罹患頸椎椎間盤突出,接受頸椎高頻熱凝療法治療住院,申請醫療險理賠,有無理由?
本案事實為:被保險人罹患頸椎椎間盤突出,接受頸椎高頻熱凝療法治療住院,申請醫療險理賠,遭保險公司拒絕,被保險人提起訴訟,卻敗訴確定。
臺灣士林地方法院108年度保險簡上字第1號判決的法官認為:
一、保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」的意義,解釋上不應該僅以實際治療的主治醫師認為「有住院必要性」,就認為符合保險契約條款約定,應該以其他具有相同專業的醫師,在相同情形通常也會診斷具有住院必要性的情況下,才能說被保險人有住院的必要性,並不是單純以被保險人和他的主治醫師的主觀認定為標準。
二、根據台大醫院的鑑定意見、被保險人的主治醫師到法院的作證,頸椎高頻熱凝療法治療可以門診手術治療,除非病患有嚴重疾病、有嚴重不適反應或醫師認定有必要觀察術後狀況,才有住院治療之必要。
本案的被保險人只是因為有投保醫療保險,所以才決定住院,並沒有特殊需要住院的狀況。
#醫療保險
#理賠爭議
#住院必要性
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臺灣士林地方法院108年度保險簡上字第1號判決的法官認為:
一、保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」的意義,解釋上不應該僅以實際治療的主治醫師認為「有住院必要性」,就認為符合保險契約條款約定,應該以其他具有相同專業的醫師,在相同情形通常也會診斷具有住院必要性的情況下,才能說被保險人有住院的必要性,並不是單純以被保險人和他的主治醫師的主觀認定為標準。
二、根據台大醫院的鑑定意見、被保險人的主治醫師到法院的作證,頸椎高頻熱凝療法治療可以門診手術治療,除非病患有嚴重疾病、有嚴重不適反應或醫師認定有必要觀察術後狀況,才有住院治療之必要。本案的被保險人只是因為有投保醫療保險,所以才決定住院,並沒有特殊需要住院的狀況。
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