關於 高血壓第二線用藥 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

[重要-2018年美國糖尿病指引轉貼分享]
近期有好多專業人員開始做精美的PPT做專業講說，
讓民眾們可以再網路上得到更直接正確的知識
真的是太棒了，一定要分享，感謝醫生們的製作。

以下是我看到的有一些重要的訊息，縮短內容剪貼，其餘勞麻大家一張圖一張圖去閱讀。

1.如果你是糖尿病患者又有高血壓該怎麼選用藥物呢?
(1)血壓到底有多高：如果一開始的血壓在140/90~160/100之間，可以用單一血壓藥治療。如果一開始血壓就≥ 160/100則直接用兩種血壓藥治療。
(2)有沒有蛋白尿：如果有蛋白尿，應該要包含A(ACEI、ARB)。如果沒有蛋白尿，可以在A(ACEI、ARB)、C(CCB)、D(Diuretic)依病人狀況選擇。蛋白尿依尿中微量白蛋白及肌酐酸比值 (UACR)界定：≥ 30 mg/g就算有，而≥ 300 mg/g則強烈建議要用A類血壓藥。

2.以前糖尿病第二線用藥(第一線仍是Metformin)，是六種中選一種，今年開始要考慮病人是不是已經有心血管疾病?
(1)如果是，則應該優先使用canagliflozin、empagliflozin (台灣商品名Jardiance®恩排糖)、或liraglutide (台灣商品名Victoza®胰妥善)，來減少心血管疾病的發生。

3.常見用的延緩腸道吸收糖份的甲型葡萄糖酶抑制劑 (α-glucosidase inhibitors GLUCOBAY醣祿)，ADA認為其他藥物可能降血糖效果較弱、使用不方便、或副作用等考量，主要建議在特定情況下才選用。

4.糖尿病用藥的副作用以及相關的風險。
(1)Metformin最常見的副作用就是腸胃不適，例如噁心腹瀉，通常都輕微而且短暫，如果停藥或減藥症狀就會復原。另外要注意可能會出現維生素B12缺乏的情況，有可能需要一陣子了解一下維生素B12含量如何。
(2)SGLT-2抑制劑是糖尿病治療的當紅新星，副作用也被進行了廣泛的研究。最為人所知的就是酮酸中毒的風險，不過在第二型糖尿病患很少見。因為會增加糖份從尿液中排出，可能會有輕微脫水，也增加生殖泌尿道感染的機率，女性使用時要注意。另外也可能會造成低密度膽固醇上升。Canagliflozin可能會增加骨質流失/骨折以及截肢的風險，不過台灣沒有這個藥。
(3)TZD的副作用，除了禁忌症中提到的心衰竭、膀胱癌 (主要是pioglitazone)之外，也會增加骨質流失、骨折的風險，而rosiglitazone可能造成低密度膽固醇增加。
(4)GLP-1受體促進劑及DPP-4抑制劑可能會有急性胰臟炎的風險，不過一般來說，使用DPP-4抑制劑的人很少遇到副作用。
(5)美國食品藥物管理署雖然標示了磺醯尿素可能增加心血管死亡率的風險，不過那是根據舊的磺醯尿素(tolbutamide)所做的研究，第二代的磺醯尿素則不會增加心血管死亡率。

【醫學新知】2018年美國糖尿病學會指引更新：第二型糖尿病的藥物治療
　
美國糖尿病學會(American Diabetes Assoication, ADA)每年都會更新治療建議，今年因為幾篇重要的研究而在藥物治療上也有了不少修改，讓我們以圖文的方式向大家簡單介紹！
　
另外很高興可以邀請新陳代謝科 黃峻偉醫師一起審閱，希望為大家帶來更深入淺出的醫學知識！

視網膜血管阻塞（ Retinal vein occlusion (RVO)，俗稱眼中風的ㄧ種：
是導致視力中老年人喪失相當重要的病因，僅次於糖尿病視網膜病變 （Diabetic retinopathy），為全球第二號視力殺手。多年以來，雖然視網膜專家提出許多治療方法，像是抗凝血劑及血栓溶解劑等等（Anticoagulants, fibrinolytic agents, clofibrate capsules (Atromid-S), and carbogen inhalation ），但是並沒有一個治療方法可以確定打開阻塞的靜脈。目前的所謂有效的治療，都是在消除血管阻塞後所發生的副作用，像是視網膜黃斑部水腫（Macular edema），視網膜血管新生（Retinal neovascularization），眼晴前房新生血管（Anterior segment neovascularization）以及血管新生性青光眼（Neovascular glaucoma）。

視網膜血管阻塞依阻塞的解剖位置不同分為兩個型式，一種是分枝性視網膜靜脈阻塞（ Branch retinal vein occlusion, BRVO）)，而另一種較為嚴重的中心性視網膜靜脈阻塞（Central retinal vein occlusion, CRVO）。分枝性視網膜靜脈阻塞通常只有塞到四組視網膜靜脈分枝其的一條而已，而相對更嚴重的中心性視網膜靜脈阻塞，則塞在叫中心的位置（The lamina cribrosa of the optic nerve），而導致四組靜脈分枝全部阻塞。另外，也有塞到兩組視網膜靜脈分枝（Hemiretinal vein occlusion）曾被報告過，眼科影像會看到上方兩組視網膜靜脈分枝，或下方兩組發生血管阻塞，但是臨床上相當少見。

治療的目標有三：藉由減少黃斑部水腫來回復或維持中心視力，降低及預防視網膜血管新生來避免玻璃體出血而喪失視力的機會，以及預防發生血管新生性青光眼以防止視力喪失。更重要的是要同時治療這個疾病的潛在危險因子（Predisposing risk factors），像是糖尿病以及高血壓。

在藥物治療方面，以眼內注射血管上皮生長因子抑制劑（Intravitreal anti-vascular endothelial growth factor VEGF agents）為目前第一線治療，而眼內注射類固醇藥物治療則為替代性療法（Alternative treatment）。許多大型研究都支持使用AntiVEGF作為第一線用藥以及後續復發或是維持性治療的用藥，像是 BRAVO Study以及 HORIZON Trial。
視網膜雷射治療（Grid laser photocoagulation therapy）也是治療的選擇之一，對於降低黃斑部水腫有相當的療效，但是會有局部視野減弱或是缺損的副作用，所以目前多為第二線治療方法。

一般而言，分枝性視網膜靜脈阻塞的預後較好。最近的論文報告，一年後有50-60％的患者視力會回復到0.5或是更好視力。若是中心性視網膜靜脈阻塞則預後較差，視力會嚴重受損。所以儘早就醫，接受適當的治療非常重要。

Figure 1 來自Wikipedia, the free encyclopedia
Figure 2 來自Irish Medical Times