在過敏科的門診,咳嗽、鼻塞、鼻涕倒流與眼睛癢原本就是過敏兒最常見的症狀。 但是有時候,會遇到家長因為觀察到小朋友頻繁眨眼,先帶去眼科被診斷為過敏性結膜炎,點了好一陣子的藥水,卻沒有改善,所以緊張的帶著小孩來看診。
仔細詢問後,才知道原來是抽動Tic (妥瑞症的表現之一)而不是原本以為的過敏性結膜炎! 另外有些孩子,因為久咳不癒或是原本就有氣喘使用藥物控制良好,卻突然怎麼吃藥小咳始終無法停止,來看診詢問咳嗽的表現後,診斷為抽動(Tic)導致發出像咳嗽的聲音,詳細解釋後,家長終於放下心中的大石,過一段時間之後,孩子的症狀就不藥而癒。
#抽動與妥瑞症
※ 抽動(Tic)在中文上並無適當的翻譯,是指會出現反反覆覆不自主運動或是聲音的疾患。
症狀就如它短促的英文發音,呈現快速而短促的不隨意動作或語音。
※ 妥瑞症 (Tourette syndrome) 簡單來說是指十八歲以前,並非由藥物或其他疾病造成,出現具備動作的抽動( motor tics ) 跟聲語的抽動 ( vocal tics ),通常一天發生多次,或間歇發生在一年的某段期間,而症狀持續的時間不超過三個月就可以診斷。
簡單的動作型抽動包括 : 快速而短促的眨眼睛、歪嘴巴、裝鬼臉、搖頭晃腦、點點頭、聳肩膀、搥手、頓足、凹凸肚皮、吐口水等,即臉部肌肉,手腳抽動及關節等部位的不隨意運動突然、短暫的無意義動作。門診最常見的是眨眼睛跟皺鼻子/倒吸鼻子,也是跟過敏症狀最容易混淆的動作型抽動。
簡單的聲語型抽動包括 : 快速的發出沒有意義的聲音與吵雜聲。例如:清喉嚨咳嗽、尖叫、豬叫聲等。 複雜的聲語型抽動甚至出現重複別人的話,口出穢語(猥褻或是攻擊字眼)的表現。
#如何區分是過敏還是抽動呢 ?
※頻繁眨眼睛:
區分過敏與眼皮抽動的最重要線索就是觀察有沒有揉眼睛的動作!
即便是大人,眼睛癢起來常常也無法克制揉眼睛的衝動,更何況是孩子。 直接詢問小孩是不是因為眼睛癢所以一直眨眼,常常會被誤導。
若小朋友的眨眼睛通常在放學後累了一天時更明顯,看起來眼皮是用力抽動不是輕輕的眨,或是已經給予眼藥水甚至口服抗過敏藥物還是沒有改善,都要懷疑不是過敏性結膜炎,而是動作型抽動。
※久咳不癒:
過敏咳嗽通常睡著還會出現,常常一咳就連續多聲,有時會帶痰聲,多半比較用力。
抽動的咳嗽,比較輕咳甚至像喉嚨發出怪聲音,睡著就完全消失,這些都是可以輔助判斷的重點。
※皺鼻子或是用力倒吸鼻子:
如果有揉鼻子/摳鼻子,出現鼻水或是因為倒吸鼻涕造成的咳嗽,比較像過敏的症狀。
也可以嚐試給予鼻過敏藥物治療,無法改善就要考慮是抽動的症狀。
抽動的症狀,小孩可以短時間靠自主意志壓制,所以試著讓孩子回答問題或是當孩子專注聚焦於某件事物時會看到症狀的短期消失,都是可以作為參考。
#抽動或是妥瑞症需要治療嗎?
最好的治療方式就是接納孩子的症狀,家長特別是阿公阿嬤千萬不要給太大的壓力,也不須制止,因為壓力、制止及過度興奮會讓症狀更嚴重。
通常三個月內原本的症狀就會消失,但後來可以轉變成另外的症狀。
除非抽動或妥瑞氏症已嚴重影響到父母或孩子本身的日常社交生活,才考慮使用藥物治療,如果能適應其奇怪的不自主動作,其實不需藥物治療。
通常於青春期達到高峰,之後有1/3的妥瑞兒會完全緩解,1/3的妥瑞兒症狀會些微緩解,1/3的妥瑞兒症狀會持續到成年。
隨著年紀增長,妥瑞兒愈懂得如何去掩飾或修飾症狀。 學會如何放鬆,防止因疲倦引起症狀的加劇及適當的正向心理支持也很重要。
有部分病人需要靠藥物的幫助來減緩症狀,目前已有較新型藥物 ( Aripiprazole ),可以給予病人症狀緩解以及減少過去藥物常見帶來的副作用。
家長必須知道,當診斷出抽動/妥瑞症之後,真正的挑戰才開始。 因為這些孩子常常會合併所謂的共病症,包括: ADHD「注意力不集中過動症」、 OCD 「 強迫症」、「 學習障礙」和「行為障礙或對立性反抗疾患」。 如果有出現這些共病症的表現,就應該就趕快尋求專業的醫師進行諮詢喔!
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高齡用藥安全 - Beers Criteria 2015 全新改版 (American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria)
老年人應避免使用第一代抗組織胺。若有過敏性鼻炎時,可使用第二代抗組織胺,或是經鼻腔吸入類固醇。
抗膽鹼藥 (benztropine, trihexyphenidyl) 雖然可以有效改善帕金森氏症患者的手部震顫,但抗膽鹼副作用過大,可考慮改用 carbidopa/levodopa 等藥物。
不建議使用作用於中樞的 alpha-agonist 作為降壓藥;可改以其他 ABCD 中的 ACD 治療 (A - angiotensin system blockers (ACEi, ARB); C - calcium channel blockers (CCB); D - diuretics)。
依然不建議使用 nifedipine 的瞬間釋放劑型 (adalat)。可使用其他長效型的 dihydropyridine (DHP) CCB 治療,如 amlodipine (norvasc), lercanidipine (zanidip), nifedipine XR/CR (adalat OROS)。
不建議使用致跌性與抗膽鹼活性較強的 TCA。
若要治療憂鬱症,可選用除了 paroxetine 之外的 SSRI、SNRI,或是 bupropion。
若要緩解神經痛,可選用 SNRI, gabapentin, pregabalin, 外用辣椒素,或是 lidocaine 貼片。
不建議使用 barbiturate。可改以新一代的抗癲癇藥物治療,如 levetiracetam (keppra),不但不易與其他藥物產生交互作用,安全性也較高。
避免使用抗膽鹼活性較強的抗精神分裂劑(抗思覺失調藥),如 thioridazine;當然,要替代這個藥物,也不能選其他抗膽鹼活性也很強的 olanzapine 等藥。這部分雖然沒有提出建議,但是我想 quetiapine (seroquel), aripiprazole (abilify) 應該是比較好的選擇。
不建議使用口服或貼片等系統性的雌激素製劑,可改以雌激素陰道軟膏緩解相關婦科症狀;或是改以 SSRI, SNRI, gabapentin 來改善更年期相關的血管舒縮症狀
糖尿病患者不建議使用長效型的 sulfonylureas (SU),像是第一代的 chlorpropamide 與第二代的 glyburide (glybenclamide)。可改以半衰期較短的 SU (glipizide, gliclazide) 或是 metformin (太老的人或是腎功能太差的人用這 metformin 還是有風險)治療糖尿病。
骨骼肌鬆弛劑與非選擇性 NSAID (特別是 indomethacin 與 ketorolac)在老年族群需謹慎使用。而對於一般骨骼肌肉疼痛,外用的 NSAID 軟膏也能提供非常好的效果。
全文在此:
http://onlinelibrary.wiley.com/…/jgs.13…/asset/jgs13702.pdf…
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【長效注射型 risperidone 與思覺失調症患者之早期治療與預防復發 (Long-Acting Injectable Risperidone for Relapse Prevention & Control on Recent First Episode of Schizophrenia)】
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原先被稱為精神分裂症的 schizophrenia,因被認為有可能讓民眾有誤解、污名此症之虞,故在 2014 年,台灣精神醫學會與中華民國康復之友聯盟聯合宣布「精神分裂症」一詞正式走入歷史,從今往後改以「思覺失調症」稱之。在兩會的聯合聲明中也提到,此症為思考與知覺功能的失調,而『失調』二字同時也代表它「恢復的可能性」,而胡海國教授等人,也順應此趨勢,將官方認可的 DSM-V 中文版中,將此症統一更名為「思覺失調症」。
思覺失調症主要的藥物治療是以 antipsychotics 為主(這... 現在應該不適合翻譯成抗精神分裂劑),其中又可以分為典型(第一代,typical antipsychotics agents or 1st generation antipsychotics, FGA)與非典型(第二代,atypical antipsychotics agents or 2nd generation antipsychotics, SGA),由於第二代副作用較少,且能有效改善活性症狀 (positive symptom) 與負性症狀 (negative symptoms),故目前治療地位較高。
之前對於思覺失調症患者,多以口服型態之 SGA 作為起始治療,如 risperidone, quetiapine, aripiprazole, seroquel 等(olanzapine 與 clozapine 因副作用較大,為後線用藥),然而,近幾年部分學會也建議,可以將長效肌肉注射型的 SGA (risperidone, long-acting injection - RLAI) 的介入時機提前使用 (risperidal consta)。
UCLA 研究團隊發表了一篇關於近期診斷出思覺失調症患者,使用「口服」或「RLAI」的研究成果。此研究收納 86 位近年兩內第一次出現思覺失調症狀的患者,所有受試者先接受 3 週的 risperidone 口服治療後,在隨機分配至口服劑型 (3.6 mg/day) 或 RLAI (25 mg every 2 weeks) 進行持續治療。患者需同時接受認知與心理治療,研究追蹤期間為 12 個月。
研究發現,相較於口服型態的 risperidone,RLAI 具有許多優勢:
(1) 能降低思覺失調之症狀惡化或復發率 (psychotic exacerbation and/or relapse)(5% vs. 33%; relative risk, 84.7%; p<0.001)
(2) 能降低幻覺 (hallucinations) 及妄想 (delusions) 發生率 (p=0.01)
(3) 服藥順從性較佳 (p<0.001)
思覺失調症患者每一次的疾病惡化或症狀爆發,對患者本身,以及周遭親屬而言,都是件難受的事情,若能選用接受度與順從性較高、能長期維持血中濃度的藥物治療方式,再輔以認知與精神治療,相信對於疾病的控制與預防復發會是一大利多。
過往 RLAI 的治療角色被擺在比較後線的位置,若是有更多研究的問世,相信可以幫助學會、協會重新調整思覺失調症的治療計畫,提高治療效果,幫助患者重返社會,恢復功能。
Adapted from JAMA Psychiatry. 2015 Jun 24. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0270. [Epub ahead of print]
Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26107752
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