『小弟我北部某大醫院呼吸治療師
相信這幾天媒體的狂轟濫炸
HFNC從問津乏人變成家喻戶曉的醫療器材
不過媒體確實是過度渲染HFNC
它其實並非什麼「救命神器」
經鼻高流量氧氣系統(High flow nasal cannula, HFNC)
以下簡介這台機器特點:藉由大孔徑鼻導管提供病人穩定氧氣濃度與高流量,同時具備良好的氣體加熱潮濕系統促進痰液濕化與維持呼吸道纖毛運動推進痰液排除呼吸道。相較於一般氧氣治療改善呼吸道黏膜乾燥;高流量氣流可在提供輕微呼吸道正壓改善氣體交換與血氧濃度。
根據以上介紹你可以說HFNC是進階款的氧氣治療設備。然而重症低血氧呼吸衰竭患者根據嚴重程度低—>高,使用設備順序大致如下:
(1)氧氣治療(2)HFNC (3)面罩式正壓呼吸器 (4)插管使用呼吸器 (5)插管呼吸器+葉克膜
在2015年證實了HFNC用在低血氧性呼吸衰竭可以相較於使用「一般氧氣治療」與「面罩式正壓呼吸器」更可降低患者被插管的機率(Jean-Pierre Frat,2015.NEJM)。
然而這幾年來,HFNC遲遲未納入健保支付,使用上大部分醫院端礙於消毒設備與方式不允許重複消毒使用,在耗材一組一病人原廠套件約3300元的民眾自費負擔的原則下,各醫院沒辦法良好被推廣。卻在這次疫情火速地通過被納入,只能說健保體制下可惜了台灣人民被犧牲掉很多使用好品質醫療的機會。
筆記:HFNC不是新鮮事,因未被健保納入給付,在台灣一直沒好好被推廣。
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再來談談Covid-19 、 HFNC與呼吸治療師
Covid-19 大家從媒體中得到資訊是「隱形缺氧」、「肺炎」、「低血氧呼吸衰竭」、「重症呼吸器」、「氧氣」、「飛沫」、「氣溶膠」
臨床上呼吸治療設備沒有一樣是100%適用100%救命,因此並非每個COVID都用HFNC就一切搞定。
Covid-19 重症患者確實會有部分患者會面臨到「低血氧性呼吸衰竭」,當一般氧氣治療漸漸無法滿足病人高氧需求時,在介於插管之前還仍有HFNC的選項,有些患者可以藉由HFNC度過避免插管,有些患者卻可能因病情的迅速惡化而延遲了應及早進入插管的黃金時間。
因此就需要專業的人力評估是否適用HFNC、根據動脈血做設定的調整、使用HFNC後的效果評估、持續對病情變化的警覺及早插管。
這些都需要仰賴「呼吸治療師」(以下簡稱RT)專業評估,並非所謂幾個按鍵誰都會調整..
RT 的一部分專業,就是在眾多氧氣治療設備與呼吸器模式,為每個病人選擇適應的設備與調整。然而在台灣,RT 人力是相對弱勢的醫事職類族群,許多醫院都在評鑑原則下盡可能聘請最少人數的RT,在此次疫情肆虐期間因應人員分艙分流,原本吃緊的人力更是雪上加霜。順道一題,我們的工作loading,是用「區」、「幾層樓」在劃分的,病人比 1:15-1:20 都有可能。
至於弱勢的點是 — (1)施打疫苗造冊時RT被歸類在第二線 (2)防疫補助也是歸類第二線,事實上我們根本是第一線醫事人員,同事們一批批的進入專責加護病房照顧確診重症患者努力奮戰。
筆記:HFNC與任何呼吸治療設備,都仰賴呼吸治療師專業,呼吸治療師是第一線也是人員,但相對弱勢也鮮少被提及人力問題。
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除了RT人力不夠外,其他也到位了嗎?
HFNC使用下,因為高流量的氣流在部分情況下,會帶來病毒氣溶膠傳播增加照顧者風險的疑慮(EX:若病患鼻導管沒戴好、管路街頭鬆脫等...)
當然文獻是顯示若配戴狀態良好狀態(導管乖乖塞在鼻孔)且操作人員訓練有術的情況下,氣溶膠的傳播疑慮可以降得非常低。
但臨床實際上都有病人可以衝出病室拿刀砍護理師...也因此使用時病人可能會拉扯抗拒HFNC管路滑脫,無法完全確保鼻導管好好配戴在病人身上,導致氣流亂衝增加病毒散播風險,這時候就需要「負壓隔離病房」,因此海內外文獻皆強烈建議HFNC使用於COVID要在「負壓隔離病室」環境之下。
拿我執業醫院來說,地處新北災區之一,全院負壓隔離病室數量不到15床,在這情況下HFNC即使足夠,相對應重要的負壓隔離病室真的是不足。
筆記: 所以除了HFNC有了,RT 人力是否足夠,負壓隔離病室是否足夠,這些可能也應該是指揮中心與醫院管理階層需要一同全盤考量的重點。
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最後非常謝謝,臺灣民間的善舉
我認為這樣的心意不論是發起者、捐贈者、廠商都是有拋磚引玉之效果。
但此時此刻身為第一線呼吸治療師
「也希望許多同等重要的議題被重視」
由你們撐起第一線的我們
讓我們被重視且被支持。』
Re: [新聞] 救命神器要來了!賈永婕2天募到6804萬 火速送HFNC到各大醫院 https://disp.cc/b/163-dHpu |新聞原文 https://www.facebook.com/PttGossiping/posts/2343305625807088
#強化三級警戒 #武漢肺炎 #新冠肺炎 #COVID19 #COVID2019
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前一篇 (https://www.facebook.com/kewang.information/posts/2241503749459320) 提到了 Autocomplete 的實作方式,但仍然有許多可以調整的地方,像是如何加大 throughput、帶額外資料...等,下面就來分享一下小編的作法。
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## 1. 減少傳輸量
因為 Autocomplete 的操作行為是使用者每打一個字,就要傳給 server,server 再回傳使用者一些 candidate。所以減少傳輸量是最先要處理的事情,要不然資料量太大傳輸慢會影響前端使用體驗。最簡單的作法就是改變原本回傳的 JSON 格式,如下所示:
### 調整前
[
{"id": 123, "candidate": "taipei"},
{"id": 456, "candidate": "taiwan"},
{"id": 789, "candidate": "tall"}
]
### 調整後
["123%taipei","456%taiwan","789%tall"]
前端拿到資料後自己再用 split 的方式分割字串,實測下來大概可以減少 40% 的資料量。
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## 2. 減少傳輸量
沒錯!第二點也是減少傳輸量,將準備要回傳的資料用 gzip 壓縮後再回傳。
以 expressjs 本身建議的 compression 套件來說,實測下來發揮不了什麼作用。因為 compression 套件預設為資料量大於 1kb 才會做壓縮,而目前的資料已經是小於 1kb 了,所以沒做任何壓縮就直接回傳。
另外還發現加了 compression 套件之後,以目前開的 heroku 機器來說,回應時間會加上 5-10ms 左右。不過現在服務還沒上線,沒有使用量都不準,等上線之後再來觀察看看好了。
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## 3. 減少使用者打 server 的次數
前端可以在輸入一個字元的時候不要送 request 給 server,因為經驗法則,使用者應該至少會打兩個字元之後,Autocomplete 回應給使用者 candidate,這樣對 UX 上應該會比較好吧 (小編不專業分析 XD)。不止可以降低 server 的 loading,也可以減少存入 Redis 的資料量。
但這會牽涉到 CJK 與 non-CJK 的處理方式,這就還要再看看如何處理比較好。
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## 4. 減少使用者打 server 的次數
沒錯!又是減少次數。client 可以在 server 回傳資料的時候,將資料暫存在 client 的記憶體內。因為常會有輸入相同文字的時候,這時就可以直接從 client 的記憶體取出資料,就不用打到 server 了。
但這個使用方式比較不好處理,需視情境而定。若是 Redis 的資料常常在變動,那這個方式會造成取不回最新的資料。或許可以在 client 放個 LRU cache 來做處理。
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## 5. 減少使用者打 server 的次數
又是我 XDDD!這次是要 server 幫忙,當 client 重複輸入相同 keyword 時,client 會帶 If-None-Match 的 header 給 server,server 會檢查這串值是否已經有打過了,如果打過就回 client 304,表示資料沒變動,可以直接用 client 本身的資料。
這在之前的 JCConf 有分享 (https://www.facebook.com/kewang.information/posts/2192127034396992) 過,大家可以回去翻一下。
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## 6. 減少 Redis 的資料量
西方國家所用的拉丁字母除了大家常用的 26 個英文字母外,也常會有一些包括重音之類的字母。像是 a 及 á 之類的,這個在搜尋的時候不會太影響,JavaScript 可以利用 String.normalize('NFD') 把 á 轉換成 aˊ,最後再將 ˊ 取代為空字串 (https://stackoverflow.com/a/37511463/939212),Redis 裡面只要存 a 就好,這樣可以節省不少資料量。
當然還有將大寫轉為小寫、trim 掉頭尾空白這幾種做法,也都可以省下不少資料量。
至於 CJK 的話,再說吧 XDDD
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## 7. 存入 metadata
如果這個 Autocomplete 只是單純選擇 candidate 之後做搜尋,那可以不用存 metadata 進去。但有些功能其實是要把 candidate 回傳給 client 時,也帶一些 metadata 給 client 做其他運用,最常見的應該就是帶 id 這類 metadata 了。
最簡單的作法就是在存入 candidate 的時候,直接把要存的 metadata 帶在字尾,如下所示:
1. t
2. ta
3. tai
4. taiw
5. taiwa
6. taiwan
7. taiwan*123
把 123 放在 taiwan 後面,在取出 candidate 的時候再利用 split 的方式把 taiwan 跟 123 分別取出就可以了。
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總結上面的幾種方式,目前小編這裡用到了 1, 2, 5, 6, 7 共五種,效果還不錯,就等上線再來看看實戰結果囉。
#funliday #autocomplete #redis #javascript #nodejs
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