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［膽結石背後看不到的成因］

看到最近膽結石變得很有名，不禁想起在下住院醫師第三年時寫的文章「台灣人的膽結石增加血管硬化的風險」”gallstone disease associated with increased risk of arterial stiffness in a Taiwanese population”，這篇投稿在高血壓相關的期刊，主要是探討膽結石跟血管硬化的關係。

通常我們說「arterial stiffness」講的是「arteriosclerosis 」，在英文的「arteriosclerosis 」（血管中皮層硬化）跟「atherosclerosis 」（粥狀動脈硬化）其實是不一樣的疾病，大多數的人講的高膽固醇的血管硬化其實是後者，這也就是為何高飽和脂肪這類會引起膽汁分泌的飲食，會同時造成膽結石跟血管內粥狀動脈硬化。

問題來了，本來應該是「老化」相關的「血管內」鈣化而導致的血管硬化，為何也發生在膽結石的人身上呢？

相關機制包括因為膽結石的人常攝取 #高飽和脂肪 #精緻高糖 #加工製品，所以高脂肪氧化過程產生的 #自由基 跟高糖產生的 #糖化終產物 （advanced glycation end products)會使血管壁的膠原蛋白彈性喪失，減少血管的伸縮性，造成硬化。

而上述這些機轉，也會直接破壞我們的腸道菌叢，腸道菌的膽汁的代謝有極為密切的關係。

去年2020年”microorganisms”(微生物學期刊）有一篇總論在分析「膽結石跟腸道微菌相」的關係，發現不只是 #膽結石的組成跟不同的微菌組成有關，也跟不同的代謝途徑基因有關。例如：「膽固醇結石」的人有比較多的偽膜性細菌（Pseudomonas spp.），蛋白質的代謝也比較活躍；而「色素性結石」跟克雷白氏菌 (Klebsiella）還有一些腸球菌（Enterococcus)有關，也跟碳水化合物代謝較活躍的基因相關。

#可見在不健康飲食後，我們的身體似乎產生了一場大戰，不只是各種菌屬開始劃分地盤，也有些菌在自由基的助攻下產生前發炎因子，影響了各個器官包括血管，而膽結石的行成，或許是體內激戰後的結果也說不定。

或許未來，我們可以用糞便裡菌相的異常，來推知結石形成的原因、種類、預後跟治療方針。

#怎麼處理結石是肝膽腸胃科醫師的專業
#民眾自己可以做的是預防會產生結石的飲食

《職人的當為與不為》

差不多十年前我當學徒（住院醫師）的時候，曾經流行一種手術叫做「不停跳血管繞道手術」（Beating heart CABG)

正常來講，開心臟的時候，我們都會灌注一種「心肌麻痺液」、讓心臟停下來開刀。

而所謂「不停跳手術」，就是號稱不需要讓心臟停下來、就可以「在跳來跳去的心臟上接血管」、這就像在「跳來跳去的兔子身上縫衣服」一樣困難。

一時之間，自詡技藝高超的心臟外科醫師，無不以「能開不停跳手術」而自豪。

我們台中榮總「當時」就是全台灣不停跳冠脈繞道手術的第一重鎮（張燕主任領導的旗下 8 位主治醫師、每年光不停跳繞道手術就超過 200 例、可謂台中榮總心臟外科實力最強悍的黃金年代），我曾經也是不停跳手術的「忠實信徒」。

只不過，十年來越來越多的證據證明：「常規執行不停跳手術沒有好處、反而有壞處。」

而這不僅僅是「不會開的人在講風涼話」而已，我在去年莫斯科的亞洲心臟外科學會裡、多位美國的「不停跳大師」也親自表明：不停跳手術並沒有想像中的好。

所以我現在不常規做不停跳繞道了，但是，就在今天、我做了一台不停跳。

70多歲的老伯伯，雙側頸動脈狹窄，我鋸開胸腔以後一摸、「不妙！」

主動脈瀰漫性的鈣化非常厲害、就像蛋殼🥚一樣（英文還真叫 egg shell aorta ) 。如果要把心臟停下來、勢必要把主動脈用大夾子夾起來，鈣化處很可能就會碎掉，大則主動脈破裂、小則鈣化碎片打到腦部引起中風。

所以我只好做了所謂 “ 不碰主動脈” ( Aortic no touch ）的不停跳手術，你不會做這種手術的，這台刀你就還真的開不下來。

4 個半小時的時間，完成 3 條血管的多條繞道，目前相當順利。

不過即便如此順利，我還是不會常規執行不停跳，畢竟證據在那裡，這門技術，在俠醫的繞道策略裡，還是擺在「備而不用」的位置。

我認為技術不是拿來炫耀用的，有所當為、有所不為，才是一個「專業職人」應該有的原則。

#歡迎有職人精神的你分享本文

（圖片來源：維基百科）

《職人的當為與不為》

差不多十年前我當學徒（住院醫師）的時候，曾經流行一種手術叫做「不停跳血管繞道手術」（Beating heart CABG)

正常來講，開心臟的時候，我們都會灌注一種「心肌麻痺液」、讓心臟停下來開刀。

而所謂「不停跳手術」，就是號稱不需要讓心臟停下來、就可以「在跳來跳去的心臟上接血管」、這就像在「跳來跳去的兔子身上縫衣服」一樣困難。

一時之間，自詡技藝高超的心臟外科醫師，無不以「能開不停跳手術」而自豪。

我們台中榮總「當時」就是全台灣不停跳冠脈繞道手術的第一重鎮（張燕主任領導的旗下 8 位主治醫師、每年光不停跳繞道手術就超過 200 例、可謂台中榮總心臟外科實力最強悍的黃金年代），我曾經也是不停跳手術的「忠實信徒」。

只不過，十年來越來越多的證據證明：「常規執行不停跳手術沒有好處、反而有壞處。」

而這不僅僅是「不會開的人在講風涼話」而已，我在去年莫斯科的亞洲心臟外科學會裡、多位美國的「不停跳大師」也親自表明：不停跳手術並沒有想像中的好。

所以我現在不常規做不停跳繞道了，但是，就在今天、我做了一台不停跳。

70多歲的老伯伯，雙側頸動脈狹窄，我鋸開胸腔以後一摸、「不妙！」

主動脈瀰漫性的鈣化非常厲害、就像蛋殼🥚一樣（英文還真叫 egg shell aorta ) 。如果要把心臟停下來、勢必要把主動脈用大夾子夾起來，鈣化處很可能就會碎掉，大則主動脈破裂、小則鈣化碎片打到腦部引起中風。

所以我只好做了所謂 “ 不碰主動脈” ( Aortic no touch ）的不停跳手術，你不會做這種手術的，這台刀你就還真的開不下來。

4 個半小時的時間，完成 3 條血管的多條繞道，目前相當順利。

不過即便如此順利，我還是不會常規執行不停跳，畢竟證據在那裡，這門技術，在俠醫的繞道策略裡，還是擺在「備而不用」的位置。

我認為技術不是拿來炫耀用的，有所當為、有所不為，才是一個「專業職人」應該有的原則。

#歡迎有職人精神的你分享本文

（圖片來源：維基百科）