師篇

第一屆的麻專護筆試國考剛結束，有多少同學參加了呢？ 希望大家都順利金榜提名喔～
這次考題有考到關於 warfarin 凝血的問題～ 之前有分享過的文章， 大家再來溫故知新一下吧～

《Warfarin 監測PT/INR； Heparin 監測aPTT》


肝若不好，人生是黑白的~
肝若要好，考卷是空白的....

在臨床上，肝硬化的個案很常遇到出血或流血不止的問題~ 主要可以分成兩個原因:

第一：血小板低下 (thrombocytopenia):
肝硬化造成的門脈高壓 (protal vein hypertension)，約有2/3的個案會導致脾臟腫大的問題~ 正常而言，全身約1/3 的血小板儲存在脾臟。 當脾臟體積越大，儲存比例越高，甚至可達50-90% 的血小板總量~ 真正在血液能用的血小板量就會下降。
此外，正常血小板的壽命 (survial time)約為7-9天，而有慢性肝疾病併脾臟腫大者，血小板的壽命約5-6天。機轉與血小板相關抗體的增加有關~
血小板生成素約60-100% 由肝臟製造釋放到血液，在肝硬化的個案裡，血小板生成素的濃度也是低的~ 也會導致 血小板低下的問題~

第二： 凝血因子的缺乏
除了第8 凝血因子是由肝臟及血管內皮細胞合成之外，所有凝血因子都是在肝臟合成的~ 肝臟功能的受損，就會影響到凝血因子的製造~ 而第2,7,9,10 凝血因子及 Protein C , Protein S 的合成則需要維生素 K 的存在。
臨床上，我們會檢驗 PT/aPTT 來看目前的凝血功能~ 總是搞不清楚它們的差別嗎?

* PT/ Prothrombin time 凝血酶原時間
延長代表:
1. 外在路徑(extrinsic pathway)凝血因子缺乏: ( 第7 凝血因子)
2. 共同路徑凝血因子缺乏: ( 第5, 10 凝血因子, 凝血酶原，纖維蛋白原)

* aPTT/ Activated partial thromboplastin time 活化之部分凝血激素時間
延長代表:
1. 內在路徑(intrinsic pathway)凝血因子缺乏: (HMWK, prekallikrein , 第8, 9, 11, 12 凝血因子)
2. 共同路徑凝血因子缺乏: ( 第5, 10 凝血因子, 凝血酶原，纖維蛋白原)

簡單的說~ 肝臟受損影響的是廣泛性的凝血因子缺乏，所以PT/aPTT 都會延長~ 臨床上會使用FFP / Fresh Frozen plasma 輸注來補充凝血因子來矯正。
像是血友病患者，由於缺乏的是第8凝血因子 (A型血友病) 或是 缺乏第9凝血因子 (B型血友病)，所以影響的是內在路徑，檢驗起來PT會是正常的而aPTT prolong ~
常用的藥物Warfarin， 會藉由減少體內的活性維生素 K來影響到第2,7,9,10 凝血因子的合成，所以嚴重影響到外在凝血路徑~ 我們通常藉由監測 PT/ INR的數值來做為劑量調整的參考~ 而另一個常用的藥物Heparin 則是藉由與第5, 9, 11 凝血因子結合抑制凝血，主要影響內在凝血路徑，因此要監測aPTT的數字~

使用Warfarin 監測PT/INR, 使用Heparin 監測aPTT~ 這樣比較瞭解原因了嗎~

助教本身是記 能恩HA啦（有泡過奶的應該知道我說什麼⋯） 所以heparin是驗 aPTT； warfarin就是驗另外一個 ⋯ 如果有同學有更好的記憶方式 歡迎分享喔～

【表特版美女被爆卦】 我認識的很多正妹都搞笑到一個極致。這位鏡頭上的美女也是，所以她告訴我她選在1/4當作新書上架日時，我也覺得只是剛好而已🤨 不過，這次我確定她不是開玩笑，不信，你Google ＃記者超能力 試試。

我大學的直屬學妹，長得像花旦、個性像彩旦，行事作風像武旦的當代新聞花木蘭，美女記者主播 徐尚方 恭喜妳新書出版。

以下是我替尚方寫的推薦序，歡迎大家透過書本看到更多面向的她，以及這本書！

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願新一代新聞鐵娘子手持「尚方寶劍」幫助觀眾與讀者撥雲見日

前英國首相柴契爾夫人擇善固執的特質，猶如熾熱無比的「赤鐵」 ; 德國總理梅克爾沈著冷靜的一面，則更像冰凍千年的堅硬「冷鐵」。人如其名的尚方，就是一個綜合這兩種特質的女孩，面對赴湯蹈火的新聞任務從不畏懼、使命必達，而心中卻永遠實實在在地保有自己的初衷念想。

我所認識的尚方，不願妥協的不只是逐漸往畸形發展的傳媒環境、酸民的各種雜音，更包括這一個紛擾時代為年輕人寫下的種種考題 ; 而她靜下心來面對的，除了自己身為媒體人或KOL的定位，更總不忘時刻思考自己能為媒體產業、台灣以及這個時代創造什麼價值。

多年前，我還在香港的電視媒體任職，除了擔任採訪中心主管兼播新聞之外，在某個農曆過年後竟接到來自高層的最新任務：「協助招聘台灣籍記者與主播。」究其原因，是因為「台灣特色」的新聞呈現方式/播報方式，能夠為觀眾帶來不同的趣味。

事實上，外媒管理層未必通透的是，台灣所謂的「媒體自由」，事實上早已經嚴重變形，錯綜複雜的政治惡鬥與商業利益，已讓不少媒體成為煽動民眾情緒、製造對立的源頭，而新聞工作的華麗外衣，更常常讓許多原來抱有理想的年輕人，常常在追逐時間的高壓與短暫的「成就感」中，逐漸忘了自己原有的初衷，接著就「變了質」。

尚方就是當時用心準備並成為最後一輪主播候選人的台灣年輕人之一。雖然最後她並未赴港發展，但我看到在往後多年她卻更精彩地用自己深厚的文學功底、社會科學家的血液、以及思想家的細膩與媒體人的熱情，在兩岸發光散熱。

一面書寫這篇推薦序文的當下，我不禁回想起，大約數月前我們在北京首都國際機場相遇，她興奮地分享已確定與台灣遊讀合作出書的喜事。女孩的笑容依舊如平時的鏡頭上ㄧ樣甜美，但是比起過去又多了一份更強大的堅毅與柔韌，我當下就在心裡預言，她很快會在電視產業之外的地方綻放更多光彩。

此刻已然來到，而且只是起點而已。願尚方的新書《記者超能力》就是一把尚方寶劍，說斬妖除魔太沈重了，但女孩善良、用心又帶點叛逆的起心動念，卻能揮去一片霧霾，幫助更多讀者、觀眾們能夠撥雲見日，與時代共進。

【不能安全駕駛罪：罪質的思辨】

㈠ 修法理由立場：抽象危險犯

民國102年6月11日修法後，修法理由已將「酒精濃度值」明定為不能安全駕駛之構成要件，因此，本罪罪質正式被定位為「抽象危險犯」，只要吐氣酒精濃度達每公升0.25毫克，或血液酒精濃度達百分之0.05以上者，即直接擬制為「絕對不能安全駕駛」，不容許個案舉反證推翻。

㈡ 學說反對立場：

然而王皇玉老師認為，此一「絕對不能安全駕駛」的標準，不以其駕駛行為是否出現失控狀況，或對他人生命或身體造成死傷為必要，有濫用抽象危險犯立法的疑慮。抽象危險犯的立法仍須合目的性，且具有相當性和比例性，不容許立法者恣意為之。

* 以上整理自王皇玉，2013年刑事法發展回顧：酒駕與肇逃之立法與實務判決，臺大法學論叢43卷特刊，2014年11月，頁1231-1232、1234、1241-1242。

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相關試題，可參考106年東吳法研所考題：

寒流來襲，甲下班後獨自至路旁攤販點一碗「薑母鴨麵線」驅寒，吃完薑母鴨麵線後寒意全消，在不知薑母鴨料理含米酒的情況下，即直接騎機車回家。行至半路，甲遭警察攔檢實施酒測，吐氣酒測值為每公升0.26毫克，甲雖表示其不知薑母鴨料理含米酒成分、且其亦無任何酒醉感覺，但仍遭警察以公共危險罪移送。甲不服，隨即自行花錢至醫學中心檢測，醫學檢測結果顯示甲騎機車當時雖因食用含米酒成分的薑母鴨致吐氣酒測值達每公升0.26毫克，但並不影響其安全駕駛能力。試問甲之行為應如何評價？