【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件,為何制度上難以在前端預防?】
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件,一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩,跳入櫃檯壓制攻擊女店員,致其雙眼重傷,送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光,引起社會譁然,屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網,與中央衛福部討論,希望強化法令,「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。
隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生,「補破網」的呼聲不斷,主責精神病患刑事案件的兩個主管機關,也因為新聞效應公開表態回應:司法院於昨(29日)晚間於官方臉書粉專強調去(2020)年底通過《刑事訴訟法》修正草案,重大刑事案件被告在法院判決確定前,若有精神障礙且具有危害與急迫性時,不需要等到判決有罪,法院可以即時運用「緊急監護」的制度,命被告進行監護治療;衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到,4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上,明(2022)年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」,以風險程度分級分流處理,安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
在公部門許諾更安全的未來到來之前,到底是什麼緣故,使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件?
◼︎發生刑事案件之前,《精神衛生法》扮演最前端的預防角色
從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生,到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子,他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」,由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤,據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。
即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小,不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號,然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素,使得整體社會將其風險放大檢視,更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄,而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防,讓有風險的精神病人強制住院治療。
然而,在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查,要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡,得回到制度面的設計,甚至更需要在刑罰之外,強化社區醫療體系的治療。
現行針對精神病患的強制治療處遇,包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等,都是在發生觸法行為後,刑事案件進入正式司法程序,才會啟動。在實際的犯罪事件之前,在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條,當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全,並有自傷或傷人之虞時,就可強制將其送醫或強制住院。
但實務上第一個常遇到的問題,是各縣市並無統一作業流程,「第一步通常都是call警消,有的縣市跨單位協調資源比較充足,遇到精神病人出現傷害或暴力事件,醫療人員會隨同出車評估,但有的地方人力不足,到現場的只有警消,不一定能判斷該送警局還是醫院,」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
◼︎強制住院形同剝奪人身自由,法定程序問題持續爭議
若是進入強制就醫的流程,得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定,並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估,才能啟動強制住院,強制住院最長不能超過60日,若有必要延長,必須再重啟審查程序。
「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由,近年一直有一些爭議,醫界普遍認為,應該由法官透過正當法律程序來裁定(法官保留)。」彭啟倫說。
去年10月,時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會,其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序,部分民眾與家屬認為門檻過高,但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權,表示現行機制是對患者的程序保障,不需調整。
根據衛福部數據,近年全國每年強制住院案件,在2012年約1200件後逐年下降,近5年大多維持700件上下,經審查委員會通過的許可率則在9成以上;對照之下,另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津,此一2013年開始,基於預防大於治療的措施,透過門診、居家治療與社區精神復健,將嚴重病人的自由限制減到最低,支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活,全國每年申請與通過件數都在50到70件上下,究其原因,常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差
隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光,會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄,但過不久又出院,為此潘孟安強調,要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善,出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接,兩者間可能出現的空窗與落差。
「在作息正常、常規化的醫院環境,我們比較知道怎麼應對這些個案,他們受到的刺激相對小,當暴力或自殺風險下降,就達到可以出院的標準,但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激,這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關,若其中出現三不管地帶,很容易出事情。」彭啟倫說。
在承擔民眾對於整體社會安全的想像,以及維護個案健康與人身自由之間,精神醫療在相關社會事件中,屢屢陷入兩難的局面,或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前,應先正視前端包括強制就醫/住院的制度流程,社區治療模式不彰的長年問題,才能在既有的經驗與基礎上,朝向更積極的改善方向。(文/張子午)
#延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分?】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話:一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO
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軍人心理衛生議題,每每在軍隊中發生自殺或自傷事件就會被重啟,去年(2019)曾發生陸軍一週兩起自殺(包含營外自殺),隔月再陸軍士官自殺案件,人才培訓不易,如此人才喪失,也對我國國軍戰力上有所減損。因此,我希望能減少相關的憾事,也維持我國戰力。目前軍中的心理健康促進及處遇,主要靠我國國軍的心輔分為三級防處,分別有初級發覺預防、二級專業輔導、三級醫療處遇。
所謂的初級預防的工具之一,我關心的是網路所提供的心輔資源。我本身是網路使用者,也在網路上查了一些相關網站的資料。我留意到第一、相關的點閱率不高。第二、資料比較老舊。像是是「衛生署安心專線號碼」,號碼其實已經改了,而衛生署現在也轉制了。還有一個內政部的男性關懷專線,也早併入衛福部了。這些資料其實都需要更新、需要維護。 甚至,我也提出可以研發app把相關線上資源統合,可嘉惠更多的官兵。
此外,提升軍中心輔人員的專業性也非常重要,目前軍中心衛人力的結構中,心輔官及心輔士主要由政戰學院相關科系,或非本科105-165小時的職前訓練來擔任(心輔員則主要是引進民間非軍職,具有專業證照者)。心輔官及心輔士(具軍職者),不一定要如民間考取諮商心理師,需要相關科系、且具備碩士學位,才得以考取、取得執照,然而民間招聘之心輔人員編制僅30人,為總編制7%;而目前具有心理師或社工師執照者僅有77人(若包含本身就有照的心輔員),其考照率僅近兩成,實有予以提升之必要。
接續針對二級專業輔導的部分,則有賴軍中專業的心輔人員來支援。目前國軍現役人員約20餘萬人,在平時的心理健康促進及專業輔導上僅由現有編制405人來協助,平均一個人負責500人的心理健康,更遑論戰時要進行戰鬥壓力控制(找到壓力源預防處置)、處理戰鬥疲乏、戰時心理疾患處置,人力應有持續成長之空間。
然而,還有一個軍中的文化並非統計數字可凸顯的問題,就是所謂的「權力關係」難以突破,從相關質性研究及評論可知:無論是軍階高的長官要向軍階較低的請求輔導諮詢,可能礙於面子有執行的困難;而軍階低者有時也可能擔心被標籤化,或礙於軍階的關係無法真實透漏心中壓力。
其中也會面臨「倫理」議題:國軍心輔人員其身份角色上,具備心輔專業、政戰專業兩者雙重身份,在謹守長官命令及期待之際,完成專業輔導諮詢工作,還須維持著諮商倫理,這其中確實形成組織文化、心輔實務推動上的矛盾與衝突點。需要保密?還是揭露諮商的內容?甚至國軍提供鏈結的民間諮商機構,也必須將諮商內容撰寫成報告回報軍中,恐怕亦有專業倫理上的問題。因此本席認為,增加「非軍職」的心輔專業資源是重要的。比如政戰局推出「鏈結民間輔導資源方案」,由國軍地區心衛中心辦理招商來鏈結民間諮商機構,提供國軍多元諮詢管道。
另外,退除役心理官具備在軍中的經驗及輔導實務,立法院曾決議應於其退除役後協助增強其專業及實務能力,並作為回流軍中以非軍職身分服務。目前觀察退輔會已有相當的輔導作為,根據退輔會所提供的數據:為增進退除役官兵專業學能,就讀大校院全額補助學雜費用2-8萬元, 108 學年度申請心理諮商類就學及進修補助,計有 43人,也請「國防部」來持續研議這類人員以「非軍職」回聘之機制,提升國軍心輔能量。
所以我特別向國防部建議:
1. 更新線上心輔資源資訊及調整相關心輔提材以提升點閱率,甚至研發app來統合相關資訊。
2. 應在營中盡可能增聘「非軍職」心輔專業人員,有助於提升專業度以及擺脫軍中的權力關係,讓「具軍職」的心輔專業人員來研擬初級的心理健康促進計畫,避免權力關係上的敏感。
希望說未來在國軍心理衛生層面,我們應可以「work hard play hard 」。除了認真的訓戰外,在心理健康這邊, 也要跟我們的防疫一樣 ,有國際級的部署、世界級的水準!
#3Q陳柏惟 #中二立委 #台灣基進
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