➥細胞免疫是決定COVID-19病程和預後的關鍵,但使用免疫抑制劑的患者(包括接受移植和腎絲球疾病)的細胞免疫功能是降低的。
SARS-CoV-2病毒感染的患者中有許多人出現淋巴細胞減少症,而且淋巴細胞數目與疾病嚴重程度呈負相關。另外,COVID-19的重症患者往往會出現的細胞激素升高,尤其是IL-6,因此過度發炎反應可能與疾病的致病率和死亡率有關,同時也顯示宿主保護性和失調的免疫反應之間微妙平衡的重要性。
用於治療腎絲球疾病和接受腎移植患者的免疫抑製劑可能會造成淋巴細胞減少和/或損害淋巴細胞的功能。在缺乏針對SARS-CoV-2感染的專一性療法的情況下,大多數腎臟病醫學會都建議減少免疫抑制到安全的範圍。但是,這種方法對於新診斷的免疫反應引起的腎臟疾病、疾病復發或移植排斥的患者則不可行。
■ 腎絲球疾病
治療的建議乃在「對抗病毒感染需要的免疫力」與「抑制免疫系統以治療腎絲球疾病」二者之間取得平衡。大原則是,避免過度抑制T細胞,同時先考慮使用可以減少腎臟損傷以及抑制與COVID-19重症有關的細胞素風暴的藥物。
腎絲球腎炎患者可能分為三種臨床情況:第一,新診斷或複發性疾病;第二,免疫抑制治療的維持階段;第三,長期緩解,並且逐漸減少使用免疫抑製劑。
對於剛診斷或複發的腎絲球腎炎並感染SARS-CoV-2的患者,決定開始免疫抑制劑的治療應根據腎臟組織切片檢查的結果、腎功能、蛋白尿程度、疾病的預期病程和合併症。盡可能使用口服藥物治療,以減少病患與醫護人員面對面的需要,並避免潛在的病毒傳播和過度使用個人防護設備。
儘管理論上使用腎素-血管收縮素系統(renin–angiotensin system,RAS)抑制劑的患者可能增加SARS-CoV-2感染和重症的風險,但許多建議都支持即使在COVID-19大流行期間,蛋白尿患者仍應開始使用RAS抑製劑。
對於預期腎臟功能會迅速惡化或是患有嚴重腎病症候群的患者,應考慮開始免疫抑制劑治療,但此期間IgG濃度會降低和T細胞功能下降而增加感染的風險。
對於接受維持性免疫抑制的患者,有必要進行個別的風險-獲益分析,以評估免疫抑制與腎絲球疾病復發的風險。如果可能的話,未感染SARS-CoV-2的患者應留在家中,並且可以使用半衰期較長的藥物(如:rituximab)直到當前疫情得到控制時。
如果是門診就診,作者們建議臨床醫生應檢查病患的免疫功能指標,例如:白血球、血球分類計數和免疫球蛋白濃度。通常不建議立即停止免疫抑制劑。
對於已經達到長期緩解的患者,則鼓勵繼續逐漸減少免疫抑制劑的使用。如果患者的SARS-CoV-2檢測呈陽性,具有輕微症狀或無症狀,則建議將其糖皮質激素劑量降低至每天≤30 mg,並停止其他會減少淋巴球數量的免疫抑制劑治療。
如果患者出現嚴重的COVID-19感染,應將糖皮質激素的使用量降至每天20 mg;但是,此類治療決定應視每一位病患個別情況而定。因為突然降低或停止免疫抑制劑治療可能會導致腎絲球疾病發作,使腎臟處於風險之中或必須加重免疫抑制,因此需要密切追蹤腎絲球腎炎的病情變化。
目前尚無關於SARS-CoV-2感染患者免疫抑制治療安全性的數據。對感染COVID-19並患有活動性抗腎絲球基底膜(anti-GBM)病變或嚴重的嗜中性白血球細胞質抗體血管炎(AAV)合併急性腎絲球腎炎的患者,低劑量的類固醇(0.5 mg / kg體重)加體外治療可以考慮。
血漿置換(PLEX)在anti-GBM疾病中有明確的適應症,儘管PEXIVAS臨床試驗沒有發現PLEX在AAV中的長期益處,但短期內可以減輕AAV並減少類固醇劑量。PLEX應使用新鮮的冷凍血漿進行,如果患者患有COVID-19,則可以在療程結束時使用恢復期血漿。
對於活動性狼瘡性腎炎患者,可以考慮用低劑量的mycophenolate mofetil或calcineurin inhibitors(CNIs)合併免疫吸附治療,並減少糖皮質激素的劑量。
另外要注意的是,如果使用rituximab治療,病患可能無法對SARS-CoV-2產生抗體,因而有再感染的風險。此外,可預期未來對疫苗的反應也會比較差。
■ 接受腎臟移植者
腎臟異體移植者需要終身使用免疫抑制劑。標準治療是藥物的使用必須在療效和安全性間取得平衡。由於缺乏有關SARS-CoV-2確診的腎移植接受者治療的數據,但可以合理地認為減少維持性免疫抑制治療可能是治療的關鍵。
然而,目前尚不清楚需要降低免疫抑製劑到何種程度仍能夠有效抑制SARS-CoV-2的感染。移植後的免疫抑制劑,特別是CNIs,對T細胞抑制的反應比對初級免疫 (innate immunity)要大得多,因此會導致病毒擴散和入侵的風險增加。
有研究指出,ciclosporin衍生物可以降低冠狀病毒229E的N蛋白表現量,而影響病毒的複製。因此,專家也推測ciclosporin可能是在COVID-19疫情期間最適合的 CNI類藥物選擇。
根據目前的臨床經驗,輕度COVID-19的腎移植接受者應繼續接受其CNI和糖皮質激素治療,但應停止使用antiproliferative藥物。少數COVID-19重症並需要進加護病房和接受插管治療的腎臟異體移植接受者的臨床經驗中,專家認為應立即停止CNI和antiproliferative藥物,並應增加糖皮質激素的劑量。目前尚不清楚是否應使用抗細胞激素類的藥物,例如:抗IL-6或補體抑制劑。
■ 間接傷害(Collateral Damage)
儘管目前缺乏確鑿的證據證實羥氯奎寧(hydroxychloroquine,HCQ)的療效,但該藥物仍被廣泛用於治療甚至預防COVID-19感染。根據報導,此波疫情下,HCQ變得十分搶手,導致一些狼瘡和類風濕關節炎患者治療所需的HCQ藥物供應不足,從而增加了復發的風險。
同樣,由於資源匱乏(尤其是ICU病床)以及擔憂對常見的免疫抑制誘導方式可能發生無法預料的後果,因此很多國家已經暫時中止移植計劃。在美國,有71.8% 接受訪查的醫生表示已完全停止活體捐贈的腎臟移植計劃。
在奧地利,移植計劃於2020年4月14日重新開始,但僅限於免疫風險低,不需要anti-thymoglobulin或Alemtuzumab誘導處方的腎臟移植。考慮到對淋巴細胞的影響,因此作者建議應盡量減少以anti-thymoglobulin作為抗排斥或誘導處方的一部分。
此外,應該讓在等待移植名單上的患者充分了解在COVID-19大流行期間與移植相關的潛在風險。(「財團法人國家衛生研究院」齊嘉鈺醫師 摘要整理 ➥http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j1046/ )
📋 COVID-19:implications for immunosuppression in kidney disease and transplantation (2020/05/14)+中文摘要轉譯
■ Author:
Andreas Kronbichler, Philipp Gauckler, Martin Windpessl, et al.
■ Link:
(Nature) https://www.nature.com/articles/s41581-020-0305-6
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【藥事知多D】奧米加獸,進化前要服藥?
〈現實不是動漫,沒有數碼暴龍,那誰可守護我們的世界呢?〉
#求人不如求己 #動漫節獻禮
在《數碼暴龍》裡,奧米加獸是由戰鬥暴龍獸和鋼鐵加魯魯合體而成的。
咦?慢著!奧米加獸!你(還是你們?)有沒有服「抗排斥藥」?
對,當戰鬥暴龍獸和鋼鐵加魯魯合體成為奧米加獸後,便可能會被彼此的免疫系統視為異物而互相排斥,所以便可能需要服免疫抑制劑(Immunosuppressant)(俗稱「抗排斥藥」)減少合體後所觸發的排斥反應。
其中常用的「抗排斥藥」一般主要有以下兩類:
一、鈣調磷酸酶抑制劑(Calcineurin Inhibitor),例如Cyclosporine、Tacrolimus
鈣調磷酸酶抑制劑主要透過抑制體內的鈣調磷酸酶(Calcineurin)避免激活體內的T細胞(T Cells),讓T細胞不能如常發揮正常的免疫功能,從而可能會妨礙人體啟動自身的免疫系統,達到抗排斥的效果。
二、抗代謝藥(Antimetabolite),例如Mycophenolate Mofetil (MMF)
其中Mycophenolate Mofetil主要透過抑制鳥嘌呤(Guanine)的合成,便可能會妨礙DNA、RNA的合成,從而可能會妨礙淋巴細胞(Lymphocytes)的增殖,達到抗排斥的效果。
總之不論是什麼「抗排斥藥」,顧名思義,主要用自己方法抑制免疫系統來避免觸發排斥反應。
那「抗排斥藥」到底又有什麼醫藥用途呢?
唔……實際上,「抗排斥藥」的常用用途主要有以下兩個:
一、自體免疫性疾病(Autoimmune Disease),例如銀屑病(Psoriasis)、類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthritis, RA)
當人體的免疫系統「跳掣」的時候,便可能會誤將路人當敵人,將異物看作致敏原,產生過敏,甚至誤將自己人當敵人,自己人打自己人,自己的免疫細胞攻擊自己其他細胞。
這些病症統稱為「自體免疫性疾病」。
既然自體免疫性疾病源自免疫系統失調,一般便能夠透過「抗排斥藥」抑制免疫系統失調所誘發的症狀,例如紅、腫、熱、癢。
二、器官移植,例如心、肝、肺、腎
對,別以為只有奧米加獸才有這個問題。
實際上,只要不是自家品牌,所有外物全部都有可能會視為非我族類而遭到排斥,包括其他人的器官、組織,所以器官移植同樣可能會觸發移植排斥(Transplant Rejection),便可能需要服「抗排斥藥」減少「合體」後所觸發的潛在排斥反應。
或許是這個原因,所以如無必要,例如劇情需要,否則戰鬥暴龍獸和鋼鐵加魯魯不會隨便合體成為奧米加獸吧?
#數碼暴龍 #童年回憶 #香港動漫節
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mycophenolate mofetil 在 卡夫卡的血癌日記 Facebook 的精選貼文
Hen 完整,筆記✍️
🚫拒絕「柚」惑!
帶文旦來探血液科病人的,小心變豬隊友喔!
#柚類水果與免疫抑制劑交互作用
服用標靶藥物或是免疫抑制劑的人,對於「柚類水果不能吃」一定聽過千百次 (應該...都有在遵守吧?!) 因為擔心會有 #藥食作用
「藥食作用」簡單解釋就是柚類水果通常都有豐富的「#呋喃香豆素 (flavonoids)」會抑制肝臟分泌可代謝藥物的酵素(名稱:CYP3A4)。抑制後酵素已經變少了,不夠將藥物排出體外,停在血液的時間越久,就會產生像藥物過量(藥效加強)的狀況:藥物中毒、副作用出現
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💊「抑制」CYP3A4酵素的常見食物 (服藥時盡量少吃)
柚類、大豆、楊桃、大蒜、紅酒、人參、甘藍
🍐柚類家族:葡萄柚(汁)、紅/白文旦、紅柚、白柚、西施柚、蜜柚...
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抑制CYP3A4酵素食物好幾種,為什麼針對「柚類家族」特別嚴格?
因為柚類(例:葡萄柚汁) 中多種活性成分半衰期較長,
(半衰期:特定物質濃度降低到原本的一半的時間)
🍐❗吃藥物之前不能吃柚類
(等柚類活性成分減弱後才能吃藥,喝250c.c.葡萄柚汁需要1-2天代謝);
💊❗吃完藥後也不能立即吃柚類(等藥物在血液中濃度降低至一半以下才能吃)
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問題來了
Q:要如何知道藥物的半衰期?
📣:問醫生、藥師,讓專業的來~
Q:中秋節真的超想吃麻豆文旦怎麼辦?
📣:如果腦波宇宙無敵弱,或者不吃會失眠大爆走的人,那就淺嚐一瓣過過癮,不能再更多了...身體要是不舒服,那真的只能怪自己
Q:常見的免疫抑制劑有哪些?
📣:
環孢靈(cyclosporine)
普樂可復 tacrolimus (FK-506(r)、Prograf(r) )
山喜多 mycophenolate mofetil (MMF(r) CellCept(r))、
斥消靈錠 sirolimus (rapamune(r))
Q:為何要吃免疫抑制劑?
📣:藉由降低受贈者免疫能力,來預防移植後所產生的排斥反應,使得器官及骨髓移植手術成功率大為提升。
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