「那是愛」
#蕭景紋
【世界日報/診間眾生】那是愛
那是一對柬埔寨夫妻,樸素瘦弱的身軀,加上異國長年的操勞,兩人肩背佝僂。妻子不施脂粉的臉上爬著皺紋,基於求診的禮貌,勉強微笑著。在一旁的丈夫兩鬢斑白,殷勤地牽著妻子的手,問著兒子的病情。
「他很擔心,除了切片檢查,沒有別的診斷方式嗎?」醫院專業的翻譯員轉述著。
「超音波的結果正常,血液報告也查不出原因。孩子需要盡快做切片檢查,找出病因,才能開始治療。再拖下去,病情會越來越嚴重,也許會腎衰竭。 」我放慢口氣解釋著。
父母皺著眉,一副懵懵懂懂的樣子。最後雖不情願,但的確擔心孩子的病情,同意將孩子轉到兒童醫院,接受腎臟切片檢查。
兒童醫院的同事是我住院醫師時的學長,兩人在電話上商量著孩子奇特的病情和背景。
「病患五歲,患有貧血,血液科診斷不出原因。兩個星期前,父母發現孩子的雙腿水腫,求診後發現血壓偏高,尿血和尿蛋白的指數也不正常,不知是什麼引起的急性腎病。」
「紅斑性狼瘡的抗體呢?」學長仔細問著。
「都是陰性。」
「家族歷史呢?」
「這就比較複雜了。病患的姊姊在年幼時心肌梗塞猝死,可能是基因方面的問題。」
「怎麼說呢?」
「孩子的父母是堂兄妹。」我為難地說道。在先進國家裡,近親婚姻並不常見,然而在世界許多地方,這不足為奇。
「難怪……」學長嘆了口氣。罕見的疾病加上遺傳因素,更棘手了。唯一的寄託就是切片檢查,希望能盡快查出病因。
那天下午,救護車來把孩子轉送到兒童醫院。我目送著孩子靜靜躺在擔架上,在醫護人員的看護下進了電梯。
那時,我並不知道那將是我最後一次看到孩子。
第二天,忙碌的門診結束後,我查看了電腦,得知孩子的切片檢查完成了,在加護病房休養。
夜裡,電話突然響了,將我從睡夢裡驚醒。黑暗中學長急迫的聲音傳來,我的心跌到谷底。孩子在睡夢裡心跳停止,急救了將近半小時,宣告死亡。
夜裡的高速公路,異常空蕩。我飛馳趕到醫院,急忙找尋家屬。一轉頭,看到那對夫妻虛弱癱瘓在牆角。
我上前蹲下握著他們的手,他們只是哭泣,一句話也說不出來。上天對他們太殘忍,我紅著眼睛,只能靜靜陪著他們。
漫長的夜晚,無常的人生,永無止盡的痛苦。
事後,基於種種因素,父母不願解剖,尋找死因。唯一的線索,便是腎臟的切片。顯微鏡下,腎小球裡全是血塊,thrombotic microangiopathy(血栓性小血管病),病因有種種可能,包括感染、凝血障礙、或是不明的遺傳疾病。經過了這麼大的悲劇,父母仍無法得知兩個孩子的死因,對他們來說,只是種折磨。
數月後,我接到了一通電話,是那個爸爸打來的。他用生硬的英文,洽問遺傳科的資訊。他們仍希望能有兒女,期盼下一個孩子會是健康的。
我給了他遺傳科的門診號碼,掛電話後,心裡百感交集。經過了那麼多風暴,他們還願意冒險,承擔撫養一個患有罕見疾病的孩子的風險,再次面臨隨時會失去骨肉的痛苦?
是無知還是鴕鳥心態?想到兩夫妻靜靜地握著對方的手,守候著彼此的身影,我想,那是愛。
(原刊於世界日報副刊7.13.2019)
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【深夜有點專業文】
人體最強的肌肉在哪裡?是在大腿嗎?是在小腿嗎?還是在手臂上?其實根據不同的標準,可能答案都不太一樣,而且也許是出乎我們想像之外的。人體的肌肉根據型態與功能的不同,區分為三類,包含骨骼肌、平滑肌與心肌。可以經由意識控制,又稱為「隨意肌」的,是屬於我們的骨骼肌,簡單來說,就是(大部分)連接著骨骼的肌肉,這些骨骼肌經由肌腱連接骨頭,有些則是連接在筋膜或腱膜上,這群肌肉的肌纖維由肌節(Sacromere)組成,在顯微鏡下面可看見明暗相間的橫紋。平滑肌一般組成內臟器官,而心肌則組成心臟,這兩群肌肉屬於不隨意肌,意即我們無法經由意識控制,因此先不對心肌與平滑肌多做討論,這裡的「肌肉」主要以我們可以控制的骨骼肌為主。
一般來說,如果肌肉長的越大塊,肌纖維就會越多,可以產生的總體力量就會越多,這是一個很客觀的總量概念。但是如果真正來看我們的人體,會有很多複雜的因素交互影響,導致事實的真相並沒有這麼簡單。我們先來想一個例子,有個人很有錢但沒有把錢拿出來花,另一個人則是沒錢花。這兩個人表面上都是沒有花錢,但是背後沒有花錢的原因不一樣。如果我們希望增加消費振興經濟,針對那些真的沒錢花的人,可能可以給予補貼或是消費券什麼的,但是對那些有錢但不花的人,給他們再多的消費券也無法解決問題,因為真正的問題不是沒錢,而是沒有去花錢。因此對於這些人,想出某些方式讓他們去花錢,才是真正的解法。基本上肌肉的使用也可以這樣去想,如果我們的問題,是有些動作感覺「無力」,其實要去分析到底是真的肌肉衰弱(true weakness)、肌纖維不足造成可以產生的力量小,還是其實是人體沒有去把這塊肌肉發揮出來?假若是真正肌肉衰弱,那麼做肌力或增肌訓練,是沒有問題的,因為有對症下藥。但是如果肌肉本身沒有真正肌肉衰弱,一直去做肌力或增肌訓練,那就等於給一個已經有錢但不願花的人更多的錢是一樣的意思,錢越來越多當然沒有不好,錦上添花嘛,但是有對症下藥嗎?沒有。
所以重點來了,第一件事,我們應該要找出哪些肌肉是真的衰弱(沒錢的),哪一些是沒有被發揮出來的(有錢沒花的)。第二件事,針對不同的問題,給予不同的介入方式。
Ok,讓我們再想深入一點。有句話說,錢可以解決的事都不是困難的事,沒錢的人給他錢,沒有肌纖維的肌肉就做肌力訓練讓他長起來,所以這是個改變「硬體」就可以完成的事情。但是那些不願意花錢的人,我們則是要去改變他的想法、他的意願,這可是跟他的「腦」有關的,相信看過全面啟動的人都很清楚,要改變「想法」是多麽困難的一件事。訓練那些大腦沒有選擇去啟動、或所謂在一整群協同肌中應該使用比例佔較多的肌肉,是個需要改變「軟體」才能完成的事情。而事實的真相是,可以改變「軟體」的,我們叫做動作控制訓練(motor control training)。動作控制訓練,改變的不是肌纖維的數量、改變的不是肌肉的型態,它改變的是肌肉的效能(efficient),肌肉被徵召(recruitment)的難易度,改變的是在動作中,每塊肌肉在肌群中的最佳作用比例。這絕對不會是僅做肌力訓練可以完成的,而且過去的學者曾使用肌電圖(EMG)發現,如果狂做肌力訓練,不僅無法改善肌肉的徵召,反而更加惡化。可惜這個實驗並沒有真正被研究發表出來,因為實驗方法(method)是對人體有害風險的方式。(這可不是我說的,有上過KC的人都會懂)
Ok,那讓我們從這麼深的地方浮起來一點。所謂真正肌肉衰弱(true weakness)的,是哪些人呀?傳統所謂的肌力測試(對,就是那些年我們學過的MMT)可以測出來嗎?現行的說法是說可以,但這是真的嗎?我們要小心一件事情,MMT對於每一條肌肉有標準測試擺位,通常是把肌肉擺在mid-range中間範圍(反正就介在肌肉拉到最長跟收到最短的中間),然後做等長收縮(isometric contraction)。所以傳統MMT測的其實是「肌肉/群在中等長度之下做等長收縮表現得好不好」的能力,它並沒有測到向心收縮的能力、沒有測到離心收縮的能力、沒有測到肌肉在離開中等長度之後的收縮能力。甚至這些臨床上方便用的測量方式,其實都只是讓我們去懷疑「肌肉可能衰弱」,因為除非我們去算每一條內含的肌纖維,才會知道肌肉是不是真的true weakness。除非把人解剖了,不然這哪有可能。所以讓我們換個方式想,什麼原因會讓肌肉衰弱肌纖維減少?如果你在外太空,那「缺乏重力」會是一個原因,有研究指出,太空人長期待在外太空(約大於或等於180天),小腿的比目魚肌及腓腸肌的大小會明顯下降(Fitts et al. 2010)。如果你在地球上,那「不動」會是一個原因。英文有個專有名詞叫做immobilize,意思有固定之意,當一個人躺在床上不動35天,股外側肌橫斷面積有明顯減少現象(Brocca et al., 2012)。這樣的研究還有很多篇,在此不一一贅述,總結起來,躺的要夠久,基本上要大於等於兩週(Bodine, 2013),學者們可以保證你的肌群一定產生true weakness唷。
Ok,讓我們浮出水面,回想一下,有哪位還可以走進來找我們的病人/客戶符合這種情形?
這樣懂我的意思了嗎?
我再次重申,我不是說肌力訓練不好不需要,而是不要把肌力訓練當作唯一解答。回答我們的客戶之前,停看聽一下,不再反射性地說「覺得沒力就是因為肌力不夠,所以要練肌力。」我們會開始發現世界很美好,可以解決問題的方式還有很多。
至於執行上要怎麼練,還有很多故事可以講,我們就期待下回吧。
TBC
解剖顯微鏡英文 在 史丹福狂想曲 Facebook 的最佳解答
原來今日係「世界蚊子日」。1897年既今日Sir Ronald Ross喺Lancet發表文章說明雌性蚊子係傳播瘧疾既媒介。😛
大家有興趣可以睇下個故事。😉
對瘧疾有興趣既朋友都可以參考返小弟幾篇舊文章。
病理筆記:再來2個血液學的個案2
http://drstanford.blogspot.com/2016/09/22.html
諾貝爾獎特寫:抗瘧記
http://drstanford.blogspot.com/2015/10/blog-post_8.html
今日為「世界蚊子日」(World Mosquito Day)。
於1897年8月20日, Sir Ronald Ross, 一位出生於印度的英國醫師及細菌學家, 在國際權威醫學期刊《刺針》(Lancet)發表文章, 說明雌性蚊子是人類之間傳播瘧疾的媒介。
。。。。。。。。
<<瘧疾、軍醫、諾貝爾獎>>
瘧疾 (Malaria) 影響人類生活至少可溯自三、四千年前,在埃及、印度、以及中國的醫事古典中均記載有相似的病症,諸如:週期性發熱、發冷、出汗及脾腫大等,當時病因不明,紛紛歸咎於天神降禍或瘴癘之氣。
直到 1880 年,一位法國軍醫 Charles Louis Alphonse Laveran 在阿爾及利亞的研究,首次觀察到病人紅血球中寄生著一種原蟲,後來稱為瘧原蟲,隨後於 1897 年,英國軍醫 Ronald Ross 在印度進一步發現瘧蚊是傳播此病的主要媒介,終於解開了這困惑人類已久的千年之謎,這兩位軍醫的寶貴貢獻也因此分別獲頒 1907 年與 1902 年的諾貝爾生理及醫學獎。
Charles Louis Alphonse Laveran (1845 年 6 月 18 日至 1922 年 5 月 18 日)是一位法國醫師、病理學家及寄生蟲學家,他在史特拉斯堡(Strasbourg)完成醫學學位,之後進入軍隊擔任外科醫師,並教授軍陣醫學。1880 年 11 月在阿爾及利亞的康斯坦丁軍醫院,他經由顯微鏡觀察瘧疾病人的血液檢體,發現存在有阿米巴狀的寄生原蟲,放置體外 15 至 20 分鐘,有些蟲體會產生鞭毛。
他將此觀察結果在巴黎的醫學學術會議中報告,並於次年以英文發表在 The Lancet 雜誌。這個重大發現讓 Laveran 獲頒 1907 年的諾貝爾獎。而他本人在 1897 年加入巴斯德(Pasteur)研究中心,並於 1907 年成立熱帶疾病實驗室,對於熱帶醫學的研究不遺餘力。
Ronald Ross (1857 年 5 月 13 日至 1932 年 9 月 16 日)是一位出生於印度的英國醫師及細菌學家,他於 1879 年完成醫學學位, 隨後進入軍隊擔任軍醫,並於 1888 至 1889 年間在倫敦研習細菌學。1892 年他返回印度追隨 Patrick Manson 展開一系列關於瘧疾與蚊子的研究,根據上述 Laveran 的觀察得知瘧原蟲必須在人體外才會出現產生鞭毛的型態,Manson 因此推論瘧原蟲可能需要除人之外的生物宿主,而過去他已發現蚊子是傳播淋巴性絲蟲的媒介,所以 Manson 再次大膽提出蚊子可能傳播瘧疾的假說。
Ross 於是著手有關蚊子與瘧原蟲的大規模實驗,一開始,他解剖了大量的家蚊及斑蚊,但都一無所獲,直到 1897 年,終於在瘧蚊的胃壁上發現瘧原蟲,隔年又在蚊子的唾液腺觀察到瘧原蟲的孢子體(sporozoites)型態,至此總算有充分證據顯示瘧蚊是傳播瘧疾的主要病媒。這個重大發現讓 Ross 獲頒 1902 年的諾貝爾獎。而他本人也在 1912 年被冊封為爵士。
Laveran 及 Ross 的發現讓人類對於瘧疾的防治有了方向,第二次世界大戰期間及戰後,有效運用抗瘧藥物與殺蟲劑,確實為全球根除瘧疾的希望帶來一線曙光。然而瘧原蟲及瘧蚊產生抗藥性的問題,導致人類對抗瘧疾的戰役再度陷入困境,現今全世界仍有 40%的人口生活在瘧疾流行區,包括拉丁美洲、亞洲、中東、以及非洲,每年大約超過一百萬人死於此病,其中大部份是嬰兒或孩童。
社會變遷與交通公具發達,不同區域之間相互往來密切,類似這種盛行於地區性的傳染病當然是旅遊醫學中必要的防治對象,近年來地球暖化問題日益嚴重,這類熱帶性傳染病極可能再度反撲釀成災禍,所以研發有效的防治策略已成為熱帶醫學研究中刻不容緩的一大課題。
(節錄自台灣國防醫學院)
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眼超超醫生註: 時至今日, 微軟創辦人 Bill Gates 的 Bill & Melinda Gates Foundation 捐出了近二十億美金對抗瘧疾。
也有人陰謀論, 指出他的疫苗是用來令非洲人不育。還有人發現, Foundation 捐贈附有殺蟲劑的防蚊帳, 卻被用來捕魚, 令殺蟲劑污染水源 😿
The Malaria story continues...
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近來幫學生檢討考卷,有個問題是在問解剖顯微鏡的成像,
以前生物有學到是放大正立實像,所以我對答案倒覺得沒什麼問題。
只是孩子對此提出質疑,因為教過複式顯微鏡的成像原理,
我找了許多資料,中、英文都有,
但是看到的都是物鏡那邊產生放大倒立實像,
再經過三稜鏡組或五角稜鏡而反轉成正立,
沒有講到為什麼到了目鏡是正立放大實像。
對此,我後來深感疑惑,我沒有修過光學,
我猜測或許目鏡那邊透鏡組合可以產生那樣的狀況。
不過,我真的很想知道到底是光是怎麼通過產生放大正立實像,
可以麻煩知道的人告訴十分困惑的我嗎? >"<
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