【 The Nerdy Nurse】 生病看醫師，用藥問藥師！
台灣常見急性毒藥物中毒
1. 殺虫劑類
(1) Organophosphate有機磷中毒（如美文松、大滅松）
有機磷抑制Acetyl cholinesterase，造成acetylcholine過量，其主要症狀可分muscarinic effect，有所謂DUMBELS：腹瀉Defecation or diarrhea，頻尿Urination，瞳孔收縮Miosis，心跳慢Bradycardia，氣管收縮Bronchospasm，嘔吐Emesis，流淚Lacrimation，流口水Salivation及Nicotinic effect表現為muscle weakness, fasciculation,心博過速及高血壓，另外含有不安，意識混亂，等CNS症狀。。
治療以Atropine拮抗muscarinic effect劑量每次1~2 mg IV，依據病人症狀調整給藥時間間隔之長短，務必使病人分泌物減少，肺部囉音消失，此外有些病人可能會intermediate syndrome（如大滅松、陶斯松中毒或delay neuropathy（如美文松中毒）PAM（pralidoxime）之使用，對於病人意識及muscle weakness有所幫助，但其使用愈早愈好，一般使用為1~2 gm，每4小時靜脈慢注射給予，使用2~5天。
(2) Carbamate中毒：如拜貢、好年冬類
Carbamate也是Cholinesterase inhibitor，但其結合為可恢復的reversible，但是PAM不宜使用，其餘處理原則同有機磷。
(3) Pyrethrine中毒:如百滅寧類
除蟲菊精是較安全的殺蟲劑，中毒表現為噁心、嘔吐或呼吸道症狀，治療以支持療法為主，不須催吐、洗胃，但要注意有些工廠除蟲菊精產品內容物仍為有機磷內農藥。
2. 除草劑類
(1) 巴拉圭 Paraquat中毒 如克蕪蹤、速草淨等24%除草劑
巴拉刈主要藉由過氧根離子的形成，造成lipid peroxidation而細胞死亡，死亡率高達60-70%。臨床上可見口腔黏膜潰瘍、噁心、嘔吐、腎小管壞死、肝細胞毒性及膽汁滯留，猛暴性中毒者在數天內因多重器官衰竭而死亡。嚴重中毒到中度中毒者而致死的原因, 常是大量的free radical造成肺組織的破壞及肺纖維化(pulmonary fibrosis), 病患在2-3週會缺氧而死亡。。
一般診斷上並不困難，急診實驗室使用sodium dithionite加入尿液，若呈藍色反應，即表示有巴拉刈中毒。治療上以洗胃，活性碳治療，Cyclophosphamide加上methylprednisolone的pulse therapy，合併hemoperfusion是目前最有效去除paraquate之方法，儘量應在中毒6小時“Golden hours”內執行。
(2) Glyphosate中毒：如年年春
年年春為醣磷類(glyphosate 除草劑，全世界以台灣使用最多，毒性及死亡率均低，處理原因為支持性療法，尤其對嘔吐、腹瀉，病人須注意水分及電解質之補充
3. 殺鼠劑中毒：
殺鼠劑種類相當多，一般少見的是磷化鋅毒餌及vacor毒餌，處理上除了洗胃、催吐、活性碳外，前者可用硫酸銅，或過錳酸鉀洗胃，後者可給予Nicotinamide注射，而急診室比較常見的殺鼠劑中毒是coumarin derivatives類毒餌，如滅鼠靈、獵鼠、得伐鼠.治療可給予vitamine K1肌肉注射小孩1~5 mg，大人10~50 mg之後再給予50~100 mg，隨時檢查prothrombin time，少數嚴重病患可給予新鮮冷凍血漿。
4. 鋰鹽Lithium中毒
鋰鹽常用來治療躁鬱症，治療劑量在0.4 ~ 1.3 mEg/L。中毒時常表現表情呆滯、反應遲鈍、肌肉僵硬、步態不穩、噁心、嘔吐，嚴重中毒會意識不清，delirium、seizure、休克、心律不整，處理上首先gastric emptying洗胃，活性碳不易吸附鋰鹽，但仍建議使用，osmotic diuresis可增加排除，但若GFR正常則效果有限，對於血鋰＞4 mEq/L即使沒有症狀或血鋰 2~4 mEq/L而症狀嚴重，應馬上血液透析(HD)，且透析時間要6~8小時，且鋰濃度在透析後有沒有反彈情形。
5. 毛地黃digoxin中毒
Digoxin主要抑制Na-K-ATPase，急性中毒常造成高血鉀症，嘔吐及心律不整sinus或atrioventricular block；而慢性中毒病人因常伴隨利尿劑之使用，鉀離子常較低。臨床表現為visual disturbance， weakness，及各種心率不整.診斷常靠病史加上血中濃度，而serum potassium > 5.5 meq/L常表示severe intoxication，治療上可給予催吐、洗胃，但須注意可能引起vagal stimulation而加重Bradycardin及Heart block. 而因Vd很大血液透析(HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)無效，Digoxin specific antibody由於價格昂貴及有效期短，國內並沒有儲備，治療以支持療法為主
6. Theophylline中毒中毒中毒Theophylline中毒中毒Theophylline中毒
Theophylline氣喘治療劑為phosphodiesterase inhibitor，可增加胞內CAMP。而其中毒機轉未明，急性中毒常造成vomiting，tremor，anxiety，及tachycardia。而seizure常發生於血中濃度> 100 mg/L時，慢性中毒轉少vomiting；seizure常於血中濃度40~60 mg/L就可發生，治療上可催吐、洗胃及repeat活性碳給予，seizure或血中濃度>100 mg/L時可用血液透析(HD)及血液灌洗(HP)
7. 安眠鎮定藥品中毒
(1) Benzodiazepines
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Benzodiazepines種類相同的，potency及duration of effect也不相同。其作用機轉與GABA receptor調利有關。中毒時很少致命，除非靜脈注射或與酒Alcohol，Barbiturate併用。一般而言，Toxic-Therapeutic ratio相當高，但對於COPD病人有可能很低的劑量就會導致Respiratory arrest，臨床表現以lethargy，slurred speech，ataxia，coma為主。診斷常靠病史，處理上可以催吐、洗胃，及活性碳給予，但超短效類藥品不須催吐、洗胃（如Triazolam） Flumazenil可用來診斷Benzodiazepines中毒，並成reverse其coma effect，但有seizure病人及合併TCA antidepressant中毒不要給予.
(2) Barbiturates巴比鹽類，含紅中、白板等
Barbiturates由於其low Toxin-Therapeutic ratio，只被用於seizure disorder或麻醉之誘導，中毒時會表現出lethargy, slurred speech, nystagmus, ataxia．嚴重時會造成coma、低血壓、呼吸中止，治療上可給予催吐、洗胃及活性碳給予，此外可鹼化尿液加速藥物排除，嚴重病人可以用血液灌洗(HP)(HP)(HP)(HP)治療及支持性治療。
8.抗癲癇藥物中毒
(1)Dilantin中毒
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Dilantin藉由抑制細胞膜上離子之流動而達到神經細胞膜的穩定作用，此外在抗心率不整方面dilantin屬於class Ia，一般而言，血中濃度>20 mg/L時常會有Nystagmus，＞30 mg/L會有ataxia > 40 mg/L病人會昏睡，但病人與病人間有很大的差異，臨床上Amiodarone，isoniazid，cimetidine會增dilantin的血中濃度，而Folic acid，rifampin，Carbemozepine會降低其濃度處理上對清醒病人可給予催吐、洗胃及活性炭，病人發生seizure時須考慮是否併有其他藥物中毒，Repeat-dose activated charcoal可加速dilantin排除。Forced diuresis, 血液透析(HD)及血液灌洗(HP)作用不大。
(2) Carbamazepine ( tegretol)
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Carbamazepine常被用於治療三叉神經痛及顛痛。其結構類似imipramine可引起anti-cholinergic effect，Ataxia, nystagmus，mydriasis，opthalmoplegia更厲害的中毒可以引起seizure，hyperthermia及呼吸中止，治療上可給予催吐、洗胃、活性碳，repeat dose activated charcoal可增加50% clearance對於status epilepticus及cardiotexicity可用血液灌洗(HP)治療。
9.TCA 抗憂鬱劑中毒 抗憂鬱劑中毒 抗憂鬱劑中毒 抗憂鬱劑中毒
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TCA藉由抑制presynaptic nerve terminal neurotransmitter之receptacle及抑制muscarinic H1及Alpha-1 adrenergic receptor 造成其藥理作用，處理上由於anti cholinergic effect造成gastric emptying減緩，洗胃是必要的，而催吐由於病人常很快的發生seizure或意識變化，故不建議使用。Repeat dose activated charcoal可加速排除，此外alkalinization用sodium bicarbonate 1 mEq/Kg使serum pH 7.45 ~ 7.55。而下列藥品應避免使用：Physostigmine，beta-blocker，verapamil及Ja之antiarrhythmics。病患中毒第二天以後，常死之致命性的心室性心率不整。Forced diuresis及血液透析(HD)均無效，有少數用血液灌洗(HP)成功的病例報告。
10. 安非他命中毒(amphetamine)
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Amphetamine常被用來治療nacrolepsy及attention deficit disorder，而被當毒品濫用或用來減肥情形相當嚴重，中毒時病人會表現出euphoria、多話、不安、抽搐或昏迷，死亡原因常為腦出血或rhabdomyolysis造成腎衰竭，處理可以洗胃，但易造成seizure，不可催吐，血液透析(HD)及血液灌洗(HP)效果有所爭論。
11.鴉片類中毒(Opioid)
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Opioid種類相當多，morphine常用來止痛，而heroin則常被用來當毒品濫用。在台灣尤其上4號海洛因最為流行。臨床上常造成呼吸抑制及意識不清及瞳孔縮小而死亡。但須注意acidosis及hypoxia時pupil可能會擴大，處理上給Naloxone 0.4~2 mg IV可重複投與達10 mg，此外可給予活性碳。意識不清時不可催吐及洗胃，若有急性肺水腫，宜以Naloxone及高濃度氧氣加以治療，血液透析(HD)及血液灌洗(HP)無效。
12.乙醇酒精中毒(Ethanol)
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酒精中毒為常見之藥物中毒，急性中毒，常造成euphoria、步態不穩、nystagmus、行為錯亂、低血醣；重度中毒可造成呼吸停止、rhabdomyolysis及低血壓；慢性中毒造成肝硬化、消化道出血Ketoacidosis及Wernicke encephalpathy、Alcohol withdrawal會造成Tremor、Anxiety，甚至delirium tremens。一般而言，血中濃度＞100 mg/UL會表現出ataxia，200 mg/dL則為drowsy及confused。 >400 mg/dL會呼吸抑制、死亡。
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Blood level = 4.3 ×(measured osmolality calculated osmolality) mg/dl治療，可給予50ml 50% dextrose及100 mg thiamine，不須催吐、洗胃或給活性碳，血液透析(HD)可加速酒精排除，但很少使用。
13.甲醇假酒中毒(Methanol)
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甲醇常用於溶劑、清潔劑中,也常被用來製作假酒。急性中毒常表現為醉酒狀，6~30小時間有一段無症狀期，接下來就是vertigo、vomiting blurred vision及代謝性酸中毒，造成之Kussmaul respiration，厲害時可導致blindness及死亡。診斷上不明原因之high anion gap，high osmo gap metabolic acidosis都須考慮到Methanol中毒之可能甲醇本身毒性很小，但經由alcohol dehydrogenase之代謝產物含有毒性，故治療上以乙醇拮抗競爭alcohol dehydrogenase，乙醇之loading dose為0.6 gm/Kg maintenance dose 無酒癮者66 mg/kg/hr；有酒癮者154 mg/kg/hr；若以95%乙醇治療，一般而言，
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loading dose (ml) = 病人體重（公斤）× 0.8
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maintenance dose ml/hr = 病人體重（公斤）× 0.16
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此外除乙醇外也可使用4-methylpyrazole，另外可給Bicarbonate 1~2 mEq/Kg使甲醇代謝產物 Formic acid保持離子態，避免其進入CNS，當病人有厲害的代謝性酸中毒及甲醇濃度＞50 mg/dl或有視力障礙，意識變化可使用HD。血液透析時血中乙醇會被透析出去，須追加乙醇102~128 mg/kg/hr，血液透析治療後，宜再檢測甲醇濃度，如果仍大於50 mg/dl ，則須再次的血液透析治療。
14.普拿疼止痛劑中毒(Acetaminophen)
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Acetaminophen經由cytochrome P450 mix oxidase system代謝後之產物有肝毒性、當小孩口服>140 mg/kg 或成人> 6 g時，會有delay toxicity。臨床上急性中毒噁心、嘔吐外，並無特別症狀。24-48小時後可能會PT prolong，GOT GPT上升，肝衰竭、肝昏迷，急性腎衰竭也可能跟著出現，死亡不少見。可口服acetylcysteine解毒劑70 mg/kg每4小時一次，共可給予17個劑量，儘量於中毒16小時內開始給予。
15.一氧化碳瓦斯中毒
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一氧化碳中毒，常發生於火場傷患或瓦斯中毒病人，由於CO比O2結合血紅素之能力強200倍，一氧化碳中毒會造成tissue hypoxia，臨床上病人會噁心、嘔吐，嚴重時可造成ataxia、抽筋、昏迷、甚至死亡。診斷用的cherry-red skin並不常見，中毒嚴重度和HbCO%有關，ABG, PaO2通常是正常的，HbCO > 25%，或心臟血管疾患 HbCO>15%，懷孕婦女 HbCO＞10%以上須住院，治療上可給予100% O2，若有高壓艙氧氣設備，可給3大氣壓100% O2 1小時。
16.樟腦油中毒(Camphor)
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樟腦油常被用於局部止癢、止痛，中毒多發生於自殺或誤食，急性中毒症狀常發生於5至30分鐘內。表現為口腔之灼熱感、噁心、嘔吐，嚴重的中毒可導敔ataxia，seizure，急性呼吸衰竭、休克都會出現，治療上應儘速洗胃，給予charcoal，不可催吐，病患往往只須要支持性療法即可康復；血液透析(HD)及血液灌洗(HP)無效。
台灣常見急性毒藥物中毒的介紹及處理
長庚臨床毒物科 張志宗醫師, 林杰樑醫師
http://www.greencross.org.tw/toxin/tox_in_taiwan.html
鋰鹽傷腦 在 Re: [醫療] 關於躁鬱症服藥的一些問題- 精華區Psychiatry 的推薦與評價
因為你是打算要教導女友家屬
我盡量通俗化 好幫助你理解
※ 引述《wisdom8002 (Blood、Sweat、Tears。)》之銘言：
: 【求助對象】：女朋友
: 【希望獲得的援助】:
: 【求助原由】:
: 其實我是想來問些問題的
: 希望藉由弄懂一些觀念和得到詳細說明
: 好能傳達給我女友家人關於服藥的重要性
: 所以上兩欄就不填了
: 1.躁鬱症的原因是神經傳導物質不穩定所造成？
: (這題是想確認自己的觀念是否正確)
你也可以這樣去想
因為完整的病理機轉...還在研究中(大腦實在是太複雜了)
目前可以確定的是1.腦部有部分區域過度活躍 2.有致病基因
而藥物可以緩解這些區域過度活躍的情形
: 2.若是，所以一個患者完全不接受治療為什麼也能康復
: (這是從"躁鬱症完全手冊"提到，我知道一定比較慢)
因為大腦是很神奇的...
但是...這種完全不接受治療而康復的人 是少數中的少數
這已經不是"比較慢"的問題 而是賭輸的代價是什麼???
: 3.處在躁鬱症狀態下是一件很傷大腦的事情嗎？
如果要你每天跑100公里 中間不准休息 你覺得傷不傷身體?
在躁期的腦袋就像是這樣子 每天過度運轉 各種想法 計畫層出不窮
最後就...受傷啦~
順道一提...除了很傷腦袋外 常常也會很傷荷包....
: 因最近女友停藥後復發，我感覺到她爸爸因為她目前還不算太嚴重，想嘗試看是否能
: 直接控制住，真的控制不了才讓她用藥，但我總覺得邏輯好像不是這樣..
他爸爸的觀念當然是錯誤的
因為 1.腦袋受傷是回不來的 不穩定的時間越久 照理說傷的越厲害
2.不規則的治療往往是造成復發的最主要原因
3.常見躁鬱症的藥如鋰鹽 帝拔顛 均有所謂的中毒濃度...亂吃會出事
4.之前有研究顯示未治療的第一型躁鬱症患者,其可能隨著年紀增長
發作的間隔會越來越短...隨著發作的越來越頻繁 其預後會更差
故! 規則治療 直到症狀穩定 穩定之後更要配合維持治療 才是王道
我通常會跟病人說 你可以有不吃藥的權利 但你沒有後悔的機會....
: 4.休息當然很重要，但休息本身對於病情有很大的幫助嗎？
: 我女友覺得她能休息就能自然好，而她爸爸好像覺得只要還能正常入睡
: 就是能控制得住的指標，我想問的是，以醫學觀點而言，能入睡能稱得上指標嗎？
難道一定得要到"躁狂"的程度才算發病嗎???
"正常睡眠"是一個很好用的給家屬參考用的指標
如果睡眠可以超過7-8小時 沒有日夜顛倒 夜眠不會片斷 或是中斷太久
那大概目前病況不會太誇張
因為無論是躁鬱症或是精神分裂症 都常伴隨著程度不一的睡眠障礙
故~是的 "正常的睡眠"是診斷的準則之一
但是...常見的狀況是這樣的 病人常認為自己只要睡幾個小時就精力充沛了
那個數據常常只有5以下XD
這不叫正常睡眠= ="
: 5.這是想問大家的經驗的
: 只要慢慢的和可信賴的醫師溝通，是否都能找到無副作用的配方呢？
: 這裡的無副作用當然不是說完全沒有，但至少是患者不會感到極度不適
: 因為是問經驗法則，我就問得比較模糊了
無副作用的配方...也許等暗黑5出來後會有機會出現吧...
但目前是...沒有
因為變數實在是太多了...
重點是要看病人體質跟配合度
如果像你女友治療常常不規則的狀況下 就算暗黑9出來了
她還是不可能找到無副作用的配方
中間的原因實在粉複雜~~
只能再套句我常跟病人及家屬說的
"天底下沒有白吃的晚餐 想過正常人的生活 就必須付出代價"
這代價就是去"接受疾病" "了解藥物" "配合治療"
由於你沒有附上你女友的藥物及症狀 所以我也不知道該從那兒給你方向
但有一點要注意 我記得有看到你說啥女友流口水的
如果她現在沒吃藥那就算了 如果她現在有在吃藥 最近都沒回診
"請盡速回診"
: 我有找過很多文章，也買了躁鬱症完全手冊
: 不過有些東西好像沒寫得太詳細
精神疾病很多東西都是因人 因病而異
所以只能講個大原則跟方向
要講細節??? 不懂的人只會自己嚇自己
那就罪過了= =
: 因為女友和她的爸爸都是屬於需要說服而不會直接相信的人
躁鬱症有些病人很好辯...= =a
你真的要繼續辯下去?????
: 故希望大家能多指點我關於這方面的正確知識
: 謝謝...
我誠心的建議....其實你問不太到啥東西 真的不用再問了
也不用再跟女友及家屬辯下去
等下次發作時再帶著女友及家屬一起跟醫師坐下來好好談
(事實勝於雄辯) (針對個人問題處理)
到時再把你的這些問題提出來
........................也許他們會有了解的一天.....................
順道提一個好玩的例子....
有次家屬很緊張的問我
"我覺得病人的狀況不太對勁 我就帶他去看某某主任 但是吃了早上的藥之後
病人的狀況還是不好 所以下午我就帶他去看了XX院長,晚上吃完院長的藥後
他就開始OOXX,我只好帶他來醫院,你看到底是主任的藥有問題還是院長的藥有問題"
我看了一下所謂的主任及院長的藥
早上 中午主任級的藥:解副作用藥+鎮定劑(主線藥在睡前)
晚上院長級的藥: 解副作用藥(主線藥在早上)
(這位可愛的家屬...有問題的不是主任或是院長 = =是你比較有問題)
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 59.115.130.47
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