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這是一位甲狀腺癌病友(上一篇post 文的C女士)的手術前以鎝99m甲狀腺造影，右葉明顯冷結節，惡性機會超過15%。左葉也有三顆冷結節。手術後右葉病理為T2(2cm以上，4cm以下)乳突癌，2週後再完全切除看到左葉是因橋本氏甲狀腺炎誘發的增生。
橋本氏甲狀腺炎是天生(父母遺傳的)體質，加上碘元素刺激而造成身體有抗甲狀腺抗體，最常看到的是AntiTPO ab 及Anti Tg ab, 後者就是甲狀腺病友熟悉的ATA, 這種抗體存在(或稱陽性)代表此種體質(大概存在10%的正常人身上)，很難改變。
正常甲狀腺會因為這些抗體的作用，有時亢進，有時低下(長期破壞後)，或者長结節，長出來的結節有些是悪性，所以在甲狀腺乳突癌病患有25%是ATA陽性。
ATA 陽性對於甲狀腺癌病友是一大挑戰，平常甲狀腺癌細胞的重要標記是Tg (甲狀腺球蛋白)，接受全切除後，如果 Tg 仍然很高，甚至上升表示疾病仍然存在，或者腫瘤復發。但在ATA陽性的病患，Tg 是無法精準測量的，所以之前有不少病患腫瘤擴散且轉移，但Tg 都是<1ng/ml.
所以ATA 陽性不只困擾病友，也挑戰醫者。
除夕的日子除了放鬆心情與親友團聚, 也請甲狀腺腫瘤(或癌)病友自我省視:
1. 如果已經接受治療的病友, 看一下你這一年的甲狀腺指標:
(1) Thyroglobulin (Tg) 是否理想?
平日有吃甲狀腺素時應該小於 0.2
如果超過 1.0 就要小心了,
如果高過 1.0 還上升趕快計畫回診就醫
例外:甲狀腺未全切除或抗甲狀腺球蛋白抗體(ATA)陽性者不適用
(2) TSH 是否符合需要?
臨床醫師如懷疑有可能腫瘤復發, TSH 維持低一點比較好 (<0.1~0.5)
如果腫瘤相對穩定(長期追蹤 Tg都在理想範圍, 頸部及其他部位影像都無異常), TSH 在 1.0~3.0 左右比較好
如果TSH 不符合需要就要和主治醫師討論甲狀腺素用藥調整了
如果TSH 太高要立刻就醫
(3) 如果抗甲狀腺球蛋白抗體(ATA)陽性, 要注意過去1年是否呈現上升? 上升不是好現象, 要和主治醫師討論一下了!
但如果抗甲狀腺球蛋白抗體(ATA)陰性就別庸人自擾.
(4) 過去1-2年沒接受碘 131全身掃描追蹤, 要和主治醫師討論必要性; 如果Tg高過 5.0 還上升或者 ATA 持續上升, 碘 131全身掃描追蹤又沒問題要考慮接受電腦斷層和正子影像
2. 如果還沒接受治療的準病友, 別再拖延病情~~
(1) 建議尋求有甲狀腺腫瘤團隊健全運作(至少內分泌科+外科或頭頸外科+核子醫學; 最好還有病理+放射+腫瘤等專科)且要設備齊全(碘131病房無虞)的醫院, 千萬別聽路人只是推薦某醫師很會開刀或很親切等話語
(2) 如果要嘗試新的治療技術請務必徵詢第2意見
3. 提醒所有病友, 好好和原主治醫師溝通, 別到處 DR Shopping, 帶著前院所的檢查或治療摘要資料其實讓接手的醫師很頭痛 (我身受其苦而且苦不堪言), 何必悔不當初
昨天接受某媒體採訪有關甲狀腺癌標靶藥物的幾個問題和感想, 我覺得最難決定的是何時啟動治療, 通常是放射碘無效而腫瘤又持續生長的時候, 證明放射碘無效要先有足夠劑量的治療, 透過碘-131掃描判別是否有病灶吸收, 如果吸收不明顯或根本沒有, 放射碘無效的要件就成立了, 但腫瘤有無持續生長就必須透過其他影像的連續測量和比較, 3-4 個月做一次電腦斷層 (CT) 或磁振造影 (MRI) 測量病灶變化, 如果超過20-30%的長大應該就醫定要使用標靶藥物, 另一方面病灶吸收有時雖然明顯, 但足夠劑量的治療後仍然病灶變大, 也是該啟動治療的時機, 此外利用正子影像 (PET) 看到病灶顯著葡萄糖吸收, 或者病患有嚴重症狀(如腫瘤壓迫正常組織, 呼吸困難, 吞嚥障礙, 咳血等) 都應考慮及早使用標靶藥物.
標靶藥物的選擇是好問題也是藝術, 以藥效反應快速來講會考慮"樂 X 瑪 (L)", 但副作用不能不小心 (主要有高血壓, 疲倦, 蛋白尿, 偶而也有皮膚與毛髮症狀, 腸胃不適), 另外一個藥物"蕾 X 瓦 (N)", 相對而言副作用少些 (主要有皮膚與毛髮症狀, 輕微疲倦, 腸胃不適, 偶而也有心血管的問題), 可是對於進展速度極快的去分化甲狀腺癌 (de-differentiated) 效果就不如前者顯著, 還有就是標靶藥物的副作用發生時間與程度往往很難預料, 有些病友才吃1-2天就發生嚴重副作用, 也有好一陣子才發生, 嚴重程度因人而異, 但減少藥量往往也能減少副作用, 但相對藥效也會打折扣.
這個星期特約門診有位 C 先生讓我印象深刻, 他今年67 歲罹患乳突癌超過10 年, 原本在石牌某醫學中心手術, 術後做過碘131治療, 曾經復發再次手術加上電療及碘131治療, 碘131治療後頸部病灶吸收不明顯, 但正子影像是有病灶顯著葡萄糖吸收情形, 但C 先生沒有不舒服症狀, 而前幾年追蹤的 CT, MRI 都沒有病灶變大情形, 而甲狀球蛋白(Tg) 也不高, 而 ATA 抗體也是陰性, 前年的 PET看起來病灶就只有頸部深層一處和以往相比沒有變化, 去年有位在他原先手術的醫院教授級醫師幫他安排追蹤PET 也沒告訴他有無異樣 (但我無法取的影像閱讀), 今年1月 C 先生說左肩好像有 "五十肩", 原本已經在享受退休生活常打高爾夫和爬山, 最近有點吃力, 還有偶而咳血的現象, 我隱約覺得不對了!
雖然Tg 還是沒有上升很高, 只是在3~7 左右起伏, 而安排頸部超音波雖看到有些淋巴變大了, 且骨掃描 (bone scan) 也沒有明顯異常, 但是週二正子影像卻看到全身骨骼多處轉移, 尤其左鎖骨遠端已經蝕骨破壞產生, 脊椎和右側骨盆都有病灶, 肺部和中膈腔也有轉移, 這種"來勢洶洶"的病情變化只能迅即決定標靶藥物治療求得速效
我的感想是:
1. 如果 1-2 年前開始使用標靶藥物治療可能不會演變成現在的情形
2. 去年在他院追蹤PET 結果的無異樣有點存疑
3. Tg 變化在 C 先生無法反映腫瘤情形, 其實就是去分化甲狀腺癌 (de-differentiated) 的現象
4. 骨掃描 (bone scan) 對於蝕骨轉移診斷效果極差, 而蝕骨轉移卻又是甲狀腺癌的常見現象
5. 持續追蹤真的不能鬆懈, 但追蹤的工具絕對要選適當的
接下來的故事就等藥物的反應了!
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