重磅而且是赤裸裸的國家級海事調查報告,足以作海安會,海洋委員會,航港局等單位於”海事調查”之參考.
挪威事故調查委員會（AIBN）週四發布了其對2018.11.08 挪威護衛艦“ KNM Helge Ingstad”和滿載的馬爾他籍油輪SOLA TS(112393噸)在Sture碼頭附近發生碰撞,造成導彈驅逐艦之沉沒之調查報告,具體碰撞原因如下:
1. VTS未予應有之護航與警戒
2. 當值軍官之航行素質與經驗不足
3. 未能善用駕駛台之儀器訊息,導致誤判油輪為固定不動
之目標
4. 駕駛台BRM未能切實落實
5. 訓練的科目,導致駕駛台忽略了對四周”航行危機”的警覺,未察覺雷達及AIS所透露出的”碰撞訊息”,主觀的誤認”燈火輝煌”的目標為”固定不會移動”的目標.
6. 油輪在”甲板燈開啟,便於船員工作”的情況下,低估了別的船對其航行燈及定向閃光燈的識別能力,導致避碰時機之延誤
7. 挪威沿海管理局（NCA）尚未建立人，技術和組織上的死角,來確保對流量進行適當的監控。監視系統在自動繪圖，警告和警報功能方面的功能尚未充分適應船舶交通服務的執行。缺少監控意味著”VTS對其區域中態勢感知(situational awareness)和整體掌控不足"。因此，Fedje VTS沒有向有關船隻及時提供航行安全的信息，也沒有整合路基資訊來提供油輪安全地從Sture碼頭離港。
8. HNoMS Helge Ingstad軍艦,以”被動模式之AIS”航行(只接收,不發射),這意味著無法在Fedje VTS或Sola TS的屏幕上立即識別出該護衛艦。以致雙方均未充分利用可用的技術援助。對於海上安全而言，海軍在沒有AIS發射和沒有補償性安全措施的情況下，對於四周很大程度上依賴AIS用作其主要（並且在某種程度上僅）信息來源的船隻及交通系統(VTS)而言，這是一個安全上的挑戰。
AIBN提交的15條安全建議如下：
(1)安全建議MARINE No 2019 / 05 在2018年11月8日凌晨的南行航行中，正在HNoMS Helge Ingstad橋上進行兩項守望功能的培訓。培訓活動意味著橋樑團隊應對總體交通狀況的能力下降。海軍缺乏對教練員和程序的能力要求，以確保橋樑隊在管理訓練時的功能。
挪威事故調查委員會建議挪威皇家海軍制定有關橋樑培訓活動的能力要求和程序，同時兼顧培訓功能和安全航行。
(2) 安全建議MARINE No 2019 / 06T
在2018年11月8日凌晨，穿越Hjeltefjord的南行通道上，當在HNoMS Helge Ingstad橋上進行訓練活動時，駕駛台上的航海官沒有因”自己的處境意識不准確”而感覺危機之存在。有經驗的航海官則不會陷入此盲區。礙於晉升程序的結果，海軍艦隊軍官的編制以及配備護衛艦的合格航海人員的短缺，值班軍官獲得了較早的晉升，經驗較少，在本案中可以發現當值軍官的海上當值的時間與水平比起以前來說要少很多.
“挪威事故調查委員會”建議挪威皇家海軍重新考慮海軍護衛艦的編制概念，艦隊人員的職涯發展和晉升程序，以確保軍艦駕駛台具有足夠的能力和經驗。
(3) 安全建議MARINE No 2019 / 07T
在2018年11月8日凌晨，穿過Hjeltefjord的南行通道上，HNOMS Helge Ingstad駕駛台團隊本來應更有能力更快地發現油輪。對於不斷更換成員的海軍駕駛台，要落實良好的駕駛台資源管理（BRM）尤其具有挑戰性。
“挪威事故調查委員會”建議挪威皇家海軍為整個艦隊建立系統性的駕駛台資源管理（BRM）培訓。
(4) 安全建議MARINE No 2019 / 08T
在2018年11月8日凌晨，穿越耶特菲爾峽灣（Hjeltefjord）的南行航道上，軍艦未及時發現油輪以避免碰撞。由HNoMS Helge Ingstad駕駛台的組織，領導和團隊合作並不稱職。另外，駕駛台的管理文件（駕駛台手冊）在風險評估和確保安全航行方面所提供的支援,有所不足.
挪威事故調查委員會建議挪威皇家海軍重新審查和修訂”駕駛台管理文件”。
(5) 安全建議MARINE No 2019 / 09T
對2018年11月8日凌晨在赫爾特峽灣發生的碰撞進行的調查發現，HNoMS Helge Ingstad橋上的人員在當前法規中對視力的要求不正確。醫療適應性評估和追蹤旨在確保使職位上服務的每個人在醫學上都適合安全有效地執行此類服務。
挪威事故調查委員會建議挪威皇家海軍審查並改善其醫療適應性評估和視力追蹤的系統。
(6) 安全建議MARINE No 2019 / 10T
在2018年11月8日凌晨，穿越Hjeltefjord的南行通道上，HNoMS Helge Ingstad以被動模式的AIS航行。這意味著無法在Fedje VTS和Sola TS的屏幕上立即識別出該船隻。海軍能夠在沒有AIS發射和沒有配套性安全措施的情況下操作，但是對其他在其他大量使用AIS作為其主要信息來源的船隻來說，這對海上安全構成了挑戰。
挪威事故調查委員會建議挪威皇家海軍對AIS的使用進行檢討，並確保以被動或加密方式使用AIS時採取適當的配套措施。
(7) 安全建議MARINE No 2019 / 11T
如果HNoMS Helge Ingstad在2018年11月8日凌晨將AIS設置為航行模式3（戰艦AIS,Warship AIS），則VTS監視系統很有可能會顯示AIS信息。調查發現，海岸管理局(NCA)和海軍之間關於在Fedje VTS地區使用W-AIS的討論,在製定使用指導之前就已經停止了。在不適合使用AIS模式1(正常)的情況下，AIBN認為在VTS區域使用W-AIS可能是寶貴的安全屏障。
挪威事故調查委員會建議，挪威皇家海軍與挪威沿海管理局重新合作，並共同努力，以製定和實施在Fedje VTS地區以及其他挪威VTS中使用”戰艦模式AIS”的準則所需區域。
(8) 安全建議MARINE No 2019 / 12T
在2018年11月8日凌晨，穿越Hjeltefjord的南行通道上，HNoMS Helge Ingstad以”被動模式AIS”航行。這意味著無法在Fedje VTS的屏幕或Sola TS的顯示屏上立即識別出該軍艦。當航行安全之需要性超過”被動模式AIS”框架之外時，將導致將”航行安全”的適用規則擱置一旁。
挪威事故調查委員會建議挪威皇家海軍審查操作概念，並確保將<安全管理>和<操作需求>以參數進行競合比較。
(9) 安全建議MARINE No 2019 / 13T
HNoMS Helge Ingstad上缺少航程數據記錄器（VDR），在一定程度上限制了事實信息以繪製2018年11月8日凌晨赫爾特峽灣碰撞中事件順序的過程。如果可以從HNoMS Helge Ingstad獲得VDR數據，那麼AIBN可以審視唯一數據以更準確地記錄事件序列，並更好地了解護衛艦駕駛台上的實況。
挪威事故調查委員會建議挪威皇家海軍在海軍艦船上安裝VDR。
(10) 安全建議MARINE No 2019 / 14T
對2018年11月8日凌晨在赫勒夫特峽灣發生的碰撞進行的調查發現，HNoMS Helge Ingstad上的駕駛台團隊可能受到了疲勞的影響，特別是考慮到一天中作息的時間。在沒有系統記錄工作時間和休息時間等的情況下，不可能進一步調查駕駛台團隊可能受到疲勞影響的程度。國防部已經啟動了為海軍海員制定作息的規定。
挪威事故調查委員會建議國防部（特別是在關鍵時刻方面）引入一種系統，以使海軍有系統地了解和積極控制休息時間。此外，如未能遵守民用執勤規定的休息時間，則應制定補償性的措施。
(11) 安全建議MARINE No 2019 / 15T
在2018年11月8日凌晨離開Sture碼頭時，Sola TS的前甲板照明燈已亮起，以照亮為通道固定設備等船員的工作。甲板燈降低了導航燈和Aldis燈閃爍的可見度。這導致HNoMS Helge Ingstad上的駕駛團隊無法設法將Sola TS認作是移動中的船隻。
“挪威事故調查委員會”建議油船公司Tsakos Columbia Shipmanagement SA制定在船上使用甲板照明燈的安全措施，以確保甲板燈不會降低航行燈與信號燈的能見度。
(12) 安全建議MARINE No 2019 / 16T
在2018年11月8日凌晨從Sture碼頭航行期間，HNoMS Helge Ingstad和任何其他船隻均未在的雷達上繪製Sola TS的動態。此外，軍艦上駕駛台團隊與油輪之領航員之間關於兩船間動態交流很少。這意味著不能充分確保積極的團隊合作,建立共同的態勢感知。
挪威事故調查委員會建議船運公司Tsakos Columbia Shipmanagement SA審查並改善其在駕駛台中駕駛台團隊合作和領港在船時航行安全方面的航行常規。
(13) 安全建議MARINE No 2019 / 17T
對2018年11月8日凌晨在赫勒夫特峽灣發生的碰撞進行的調查發現，Sola TS的甲板燈降低了航行燈和Aldis燈閃爍的可見度。這導致HNoMS Helge Ingstad上的駕駛台團隊無法設法將Sola TS視作移動中的船隻。眾所周知的事實和常規做法是，開往碼頭的油輪需要開始準備進行繫泊和裝載，而駛出的船隻則準備進行大洋航行。
“挪威事故調查委員會”建議挪威海事管理局就甲板照明的使用向整個行業提出呼籲，甲板工作燈,會降低船舶航行燈的能見度。
(14) 安全建議MARINE No 2019 / 18T
在2018年11月8日凌晨，VTS中心沒有監控HNoMS Helge Ingstad通過Hjeltefjord的南向航行。NCA尚未建立人，技術和組織性的規定,來確保對流量進行適當監控。監視系統在自動繪圖，警告和警報功能方面的功能不適合執行船舶交通服務。
挪威事故調查委員會建議挪威海岸管理局對人員，任務和技術援助進行審查並改善交通監控的方式。
(15) 安全建議MARINE No 2019 / 19T
在2018年11月8日凌晨，Fedje VTS沒有充分廣播”油輪Sola TS正在離開Sture碼頭的交通情況”。當油輪在VTS區域內操作時，有效且正確的信息服務對所有船隻的態勢感知至關重要。由於缺少交通信息，護衛艦的駕駛台錯過了在第一時間來”標註”一艘油輪即將離開Sture油碼頭的警示。
“挪威事故調查委員會”建議挪威海岸管理局審查並改善其交通信息程序和慣例。
這種超越海軍,港口管理機關(VTS),海事行政機關(沿岸管理局),民營油輪公司的國家級海事調查報告,不要說在亞洲,即使是在歐美也是很直率而少見的,是近年來少見且直指問題關鍵的一份報告!
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