#為太魯閣罹難者哀悼
#願死者安息生者節哀
#文章分享
https://udn.com/news/story/122094/5363094
台鐵太魯閣號事故導致釀51死、188傷!在悲痛之餘,眼前第一要務是搶救傷者,撫慰家屬,並期盼運安會調查報告早日出爐,徹底檢討事故原因,以告慰亡者,避免類似憾事再度重演...
此次事故初判並非列車本身機械故障、也非司機員或台鐵調度人員的疏失,甚至不是因為軌道或號誌、通訊系統故障造成;而是一個外部的事件,一輛緊鄰鐵道工地的工程車滑動...看似不起眼的疏忽,卻演變成重大的損失!足見工安的預防,絲毫不得輕忽,若舊習、惡習不改,實難令國人心安!
#交通安全並非靠運氣
工程行負責人的工地維安設置與工程車司機員的風險認知,從這次的事件來看,是欠缺警覺的!
此一明顯可避免的疏失,卻釀成台鐵史上傷亡最嚴重憾事,若仍以片面咎責了事,或待新聞熱度退後,一切又故態復萌,我們將如何面對亡者在天之靈,又如何告慰死傷者的家屬?
試想2018年的普悠瑪事故,到2021年的太魯閣事故,不同的肇事因素,但卻都主要肇因於人為疏失!期盼此次能痛定思痛,從根本檢討並建立起足以令人信賴的大衆運輸安全文化,以及完善的風險管理制度,讓最美的台灣人,不必再承受宛如不定時炸彈般的工安或交通運輸意外。
https://opinion.udn.com/opinion/story/9449/5363153
同時也有2部Youtube影片,追蹤數超過22萬的網紅香港花生,也在其Youtube影片中提到,(主持:陶君行、Anthony、阿龍) 第2節:英國脫歐迫出蘇格蘭再謀獨立,英超多得脫歐唔少!脫歐公投係反全球化先聲?...
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風險管理的基本框架(二)
上週提到風管兩件事,分享了評估訊息質量的一些想法,這篇想講下一個提升信息質量的框架。
不完美訊息的最大原因就是人!問下自己就知:人總會說謊、隱瞞、作大、扭曲、誤導。這不一定是醜惡,有時真係講唔出口,有時要buy time想清楚點交代事情,有時唔想對方反應過敏。所以在私就寬容一點。但在公就絕不可以!
在公,必須實施極嚴謹的制度,讓負責公務的人不敢任意妄為,這才可以減低人為造成的不確定性。概括而論,這類制度有三層:
一、可監控的事情:這層較易處理。透過監控系統,令高風險的事不容發生,低風險但可能變成高風險的事就馬上通報監察,小錯就整體監察其質素。監控設計不可能完美,如果「唔夠醒」,不能亂叫人下台,應讓管理人員經一事長一智,努力改善監控系統。
二、作弊:防範作弊的監察的成本非常高,除非極高風險,否則不會實施防範性的監控。所以很多事以法律阻嚇。背後的假設是正常人不會為小便宜攪到坐牢。但總有例外,唯有嚴格執行法律,以儆效尤。
三、專業判斷:這層最難攪,較常用的方法是企業管治。俗一點講,企業管治就是焗啲高層做詳細紀錄,證明他們做決定時,依的是什麼信息和理據,靠的是什麼目標和理念。但單靠企業管治不夠:如果我夠奸,可以作到飛起,令你無法「證明」我錯,吹我唔漲。要處理這問題,需要另一更老土的工具:道德標準,即禮義廉。
高層要有能力和誠信,但專業判斷的質量難以評價,成為監控盲點。要用禮義廉解決這問題,標準必須是由高層證明自己的能力和誠信,絕不是由其他人證明他們無能力和無誠信。怎樣證明?好簡單,面係人地畀,所以證明的標準就是大眾對他們的看法。
當大眾對高層不信任,就不能再相信他們提供的訊息和他們做的決定。從風險管理框架看,咁都唔肯下台,就是禮義廉,就是戀棧權位而犧牲一個行之有效的風險管理制度。要強調一點,高層有無誠信只有天知地知,如果超黑仔被大眾誤會,就只有認命。要保存大眾對整個制度的信任,就必須下台,這點我尊敬梁錦松先生。
千萬不要誤會我講緊港鐵,其實我接受到相關的問責安排。若有所指?同大家玩下推理問題:僭建唔執番正就走去做高官,應該做乜?三個可能,一個結論:
1. 真的忙到漏波:低能 or 超黑仔 = 應下台
2. 以真的忙到漏波做藉口:講大話 + 當市民低能 = 應下台
3. 知道可以拖到議員、傳媒和大眾熱情冷卻,不了了之 = 講大話 + 禮義廉 = 應下台
針對第三點,我們每一個人都有責任咬住唔放,直到天荒地老,要保護一個健全的風險管理和管治制度,就不可以讓禮義廉過骨。從政府的角度看,其實很簡單,出現應下台的人根本就不是政府的錯,只要切實執行管治制度的設計原意,要求當事人自願下台,就彰顯了公義,就保衛了制度的完整,就取得大眾的信任。相反,把有錯的人和政府的威信掛勾,因而不願放棄,這是對管治制度的一種破壞。最近,被批評為「大花筒」的美國環保局局長和違反國家安全規定的挪威漁業部長都下台了,我們呢?
鄭發
(歡迎轉載,敬請註明出處)
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上週提到風管兩件事,分享了評估訊息質量的一些想法,這篇想講下一個提升信息質量的框架。
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在公,必須實施極嚴謹的制度,讓負責公務的人不敢任意妄為,這才可以減低人為造成的不確定性。概括而論,這類制度有三層:
一、可監控的事情:這層較易處理。透過監控系統,令高風險的事不容發生,低風險但可能變成高風險的事就馬上通報監察,小錯就整體監察其質素。監控設計不可能完美,如果「唔夠醒」,不能亂叫人下台,應讓管理人員經一事長一智,努力改善監控系統。
二、作弊:防範作弊的監察的成本非常高,除非極高風險,否則不會實施防範性的監控。所以很多事以法律阻嚇。背後的假設是正常人不會為小便宜攪到坐牢。但總有例外,唯有嚴格執行法律,以儆效尤。
三、專業判斷:這層最難攪,較常用的方法是企業管治。俗一點講,企業管治就是焗啲高層做詳細紀錄,證明他們做決定時,依的是什麼信息和理據,靠的是什麼目標和理念。但單靠企業管治不夠:如果我夠奸,可以作到飛起,令你無法「證明」我錯,吹我唔漲。要處理這問題,需要另一更老土的工具:道德標準,即禮義廉。
高層要有能力和誠信,但專業判斷的質量難以評價,成為監控盲點。要用禮義廉解決這問題,標準必須是由高層證明自己的能力和誠信,絕不是由其他人證明他們無能力和無誠信。怎樣證明?好簡單,面係人地畀,所以證明的標準就是大眾對他們的看法。
當大眾對高層不信任,就不能再相信他們提供的訊息和他們做的決定。從風險管理框架看,咁都唔肯下台,就是禮義廉,就是戀棧權位而犧牲一個行之有效的風險管理制度。要強調一點,高層有無誠信只有天知地知,如果超黑仔被大眾誤會,就只有認命。要保存大眾對整個制度的信任,就必須下台,這點我尊敬梁錦松先生。
千萬不要誤會我講緊港鐵,其實我接受到相關的問責安排。若有所指?同大家玩下推理問題:僭建唔執番正就走去做高官,應該做乜?三個可能,一個結論:
1. 真的忙到漏波:低能 or 超黑仔 = 應下台
2. 以真的忙到漏波做藉口:講大話 + 當市民低能 = 應下台
3. 知道可以拖到議員、傳媒和大眾熱情冷卻,不了了之 = 講大話 + 禮義廉 = 應下台
針對第三點,我們每一個人都有責任咬住唔放,直到天荒地老,要保護一個健全的風險管理和管治制度,就不可以讓禮義廉過骨。從政府的角度看,其實很簡單,出現應下台的人根本就不是政府的錯,只要切實執行管治制度的設計原意,要求當事人自願下台,就彰顯了公義,就保衛了制度的完整,就取得大眾的信任。相反,把有錯的人和政府的威信掛勾,因而不願放棄,這是對管治制度的一種破壞。最近,被批評為「大花筒」的美國環保局局長和違反國家安全規定的挪威漁業部長都下台了,我們呢?
鄭發
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