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右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%,並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中,9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中,1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年,Opoid類藥物的流行,尤其是在年輕患者中的流行,使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%,約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV),10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU,引起RSIE 的機制:
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質(例如滑石粉),以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置,IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%),其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE;而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註:HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀:厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時,75%會出現肺部症狀,因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆(三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]),13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估,這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE,但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準,但臨床醫生應該意識到,與診斷左側 IE 相比,這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括:靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置,或血管內裝置,及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現(如發熱、敗血性肺栓塞等)以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術(贅生物切除術或TV修復術)。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇,但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險,令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端,可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物,以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者;這與體外膜肺氧合不同,它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭;TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中,主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者,建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中,20% 接受了手術,但主要是因為左側受累(1)。藥物治療的RSIE預後良好,1 年死亡率為 6%,尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比,效果更優。
與左側 IE 相比,心衰竭不是常見的手術要件,因為嚴重TR的血流動力學改變,臨床耐受力仍可承受,而且使用利尿劑治療,效果頗佳。
在需要手術的情況下,應通過植物切除術去除大的贅生物,並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰,因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入,經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高,在考慮手術時,需要謹慎決策。炎症指數居高不下,可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化,而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後,栓塞的風險會顯著降低,因此無論贅生物大小,剛開始治療時,可以採用保守策略。如果臨床症狀改善,且沒有進一步敗血性栓塞的證據,並且對TV之可修復性或IVDU 之復發,有所存疑時,則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中,Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics),該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞,和低氧血症引起的心臟驟停,而需要靜-動脈(VA)體外膜肺氧合(ECMO)。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2),並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管,從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱,對於那些過於虛弱無法接受手術治療者,可用此法去除大面積的TV 贅生物,作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險,並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力,但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限,明顯缺乏隨機對照試驗數據,至目前為止,無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下,基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題,而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇,但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此,考慮使用時,應根據心內膜炎專家團隊的共識,並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法,擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上,以避免夾帶空氣或植物栓塞,同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用,但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準,影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存,RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下,新型經皮介入(如基於真空的抽吸系統)可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前,沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引,因此,應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益,單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
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以下為本段內容文稿:
歡迎來到「一天聽一點」,今天我們來破解一個問題,那就是「人,為什麼會害怕被討厭?」
在我們的生活裡,你明明可能很「賭藍」某一個主管,覺得他的點子有夠爛,或者是有同事常常拿你開玩笑。
可是你就是不敢告訴對方自己的感受、你真正的想法;因為你很害怕說出來之後,會被討厭、會被排擠。
這樣的恐懼呢,讓你情願繼續忍受爛的關係,也不要去面對那種被冷落的痛苦。你很矛盾,甚至於懷疑自己是不是很沒有用。
其實呢,你會有這樣的害怕,並不奇怪,也不代表你就是脆弱的、無能的。相反的呢,你害怕的是一種很根深蒂固的原始本能。
因為從人類的演化角度來看,在過去的舊社會裡,人如果離群索居,那麼他會有很高的機率,在遇到野獸的攻擊,或者是受傷、生病的時候;因為沒人有幫忙防守、照料,就直接死亡,活不下去。
因此呢,人類的社會向來強調大家必須團結、分工合作。這樣子才是對於個人,和群體最有利的事。所以經過幾萬年的演化,這樣的觀念,也就內化成人類的集體潛意識。
也就是說喔,人早就把比如說像「受歡迎」啊、「被接納」啊,這樣的概念,跟「生存」畫上了等號。所以「害怕被討厭」,更直接的說,其實它的背後是「害怕死亡」。
為了消除我們對死亡的恐懼,避免被孤立、被淹沒,人們呢很需要感覺自己是「合群的」啊、「正常的」啊。
而這樣子感覺「正常」,再擴大一點講,不只是關係上、精神上,甚至於還包含身體上,對於那種可能是細菌,和疾病的排拒感。
我在這邊講一個美國總統川普的故事喔。他有一個不是太好的習慣,他會眨低女性、嘲笑身障人士;在競選的時候,他經常用「噁心」這樣的字眼,來辱罵他的競爭對手。
有一次啊,川普在主要的競爭對手希拉蕊,跟她一起電視辯論會上,而希拉蕊遲了幾秒鐘才回到台上。主持人自然就關心一下希拉蕊,這時候她就解釋自己是去上廁所了。
而沒想到,川普知道這件事之後,居然說什麼你知道嗎?他說:「我知道她去哪裡了,噁心死了!這些我連提都不想提。」
說完之後,皺皺鼻子還撇嘴,露出一副很輕蔑的表情。他連「廁所」這二個字,都不想說出口。可是我很想知道的是,啊川普你是不會上廁所、不會撇條膩?
我想邀請你想一想喔,如果你身旁有像川普,這樣的朋友或家人,每天都對你露出這種「嫌惡」的表情,你能夠忍受幾次?你的日子還能繼續過下去嗎?
雖然川普他沒有禮貌,這是他個人的問題,但不可否認的是,只要是正常人,看到這種「嫌惡」的表情,都會很不舒服的。
正因為人類有「需要自己是正常」這樣的求生本能,於是呢,讓我們的認知系統,發展出一種很特殊的偵察能力。
就是啊,我們對他人「厭惡、嫌惡」這樣的表情非常、非常的敏感;而且呢,這樣的反應直接又強烈。
還會針對那些被群眾認定是「嫌惡的人」,他們剛剛吃過的、喝過的、碰過的東西,我們會自然的避開。我們下意識的會覺得,在那些嫌惡的人身上,可能會有可怕的細菌跟病毒。
而偏偏細菌感染,在人類的歷史裡,也的確造成了很大的死亡率、在短時間內帶走了很多人,因為這樣子喔,更加深了這兩者之間,我們內在的連結。
因此呢,人類對於任何有可能造成疾病啊、孤立啊、排擠啊…這樣的東西,我們都很小心,我們會怕自己成為下一個受害者。而這樣的害怕被感染的反應,也會反應在「種族歧視」上面。
就像是上個世紀的六零年代,美國的白人就不容許黑人,跟他們用同一間廁所,他們規定黑人要用別的廁所,通常還被放在屋外。
一直到今天喔,這種「害怕被感染」的反應,它還持續影響美國,對於「境外移民」的態度。
就像是2016年,美國總統大選的時候,正好遇到敘利亞難民潮的問題,這時候如果有保守派的政客,他把移民比喻成「病毒」。
所以呢,有大批的移民進入我們自己的國家,就像是病毒侵入了身體。藉此暗示這個國家的文化,會因此受到毀壞、我們的價值觀會崩解;那麼選民就有很高的機率,會反對移民、排拒新的文化。
而這些政客,之所以會故意的把「移民」跟「病毒」畫上等號;就是因為他們知道,演化會讓我們在下意識裡,去迴避這些疾病,去避免掉任何會帶來麻煩的事情。藉此呢,把「反移民」的政治信念擴散出去。
就有心理學家觀察到這樣的現象,並且做了實驗,來證明這個推論是真的。
在2009年的秋天,當時呢H1N1的流感病毒大爆發,各國的政府都鼓勵民眾,去接種流感病毒的疫苗。而美國的社會心理學家,約翰.巴吉博士,就在耶魯大學做了一個實驗。
他先發送了一些傳單,在傳單上面,說明了接種疫苗的重要性,接下來提醒受試者,目前流感病毒正在肆虐。
接著呢,他讓受試者去填寫問卷,而問卷上面的問題,就是訪問受試者,對於這些移民的態度。等到問卷完成之後,實驗人員再問這些受試者,他們有沒有打過流感的疫苗。
結果呢,研究人員就發現,沒有接種過疫苗的人,他們被流感病毒,感染的風險會比較大。所以呢,他們對於移民的態度,也就比較負面;他們比較不願意接受這些新移民。
而打過疫苗的人,他們就會覺得自己比較安全;因此呢,對於移民的態度比較正面,也就是對於移民的接受度比較高。
聽到這裡,如果你覺得喔光靠一個實驗,就下定論有一點武斷,不能說服你。那麼我要告訴你,同樣的想法,約翰.巴吉博士他也想到了。
所以呢,他的研究團隊,又做了後續的實驗。他們比照前一個實驗的方法,他們提醒所有的研究對象,現在是流感季節。
但是這一次,他們特別強調多洗手,或者是呢,使用酒精消毒雙手;像是乾洗手這些東西,都能夠有效的去預防流感。
接著呢,他把受試者隨機分成兩組,有一組呢,提供給他們手部的消毒液,而另外一組沒有提供這個東西。最後呢,他們再把針對「移民態度」的問卷,發給這兩組做答。
這次呢,實驗的結果發現喔,在疾病威脅的操弄之後,消毒過雙手的人;他們對於「境外移民」的態度,就會比較包容,比較有正面的想法。
但是那些沒有消毒過雙手的人,在他們填寫完問卷之後;他們的態度會普遍比較負面,也就是不接受新移民的態度。
而這樣的結果,又再一次的顯示,人類最主要的演化結果,就是我們對於「求生」和「人身安全」有很大的需要。讓我們會被習慣和恐懼牽著走,而沒有辦法進行理性的思考跟判斷。
在這麼多年,實際的教學經驗告訴我,我看過太多辛苦的關係之所以無解,被卡得死死的;就是被這種「生存的恐懼」操弄。
所以不管一段關係,為你帶來多大的痛苦,不管過程有多麼的折磨;都因為我們太害怕被孤立,而只能選擇停留在原地。
到最後只能到一些「靠北系列」的社團,「靠北老公」、「靠北老闆」、「靠北老婆」…;繼續抱怨之後,然後留在爛關係裡,不斷的輪迴、相互的消耗,至死方休。
在這種讓人無奈的關係裡,還有一種人,讓我感覺到特別的心疼,就是那些受到慣老闆啊、渣情人啊,或者是情緒勒索的家人,嚴重傷害,因此在心裡留下傷痕的你。
這些人不知不覺的害怕認識新的朋友,他們的日子過得越來越畏縮。因為對於這樣的朋友來說,過去的經驗都在告訴他,我只要多認識一個人,就等於多增加一份傷害的風險。
更可怕的是,這樣的人儘管很無助,但是還是有跟人連結的需要;因此呢,在沒有辦法拓展新關係的情況底下,他只好更加依賴「爛關係」。
他更離不開,他把自己扭曲得更徹底,因為這樣子,他才能夠繼續留在爛關係裡。因為你可能會很害怕,貿然的斷捨離這些關係,自己會變成那些被排斥的「細菌」或「病毒」。
但我們從約翰.巴吉博士的實驗裡,你會發現,只要有施打疫苗,或者是使用手部的消毒劑;這會讓人相信感染的機率是降低的,它就足以讓你產生安全感,不再受演化結果的本能操控。
同樣的在人際關係裡,如果你也能夠有好的信念和好的做法,來保護自己;
這就像是打了疫苗,或者是使用乾洗手一樣。
你會因為建立了人際的防護罩,你不怕受傷、你不怕被感染,而真的擁有「被討厭的勇氣」。
你會更有自信,不害怕失去任何人;或者是,因為害怕被拒絕而遭到孤立,讓自己勉強在爛關係裡。
更重要的是喔,你也會更有勇氣去交新的朋友,因為你知道怎麼樣「保護你自己」。其實說到這裡,應該害怕被孤立的,不是受害人,而是加害人,不是嗎?
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而假使你在開始練功之後,你發現自己的身旁,真的有這樣的「爛關係」,你也不要太擔心。
因爲課程會教你,怎麼樣蹲馬步,一天一點、一天一步的,為你去建立起心靈的防護罩。讓你沒有後遺症的,去遠離這些爛關係;最後勇敢的活出你自己。
在人際關係裡,真正的安全感,並不是要依賴他人,要人罩你、保護你。一勞永逸的方法,是讓你自己能夠擁有內在的資源,長出屬於自己的力量。
讓自己可以偵測到,身旁是否還存在這樣的「爛關係」,並且啟動自我的防護罩,保留自己珍貴的時間跟精力,跟「對的人」相處。
如此一來啊,你渴望的幸福跟平靜,也才會真正的走進你的生命裡。
希望今天的分享,能夠帶給你一些啟發與幫助,我是凱宇。
如果你喜歡我製作的內容,請在影片裡按個喜歡,並且訂閱我們的頻道,別忘了訂閱旁邊的小鈴鐺,按下去,這樣子你就不會錯過,我們所製作的內容。
然而,如果你對啟點文化的商品,或課程有興趣的話,如同今天分享的線上課程「人際斷捨離」。或許真正的活出你自己、長出自己的力量,可以從學習開始。
歡迎你的加入,詳細的線上課程的內容,在我們的影片說明裡,都有相關的連結。我很期待能夠跟你一起成長、一起前進,謝謝你的收看,我們再會。
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