「建立公正文化，鼓勵提出問題，而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時，王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是，這些只是個案問題嗎？
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2018年的普悠瑪事故，撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題，也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統（SMS），台鐵因此在2018年設立「營運安全處」，推動建置及落實安全管理系統。
然而，今年4月的太魯閣事故，又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後，又再次發生重大事故，凸顯台鐵的問題不是個別問題，而在整體的組織與文化。
可惜的是，王部長的台鐵改革，「總路線就是公司化」，彷彿只要公司化，所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中，具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例，就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支，看似各司其職的組織分工，實則各自為政，讓人力到資訊都難以統合。
這個問題，王國材部長非常清楚。因此在上任之後，就表示將設立「分區營運中心」，整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是，「分區營運中心」並沒有組織法上的定位（事實上，連營運安全處都是黑機關！）。這些仰賴部長授權而存在的單位，到底能多大程度「整合」台鐵，讓台鐵更安全，甚至建立「合作文化」？
可惜的是，從行政院到交通部，並不認為制度上的組織改造，應該優先於台鐵的公司化。
其次，則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化，走向公正文化（Just Culture）的決心。
什麼是公正文化？
國際民航組織（ICAO）第9859號文件第1版有非常清楚的定義：「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境，員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下，但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下，公正文化認可需有處罰行動，並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講，在承認人會犯錯的前提下，可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服，員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下，才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是，過去台鐵家醜一旦外揚，台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」，而是「趕快解決提出問題的人」。
於是，從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機，到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員，都被一一懲處。
這樣的組織文化，如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題？
最後，在制度上，鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣，有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條：「對於前二條未發覺之違規，主動向民航局提出者，民航局得視其情節輕重，減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障，建立起「公正文化」，讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊，防微杜漸。
人命關天，高度強調風險管理以確保安全的航空業，對吹哨者有相關保障，同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路，又怎麼能不重視？
可惜的是，部長在今天的質詢上面表示，應該只需要內部規定做就好。只是，內部規定，難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來，建置和落實安全管理系統的嘗試，我認為要予以肯定。
不過，如果不能直面沉痾已久的組織與文化，那麼，再多SOP的建立，只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格（裝備檢查及缺失改正表），除了增加行政成本和偽造了更多文書之外，也難以阻止下一個普悠瑪，下一個太魯閣事故的發生。
重大事故定義 在 Re: [問題] 這台車算重大事故車嗎？ - 看板car 的推薦與評價
※ 引述《ste07336 (ste07336)》之銘言：
: 最近去了間，xxx大聯盟，金鑽商，買了台出廠3年的二手車，也有經他們xxx大聯盟認證，
: 此台無重大事故無更換什麼大樑等等。且車況非常好，開起來也不錯。
: 後來回原廠保養時，此台車於2018年出險，修了以下的東西
按照看熱鬧鄉民對重大事故車的定義
好啦，我開玩笑的
以這台車出險維修的內容來看，我們先不用「事故」、「重大事故」這種很模糊的概念，
用直接的描述來說，你這台車應該是在右前方有受過撞擊，或是撞到過類似牆壁、山壁的
東西，車商說甚麼車主只是出險的說法，當放屁聽聽就算了。很多人都會出險，就像板上
有人開車擦到保險桿也出險，葉子板被路人刮傷也出險，買車第三天就刮到車門也出險
出不出險完全不是重點，重點是出險的狀況跟理由
我們都先假定維修內容都是當次造成的損害，而不是趁機修一些之前累積的損傷。以這台
車的維修內容，如果是自己掉到山路水溝裡面之類的，應該不會需要換引擎蓋；但以沒有
更換水箱、風扇的狀況來看，撞擊力道應該是集中在右前側而不是正前側，還換了個雨刷
噴水桶，而這東西滿多車是放在右前方的...有人說整個車頭都爛了，這個我想應該是不至
於，因為左側看起來都沒有維修，但正面撞擊很少只會受損單側...而如果左側真有損傷，
既然都出險了沒道理不趁機換一換
不過照字面看，這台依然不是重大事故車
因為按照車商在保證書上對於「重大事故」之定義，這台車我想是不符合
有人會說，這臺車都修到前橫樑跟避震器了，右前下三角總成也換了，引擎蓋也換了，看
起來車頭都爛了，怎麼可能還不是重大事故車?
問題出在，法規對於「重大事故」一詞並沒有明確定義，只有每個人各自的抽象概念
有些人覺得換過引擎蓋、前葉子板就是重大事故，有些人覺得修到前橫樑就是重大事故，
有些人覺得車要整台撞爛到不能再修，才算重大事故。而實務上看，按照前兩者的定義，
重大事故車會滿街跑，原因是因為這個標準實在太低，一堆車都會被認定為重大事故，像
我朋友的IS 200t，之前引擎蓋被小貨車貓了一個洞，他也是換掉整片引擎蓋，因為原廠說
鋁合金引擎蓋不能鈑；而如果按照後者的定義，那大概你也不會在路上看到重大事故車修
復的狀況，因為你都定義成爛到不能再修了，怎麼還會有人修?
因此，對於「重大事故」一詞的定義，其實就是由中古市場的買賣雙方取一個概念上的最
大公約數，意即：「多數人都可以同意，只要傷到這些東西，就算是重大事故車」
如果有人要堅持傷到大樑還不算重大事故車，那你家的事，沒人理你
但如果是還沒有傷到這些東西的狀況呢?
例如有人拿球棒，把車子的六片玻璃全部打爆、引擎蓋、車門全部敲凹，大燈砸掉、前葉
子板也順便，這樣我的車看起來超慘，回原廠換起來那個清單超像整台飛到田裡的重大事
故車。但實際認定上，只要主結構沒有受損，這台就不能算是，玻璃換得再多片也一樣
當然，這個定義類似於下限，未必是每個人都同意。所以你如果不同意對方的定義，可以
選擇不要跟對方購車，因為雙方定義不符的話，買賣很容易起爭議。例如我說車況無待修
，是指沒有影響汽車正常行駛、運轉的故障之處，不會讓你開一開顧路躺平，但你對於車
況無待修的定義，是指後座室內燈不亮了也算有待修，這種情況下，我們兩個人談買賣不
打起來才怪
所以回過頭看，原PO提供的車商對於「重大事故」一詞的定義
車體結構熔接鈑金件，無整修或切換修復歷車輛
重大事故部位定義基準：水箱下支架、大樑、避震器座、箭尾後段、擋火牆、內戶定、車
底板、車門柱、後葉子板、備胎室、後內龜底板有整修或切換修
復歷痕跡
所以可以看得出來，所謂的重大事故，是有部位認定的
很不幸，按照原廠提供的維修清單，看起來很微妙的都不符合車商對於「重大事故」的認
定。因為撞擊換過避震器，但只要避震器座沒有受損或熔接鈑修就不算；這臺車換過前葉
子板，但很可惜的，要換後葉子板才算。因為前葉子板是可以輕鬆換掉的東西，而後葉子
板是車體結構的一部份，這從下面連結中的那張車體結構圖可以看得很清楚
簡單來說，對於車商而言，只要能用更換解決的外傷都不能算，只有不能更換，需要焊接
、切換整修的才算；用個不那麼精確的比喻，有點像是你騎車犁田，全身擦傷都不算重傷
，骨折或是內出血這種才算
而前橫樑指的是哪裡呢?
https://kknews.cc/zh-tw/car/lez6nob.html
從車體結構看，屬於減緩衝撞力道，緩衝跟吸能的結構，以免車體的輕微撞擊也直接傷到
其他較脆弱的部件，或是直接把衝擊力道傳遞到大樑上；從車商提供的重大事故區圖示來
看，前橫樑應該是剛好不在那個範圍內的
當然，車商在這種地方一定是狡猾跟不平衡的，例如用話術跟你說這只是單純出險，沒事
兒沒事兒，或是選擇對自己較有利的「重大事故」定義，用下限來定，以便他們能賣車給
你，否則你要是知道這臺車整修過這些部分，你會不會買還在未定之數
而如果在事前沒弄清楚這些細節，事後吃虧是免不了的
而且有個比較複雜的問題是，原車主在出險維修時，到底原本的車體結構有沒有受損，例
如縱樑，是很難確定的；車商認定沒有維修，是指沒有修過的狀況，但我不修就沒有維修
紀錄了嘛...好比豹頭說的，我不給錢就不算嫖...因此，不無可能有一種狀況是，大樑有
些許的形變，但原車主為了避免之後賣車時被認定為重大事故，因此不維修這部份，那這
就很難說得準
車子有沒有問題，通常不是當下說了算，金屬結構受損造成的問題是累積的，有些損害或
形變的影響要累積很多年後才會浮現，跟你的膝蓋曾經中過一箭的道理類似；也許當下治
好了，但每天你走路跑步都累積一點的負擔跟磨損，等到有年紀了，你下床突然發現...
啊，膝蓋一軟
單看文字保證而言，是對你不太有利的，如果對方打算沒有下限死賴到底，很可能你上法
院也打不贏，或是只能拿到一些些意思意思的和解補償之類的；但如果當初車商承諾你的
，是這台車從來沒有過任何事故，那或許你可以據理力爭的是，這次維修的內容看起來是
交通事故造成的，所以雖然不是車商所謂的重大事故，但跟車商當初承諾的無事故保證不
合，畢竟這就是文字詮釋，「無重大事故」不能等於「無事故」
但這很有得吵，除非你有白紙黑字或是錄音為證
我記得原廠出險的話，好像會需要報案紀錄之類的東西，你可以回原廠查看看有沒有當初
的事故報案紀錄，看看這到底是發生了甚麼事情...能不能真的查到我不知道，畢竟這不是
你的資訊，是前車主的，有個資法問題的考量，但或許是條可以試試看的路
或是你直接把車子送結構檢查，如果能檢查出形變或是結構損傷，那也有可能可以要求退
車，或是進一步的解決方案；但這樣車商到底會不會跟你說甚麼他們是善意第三者，前車
主沒修這東西，窩不知道，窩也是被坑ㄉ，那就很難說
不過依我看來，你其實已經對這臺車心存芥蒂，大概以後也很難正面面對它了，偏偏我覺
得你想要退車應該是不太可能，除非你願意虧很大一筆讓他們或其他車商收回去，但這就
是後續的問題了...我只是要說，依據車商狡猾的定義，這台不算他們所謂的重大事故車，
因為他們認定要修了才算的東西都沒有修；而你按照你的定義想要怎麼算，那不重要，因
為車不是你賣的。除非你當初沒看到過那一張車商對於重大事故的定義，否則白紙黑字簽
下去的東西，法律上很難說你不同意
要是按照鄉民高興的定義，一言不合就重大事故，我看板上這兩天輾到高速公路上掉落物
的Auris，肯定也是重大事故車了。TMD修了10幾萬、轉向機構都換掉的車，你跟我說不是
重大事故車?
但我想應該不是這樣看的，簡單分享我的想法
: 1.前保桿內骨
: 2.前保桿右鍍金各飾板
: 3.引擎室蓋扣子
: 4.引擎隔熱棉墊固定鈕
: 5.外胎
: 6.右前下三角總成
: 7.噴水筒馬達
: 8.噴水筒
: 9.底盤防琇蠟
: 10.結構膠
: 11.大燈索環
: 12.右前葉子板孔塞蓋
: 13.右上頭燈架
: 14.”前橫樑”
: 15.鋁圈
: 16.前避震器絕緣墊
: 17.前壁震器承軸
: 18.右前避震器
: 19.引擎室下蓋
: 20.引擎蓋
: 21.右前葉子板
: 22.右前葉子板托架
: 23.右頭燈總成
: 24.鈑金工資
: 25.噴漆工資
: 26.前保桿左右側托架
: 有去電此車商，但他們保證此台車真的沒有問題，只是車主出險，不用緊張。我們xxx 大聯
: 盟的認證真的沒有問題。
: 請問各位先進，我該怎麼辦？越開越毛。
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長頸鹿的熱咖啡 幹你媽的 ▅▃▅ φz960124
在流到他的喉嚨的時候 認同請分享! ◣◣￥◢◢
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 101.12.204.88 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/car/M.1605839908.A.D69.html
也才有個依據
要買這台車，你一定說這是重大事故車，也不是只有車商這樣，這是人性
就要比較複雜的結構檢定了，感謝補充
字是對你比較有利的，以"無事故"保證來看，你只要想辦法找出這台車有事故的碰撞紀錄
就好了。不過我怎麼看起來覺得你好像還沒交車啊，只是單純交車前用牌照號碼或引擎號
碼回原廠查資料之類的，我有誤會嗎?
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