急重症病人的復甦輸液
-生理鹽水是生理的嗎?
#teaching #fluid
正常血漿的 osmolality 287 mOsm/kg、osmolarity 308 mOsm/L。血鈉 140、血氯 102 mEq/L。正常血漿的 93% 是水(其餘是蛋白質和脂肪),因此血漿水的鈉是 150、血漿水的氯是 110 mEq/L。
「生理(0.9%)鹽水」是在 1832 年由一位英國蘇格蘭的醫生發明用來治療霍亂的,林格氏液是在 1880 年代由一位英國的醫生西德尼·林格發明用來做青蛙心臟的離體生理實驗的。
生理鹽水有一個美麗的名字:「生理」,乳酸林格氏液則有一個醜陋的名字:「敲鐘人(Ringer)的液體」。有趣的是雖然「生理鹽水」的名字有「生理」,但是乳酸林格氏液的成分(鈉、氯、鉀、鈣)卻是比生理鹽水更接近正常的血液。
生理鹽水(等張溶液)的 osmolality 287 mOsm/kg、osmolarity 308 mOsm/L。鈉、氯都是 154 mEq/L;乳酸林格氏液(低張溶液)的 osmolality 254 mOsm/kg,osmolarity 273 mOsm/L。鈉 130 mEq/L、氯 109 mEq/L。因此生理鹽水會提高血氯,乳酸林格氏液會降低血鈉。乳酸林格氏液中的乳酸是混合左旋(正常的乳酸是左旋的)和右旋乳酸,二者都在肝臟被代謝成重碳酸,因此肝衰竭的病人是使用的禁忌症。
腎小管腎絲球回饋(TGF):當緻密斑(位於亨利氏環粗上行支與遠端腎小管交接處,與入球小動脈上的旁腎絲球器接觸)上的氯流量增加時,會經由 Na-K-2Cl 共運器 NKCC2 吸收而刺激 adenosine 及抑制腎素,adenosine 會收縮入球小動脈,降低腎素會經由降低第二型血管張力素擴張出球小動脈,因此降低了腎絲球過濾率。
理論上及觀察性研究都發現生理鹽水會經由稀釋血漿的重碳酸而造成代謝性酸中毒(二氧化碳不變,因為它只會受到呼吸的影響)。
與生理鹽水比較,隨機分配對照臨床試驗(RCT)已發表論文的統合分析(8 RCT,N = 19301)發現乳酸林格氏液能降低成人的急性腎傷害(AKI)、預防代謝性酸中毒,次群分析發現乳酸林格氏液能降低住院中非頭部外傷敗血症病人的死亡率,雖然以上的結論都是依據低品質的研究(https://link.springer.com/article/10.1186/s13613-019-0506-y)。另外有一篇依據已發表論文/會議摘要的成人、小孩 RCT 統合分析(21 RCT,N = 20213)則發現乳酸林格氏液與生理鹽水的效果是一樣的(https://www.researchgate.net/…/334587495_Cochrane_Database_…)。
有人說鈉是電解質的國王,那麼氯就是電解質的王后。就像「鐘樓怪人」一樣,乳酸林格氏液的心聲是「我知道我長得醜,被扔石頭無所謂,但讓妳害怕讓我覺得很難過」,以及「醜在美的旁邊,畸形靠近優美,醜怪藏在崇高背後,美與醜並存,光明與黑暗相共」。
下次當「怪醫黑傑克」要幫病人開刀,選擇靜脈輸液時會跟皮諾可說:「不要看它的名字,姑娘!要看它的內容和治療成績」。
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1.
彼得這個男人命很好這件事已經嚇不倒我了,
之前曾經有做過幾次保養品的試用,
許多人都記得他是肌膚保養界足跡罕見的聖母峰,
這次,有一個頂級品牌寄產品來了,
這個品牌,就是大名鼎鼎的HR赫蓮娜。
我:哇,赫蓮娜居然找你試用綠寶瓶!!
我大聲嚷嚷,
但彼得安穩又懵懂地坐在他的沙發上,
他半開的眼睛,很像快要睡著,又很像剛剛睡醒。
我拉長著尾音把品牌名稱又再強調一次:
赫~蓮~娜~耶,
我來看看你猜不猜得到這是什麼......
彼得啟動了他緩慢的中央處理器,
開始在腦中搜尋起來:
讓我來想一想......
賀一航,賀小美,賀歲片.....
我:
我覺得你這樣猜可能要猜到天荒地老......
彼得絲毫不放棄,
持續喃喃自語著:
赫蓮娜,蛇蓮娜,
綠寶瓶,顧寶明.....
(完全沒有邏輯可言的諧音狂熱者)
彼得:
還是,鶴頂紅?
咦,鶴頂紅不是毒藥嗎?!!
我:......
彼得看著我的臉,
覺得這樣猜下去好像也沒有一個好結果,
他兩手一攤認輸地說:
好吧,我猜不到赫蓮娜是什麼。
#感覺很像午夜巴黎請彼得評論
#然後彼得先想到舞棍阿伯
2.
我則是一收到赫蓮娜的來信詢問,
就愉快地用手機查詢起來。
其實這種頂級品牌,
我也是沒有很多使用經驗的。
我一邊查,
一邊念給客廳的彼得聽:
赫蓮娜生於波蘭,
24歲的時候,
因為不想接受家裡面的婚姻安排,
決定帶著祖傳乳霜,
到澳洲開創自己的事業.....
彼得從沙發上認真坐起來:
什麼,
所以赫蓮娜她是一個人喔!
我:
對啊,不然咧?
彼得恍然大悟:
喔喔,
所以跟賀一航一樣......
唉其實我一開始猜得比較靠近啊......
我不理他,繼續唸著資料:
然後這個赫蓮娜,
她出生於1870年......
彼得跟我好像平行時空,
他自己問著自己:
1870年......
我1870年在做什麼?
我1870年在做什麼......
#我哪知道你1870年在做什麼
#現在2020年我都不知道你在做什麼
3.
我繼續讀著文章,
坦白說看到一百多年前,
有女性不顧家裡的期待,
自行創業,
還跑到另一個國家去,
這種故事真的很勵志。
我跟彼得說:
其實我發現,
很多美妝保養品牌,
都是拿人名當品牌名,
而且喔,有人名當品牌的,
好像都是歷史悠久的,
很高級的那種對嗎?
你看像是香奈兒,伊莉莎白雅頓,
雅詩蘭黛,赫蓮娜,
這些都是 以人名為主的大品牌啊.....
彼得附和:
對對對,真的是這樣!!!
我:
你又知道了?
彼得:
像是法拉利,瑪莎拉蒂都是啊......
我:
對耶,你真的懂我在說什麼.....
而且這些女性的名字都好美,
你聽,Helena Rubinstein.....
彼得轉著他的眼珠,
大力用拳頭拍著掌心:
啊,你別忘了,還有麥當勞!!!
#句點王
#你拿糖醋醬塗臉嗎
#這男子真的離美妝保養界好遠
4.
綠寶瓶試用開始。
繼上次試用保養品,
彼得又回到了當初的起點,
已經好幾個月都沒有用乳液了。
加上他最近沒有NBA看,
每天晚上羅比睡了,
他就開始沒日沒夜地打電動,
膚況算是普通接近低標。
綠寶瓶,
真正的全名叫作植萃綠寶修護精華,
號稱的功能是:
「立即改善脫皮、5天改善粉刺、4周高效修護」,
因為彼得似乎沒有太多粉刺,
但他有勞工跟芝多司的問題,
(前情提要一下,
就是彼得是蠟黃臉,鼻頭很油膩,
他自稱常常聞到芝多司的味道)
所以我們就來觀察一下使用綠寶瓶,
是否可以達到好效果。
綠寶瓶是滴管的設計,
質地介於乳液跟精華液之間,
關於香味,
彼得先是說:
這個味道好淡。
我驚恐地問:
你是不是失去嗅覺!!
彼得又補充說明:
就是比較接近自然的味道,
不像狐狸精那樣很濃。
#你是跟狐狸精很熟嗎
5.
我之前對於頂級保養品,
其實是不太理解的。
不過很久以前,
我曾經得到過一瓶赫蓮娜的黑繃帶乳霜,
試用過幾次,
就知道真正頂級保養品的厲害,
主要是在效果顯現的速度。
尤其是在修正問題,
穩定肌膚,跟抗皺這些面向,
會比一般保養品快上很多。
所以對於想要試試看入手高端保養品的人,
我只有一個建議,
就是大膽去申請試用品,
或是不要害羞直接臨櫃使用,
如果一兩次看不到效果,
就代表這個產品不適合你,
不要浪費那個錢。
(來自中產階級的誠心建議XD)
這些高價奢華產品,
如果對你的膚況有效果,
真的很快就會看到,
怎麼說呢,
總而言之跟買樂透不一樣,
不太需要等很久,
比較像是按電梯,
有按一下,
電梯就會來的感覺。
6.
果不其然,
彼得這次試用綠寶瓶,
才塗到第三天,
我就感覺到他皮膚的差別,
以下三點分別說明:
一: 奇怪的紅色小痘子很快就好了,毛孔也變小,向上提亮了一點。
二: 整體來說,膚色有變均勻,皮膚變得比較霧的感覺,我覺得是油水變得平衡的關係,尤其是鼻頭,彼得說很像打過蠟,看起來有好好被處理過。
三: 垮垮的臉突然變小了一點。
這是我覺得最奇妙的地方,應該說是彼得整個臉,原本鬆弛的地方,有部分抬起來一點,變得比較緊縮,回到自己座位上的感覺。
想到彼得之前以為臉靠在除濕機就可以消水腫,
有種聖母從天堂伸出手把彼得從頭部抓起來的心情。
其它請各位直接看照片吧,
彼得這個保養界的聖母峰,
果然名不虛傳,
平常不保養,很快就有效。
後記:
我跟彼得說:
哇,你知道嗎,
"世界上沒有醜女人,只有懶女人"這句話,
就是赫蓮娜說的耶!
似乎是赫蓮娜女士的這句話,
打開了彼得的某個開關,
他在我旁邊好像一隻彩色的鸚鵡,
一直講個沒完:
“夜市沒有香豆腐,只有臭豆腐。”
“鐘樓沒有科學怪人,只有鐘樓怪人。”
“熱炒店沒有大腸包小腸,只有薑絲炒大腸。”
“試穿小一號衣服沒有硬著頭皮,只有厚著臉皮。”
然後他說:
啊我想到了,
“向陌生人開口借衛生紙沒有面子掛不住,只有憋不住!!!”
#自己講自己笑是怎麼一回事呢
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VVG FOOD PLAY 好樣食藝
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去年在倫敦看了歌劇魅影之後,就對佈景變換的華麗與演員表演的精緻度震懾的嫑嫑的,回巴黎後馬上又去看了鐘樓怪人😂 半年前被準網紅嘎姊姊燒到,馬上手刀訂了在台中國家歌劇院的芭蕾舞劇 - 天鵝湖,也才有緣再進到這個伊東的奇幻空間
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VVG的餐廳也是從學生時期就覬覦已久,這次趁著看芭蕾舞劇的機會終於得以一睹其風采。從入口曲牆進入後,通過宛若洞穴般的通道到達用餐區,曲率的嚴謹計算使得即使在延伸而下的曲牆上,步行起來依舊很舒適
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餐點部分選擇包含有較大份量的分享盤前菜,主菜從排餐到義大利麵和燉飯等,+300升級套餐部分的用料與搭配都很棒,蠻推薦升級的🙊
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。套餐部分的沙拉是鴨胸沙拉佐果醋醬,鴨胸鹹香軟嫩,生菜的葉子包含清爽 辛辣 甘苦,搭配漬櫻桃跟金棗帶出的甜味以及些許爆米香的香氣,整體層次豐富而鮮明,是至今吃過數一數二的好沙拉🤤
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。今天的主廚例湯是胡瓜濃湯,甜香的濃湯搭配應該是鱸魚的鮮味,尾韻還能嚐到魚肉的清甜與軟嫩口感。外酥內蓬鬆的麵包不論是沾著油醋或是濃湯都不錯,不過麵包果然還是法國的好吃啊...🙊
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。凱薩沙拉 白鯷魚 風乾番茄 麵包片 培根 280$
一上來時有被完整超大根的蘿蔓葉嚇到🤣 清脆的蘿蔓葉搭配以芥末子調製的凱薩醬和白鯷魚的鹹鮮,偶爾有風乾小番茄的酸甜跟培根風味相佐,整體口味上較套餐的沙拉重,層次比較沒那麼豐富,但風味也很棒
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。烤小卷 墨魚燉飯 380$
終於又吃到帶米芯的燉飯了好感動😭 墨魚的鮮味完全融入燉飯中,濕度的掌握也很棒,搭配一大撮的番紅花跟神秘香草葉增添清爽的層次;烤小卷口感彈牙,蛤蜊各個顆粒飽滿搭配著墨魚鮮味更顯得海味十足
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。澳洲M9和牛紐約客 7oz 1888$
老實說澳洲和牛上桌時有點愣住,這擺飾跟前面的比起來不太合格啊...🤣 不過嚐到入口後澳洲和牛獨特的軟嫩肉質跟優雅的肉味我就放心了,帶有一點淡淡迷迭香香氣,沾一點黑礦鹽就很美味,相較之下我還是比較偏愛日本和牛那如同甜點般的甜香,不過吃到最後會很像只在吃油脂🙊 喜歡肉味的朋友應該會更喜歡澳洲和牛細緻的肉味跟口感
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配菜搭配的是烤時蔬與阿根廷青醬,時蔬處理的都很棒,蔬菜的鮮甜跟水份都很好的保留住,不過我對茄子有點小意見就是了🤔 阿根廷青醬的風味非常清爽而迷人,牛肉沾著吃還會多一層清爽的層次,看來要好好把這道醬的作法學起來😂
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。甜點的水果奶酪是我近期很愛的清爽奶酪類型,充滿豐沛的水份,相較傳統奶酪更有彈性,但入口輕輕一含就會在口中化開,又卻不會太過濃郁而膩口,搭配酸甜的百香果醬恰到好處🤤 飲料有個美麗的名字 紅粉佳人氣泡飲,其實就是紅石榴漂浮氣泡飲啦🤣 不過漂浮的香草冰淇淋融化後會變成一整杯少女粉的顏色,酸酸甜甜的還真有點符合紅粉佳人的意味,一不小心就激發了潛在的少女心(欸🤔
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整體來說我覺得用餐體驗很棒,餐點很有水準,服務也很到位,價位上相對偏高,不過以擁有這絕美的落地窗景來說,我覺得是很值得一試的好餐廳🤤 建議可以在5-6點左右來,能享受白天光線照射在白皙曲牆上的光影表現,傍晚到晚上時內部洞窟的倒影慢慢投映在落地窗上的體驗也很棒
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影片簡介:迪士尼經典動畫『鐘樓怪人』正宗續集。 每年當歌頌愛情的節日到來,鐘樓怪人加西莫多都要負責敲響巴黎聖母院的『老實鐘』,讓有情人在鐘聲下大聲喊出對方的名字。 ... <看更多>
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藍波這次殺的壞人兩兄弟
一個叫作維克多 一個叫作雨果
維克多-雨果不是法國大文豪的名字嗎???
在電影上映前的半年 巴黎聖母院在復活節左右發生大火
而巴黎聖母院剛好就是雨果名著-鐘樓怪人的場景
我隱隱約覺得這件事情不太尋常
但查了半天維基百科 還是沒辦法把其中隱喻連起來
請問有人知道 到底為什麼要這樣演???
難道我是想多了 史泰龍只是單純的果黑???
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