【家庭醫學】~ 肌肉痠痛
在沒有受傷的情況下,一整天的登山活動,仍可能造成肌肉痠痛,更何況是長天數的行程;所以要減少及預防登山時的肌肉痠痛,以避免影響後面的行程,就是很重要的課題了。
一般而言,肌肉痠痛又可以分為兩種來討論:
A. 急性肌肉痠痛
多數出現在運動當下或剛結束時,產生的原因多為高強度的運動所造成的乳酸堆積,若強度超過肌肉負荷,還可能合併抽筋等症狀。處理的方法也很單純,就是「降低運動強度」,例如:爬山出現這樣的情況,就走慢一點、背輕一點,當下的症狀就可以緩解。但如果出現抽筋的情況,就要配合拉筋及放鬆肌肉的處置。
然而,要避免之後再出現急性肌肉痠痛的情況,就要從平常的訓練做起,特別是肌力及肌耐力的練習,當肌肉更強健,產生急性肌肉痠痛的比例就會下降,即便出現,也能很快緩解。
B. 延遲性肌肉痠痛(Delayed-onset muscle soreness,DOMS)
這就是山友口中常提到的「鐵腿」。
一般出現在活動結束後的12-24小時左右,持續3-5天不等,嚴重一點,可能會到一週。造成的原因主要是「肌肉纖維的細微創傷(micro-trauma)」,身體為了加速修復,使得週遭組織產生發炎反應所致。
研究中指出,肌肉在執行離心收縮(Eccentric Contraction)後,最容易造成DOMS。
先題外話談一下肌肉的三種收縮模式:
向心收縮(Concentric Contraction):肌肉縮短,目的是「產生力量」,例如:抬起大腿。
等長收縮(Isometric Contraction):肌肉用力但長度不變,就是撐住不動的動作,目的在「維持力量」。
離心收縮(Eccentric Contraction):肌肉用力但被拉長,主要目的在「控制力量」,例如:下山時股四頭肌的動作,要HOLD住大腿,又要伸長找到適當踩點。
了解原理之後,我們來討論一下要如何預防DOMS:
1. 按摩(Massage)
在一篇2017年的系統性回顧及統合分析發現,在激烈的鍛煉後,於24、48,或72小時接受按摩的受試者,較沒有接受按摩的受試者,疼痛不適的情況有顯著改善。其中又以運動後48小時,進行按摩的效果最好。
在山下,如果你是沒朋友幫忙按摩,或是想省點錢的,也可用泡棉滾筒協助放鬆肌筋膜,能達到不錯的效果。
如果你在山上,也可以拿出你的圓柱型水壺當成滾筒使用,或是使用登山杖有泡棉包覆的部位,像桿麵棍一樣,來放鬆你一天緊繃的肌群。
※ 文獻出處:
Guo, Jianmin, et al. "Massage alleviates delayed onset muscle soreness after strenuous exercise: a systematic review and meta-analysis." Frontiers in physiology 8 (2017): 747.
2. 冷水浸泡(Cold Water Immersion)
其實這是一個運動界常用來恢復肌肉疲勞的方法,在2016年還有一篇系統性文獻回顧與統合分析的文章,得到一個很好記的結論,我稱它是「11-15法則」。
「浸泡的水溫為11~15 °C ,時長為11~15分鐘,效果最好。」
所以每次爬山快結束,只要有高山溪流可泡,為了隔天不要太累,都會下水泡一泡。
最後加註警語,如果你有心血管或其他慢性疾病,突然泡到冷水中可能造成血管收縮、血壓急遽波動等問題,還是要小心。
※ 文獻出處:
Machado, Aryane Flauzino, et al. "Can water temperature and immersion time influence the effect of cold water immersion on muscle soreness? A systematic review and meta-analysis." Sports Medicine 46.4 (2016): 503-514.
3. 使用壓力服裝(Compression clothing)
這相關的研究超多,以目前看到的實驗資料,這些壓力性服飾,可以讓運動後的恢復期比較舒服,但不能提升運動表現。
(所以你如果只是想變強,那就好好練,不會因為一件衣服就提升攻擊力⋯⋯如果是想減少運動後的痠痛不適,那就可以考慮投資。)
〖小結〗
在追求突破時,難免會有些痠痛的情況;要注意事前的預防以及事後的舒緩,避免因為累積的疲勞,造成穩定度不佳,進而產生運動傷害。
當肌肉痠痛的情況,經過休息及其他主動式復原的方法,仍超過7天未緩解,則建議就醫評估,是否有其他軟組織的傷害,例如:韌帶/肌腱的拉傷或撕裂傷。
祝大家登山不鐵腿⋯⋯
高乳酸血症處置 在 臨床筆記 Facebook 的精選貼文
COVID19 休克之治療:
美國重症醫學會指引
原文甚長,僅就休克章節做結論,有興趣的朋友可以參閱原文,尤其呼吸治療章節內容豐富,值得一讀。
這篇指引裡提到的處置方式,以專家,文獻證據,分成建議(suggest),推薦(recommend),
不(Against)建議或不推薦使用。
有關血行力學休克部份,
推薦(recommend)使用之處置方式:
1、輸液選用晶體溶液(crystalloid),優於colloid。
建議(suggest)採用之處置方式:
1、評估輸液治療反應之參數包括,皮膚溫度,微血管再充血時間,檢測血清乳酸量(Lactate)。
2、急救輸液策略採保守方式。
3、急救輸液種類以緩衝(或平衡)晶體溶液(buffered/balanced crystalloid)比未平衡之晶體溶液來的好。
4、Norepinephrine 是第一線的血管升壓劑,用來治療休克。
5、如果缺乏Norepinephrine,可改用Vassopressin 或 Epinephrine 。
6、如果Norepinephrine 無法達到平均動脈壓(MAP)的目標值,可再加上第二線藥物Vasopressin。
7、逐漸滴量調整至MAP值為60-65 mmHg,不要過高。
8、心血管功能異常之情況下,Norepinephrine 若是無法提供足夠的組織血流灌輸量,則加上Dobutamine。
9、頑固性休克可以使用低劑量之corticosteroid (Hydrocortisone IV 200mg/day)
不推薦使用之處置方式:
1、Hydroxyethyl starches作為輸液急救。
2、如Norepinephrine 缺藥,不推薦使用Dopamine。
不建議使用之治療藥物
1、 Gelatins
2、Dextrans
3、Albumin
來源:
https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/onlinefirst/Surviving_Sepsis_Campaign__Guidelines_on_the.95707.aspx
高乳酸血症處置 在 趙強營養師這樣說 Facebook 的最佳貼文
《轉貼》台大 賴聖如 營養師的分享
COVID-19 重症營養處置 營養師 賴聖如
COVID-19 重症仍以支持性療為主軸,營養治療和ICU-肺功能不全pulmonary compromise患者類似由於因缺乏營養治療相關COVID-19休克患者的直接證據,因此建議是基於敗血症、ARDS患者的間接證據為支持
The target:
1. “Cluster care” 以 bundle care來限制患者及醫護人員的接觸機會
2. 遵守CDC建議,以最少aerosol/droplet暴露,並落實手部衛生及個人防護設備(PPE包括:防護眼鏡、隔離衣、面罩、N95口罩)的使用保護醫療者,並限制疾病傳播
3. 透過限制提及優化醫護工作人員數量,來保留PPE的使用量及設備,因應逐漸枯竭的窘境
營養評估建議
PPE供應有限的情況下,營養不良篩檢及營養評估未必需要進入ICU接觸患者設及身體檢查,使用音頻、視頻、電子資料系統等各種平台方式收集數據(適用醫師,NP,PA,營養師),並發揮醫療團隊合作及協調,以製定安全的營養保健計劃。
營養輸入時機及途徑
1. 大多數敗血及休克患者接受early Enteral Nutrition (EEN,早期腸道營養)有利腸道耐受及良好預後,除非出現大劑量升壓藥及合併腸道阻塞症狀(腹脹/嘔吐)等灌食不耐,否則不應將休克之COVID-19重症視為腸道營養性(EN)禁忌症。營養目標仍為,進入ICU後24-36小時或插管12小時內即開始EEN。
2. 對於無法EEN高危患者(含:敗血症、休克、使用多種升壓藥、需要高壓呼吸支持等),應儘早開始early Parental Nutrition (EPN,早期靜脈營養)。
3. 腸缺血在休克患者發生率為0.3%,COVID-19重症合併腸道症狀, 發生腸缺血可能更大,並且預期ICU停留時間將延長,因此更有機會切換至PN。
4. EPN將避開對腸道通路放置及維護,從而避免對腸缺血的擔憂,並減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露。
置放灌食管、營養輸劑、評估腸道耐受性
1. EN灌食(胃部)且耐受不良,建議使用促排藥增蠕動能力。
2. 重症疾病急性期,常合併腸食不耐受症;部份證據證實, COVID-19合併胃腸道症狀者疾病嚴重度更高,若伴隨胃腸道症狀(腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛、胃腸道出血),EEN則不是優先選擇,此時EPN應即早介入。
3. 小腸灌食管口徑較小,(vs NGT / OGT),沖洗次數減少時更容易阻塞;若非得使用小腸灌食,注意放置灌食管路可能引起咳嗽且花費更長時間,應減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露,建議幽門管置放時不使用內視鏡或螢光鏡引導技術,並減少進行腹部X光確認,且全程使用N-95口罩及PAPR。
4. 胃殘餘量(GRV)監測無法可靠評估延遲性胃排空及吸入性風險並抑製EN輸量,建議不使用GRV作為監測腸道灌食耐受性指標。
5. 鑑於反抽、處理腸道排泄物、頻繁的腹部檢查評估腸胃道症狀等會增加醫療團隊暴露於aerosol/droplet高風險,強烈建議連續或灌食袋灌食取代批式灌食,若PPE裝備短缺,基於cluster care合併檢測頻率。
6. 隨著需要EN人數增加,pump可能會短缺,pump優先分配於腸道耐受不良者,無pump者,嘗試連續重力灌食。
營養劑量目標及調整
1. 據報告, COVID-19重症患者年齡較大且易有多種合併症,屬再餵食症候群(refeeding syndrome)高風險群,應校正refeeding syndrome,建議不論EN/PN從25%熱量目標開始緩慢增加並監測血清磷,鎂,鉀。
2. 血流動力學尚不穩定時、需要高劑量或增高/增加劑量或多種升壓藥、乳酸濃度升高者,禁用EN,且低劑量PN。
3. 在充分灌流復甦及/或接受穩定的血管加壓藥劑量或持續平均動脈壓> 65 mmHg,可開始/重新開始EN或PN加量。
4. 胃腸道不耐受者,表現無法解釋的腹痛、噁心、腹瀉、明顯腹脹、腸擴張、空氣/液體水平反抽增加、鼻胃輸出增加,強烈考慮使用PN,不應堅持使用EN。
5. 雖然對熱量需求評估最理想情況是使用間接量熱量測定(IC),建議改為使用公式估算取代IC。
6. Propofol使用需計入熱量。
配方選擇
1. 雖然魚油可能有利於免疫調節及清除病毒感染、小胜肽/ MCT配方提高腸道適應性,但仍無法改善治療效果,需考慮增加醫療費用。
2. 若需要額外營養補充品(蛋白粉,益生菌,纖維粉),遵守cluster care,集中給予。
3. ICU第一周急性炎症期即需PN者,小心使用純大豆脂質乳劑。Propofol及fat emulsion的使用需監測TG,部分SARS-CoV2患者出現類似secondary hemophagocytichistiocytosis (secondary HLH),TG是鑑別標準之一。
Prone Position期間營養處置
1. SARS-CoV-2導致急性呼吸窘迫症候群(ARDS)採prone position為治療策略期間可接受EN。
2. 大多數患者在prone position可忍受胃或小腸EN灌食(如前述應減少小腸灌食),床頭抬高至少10至25度,以減少吸入性風險、面部水腫及腹腔內高壓。
ECMO期間營養處置
1. 腸缺血風險(ECMO/EN患者發生率4.5%)及延遲胃排空是使用ECMO期間EN的主要障礙。
2. 大多數在ECMO後24小時內接受early EN(vs delay EN)相比, early EN改善28天死亡率及零腸缺血為發生。建議在ECMO可EEN,並緩慢達到熱量目標。
總結
1. 對於COVID-19重症患者採集中護理(cluster care),減少醫護人員與患者互動頻率,最大程度減少設備污染且避免病毒轉出ICU。
2. 措施包括:使用連續/間歇取代批式灌食;公式計算能量需求取代IC;避免使用GRV作為EN耐受指標,減少內視鏡螢光鏡技術用於小腸管放置的需求。
3. 像大多數ICU患者一樣, COVID-19患者受益EEN對腸黏膜良好生理反應,但是嚴重COVID-19患者切換PN的機會相對較大且早。
4. EPN對於嚴重敗血症性休克、需要高壓呼吸支持患,有助於降低腸缺血風險,並減少醫護人員aerosol/droplet暴露,及放置灌食管時接觸風險。