我覺得抗生素的使用是一個很揭露人性的議題。對病人自己短期而言，他們主觀上當然覺得使用強力的big gun antibiotics有利無害。但對社會大眾長期來說卻影響深遠，後患無窮。選擇一時的方便還是盡力延長藥物的有效期；只著眼一人的病情還是關注整個社會的健康：這是醫生用藥時必須考慮的後果，也希望病人（和家屬）能夠理解。
【我們正步入「後抗生素時代」｜ 醫患連線】
「瑪嘉烈醫院一名長期病患者去年因肺炎留醫，醫生處方 Azithomycin 及 Augmentin 5日後情況沒有好轉，繼而獲處方更強力抗生素 Tazocin，惟病人4日後因肺炎去世。」病人家屬責怪醫生未能為病人處方「最強」的藥物，令病人失去最佳治療時間。可是，應否先為病人處方 Tazocin 卻值得商榷。
然而，「最強」的抗生素只會帶來「更強」的細菌，於剛發現抗生素青黴素 (Penicillin) 的年代，它就是「最強」的抗生素，直到細菌普遍出現耐藥性。於是，科學家找出耐藥性的原因，研發出更廣譜性「更強」的抗生素 Amoxicillin。之後，科學家再研發出「更強」的抗生素 Augmentin。而現在Augmentin 卻被認為是「普通」的抗生素。
原來，「沒有最強，只有更強」。 出現如此強勁的耐藥性細菌，究竟是誰的責任呢？
人往往都追求最好的，最強的。既然有特效藥能殺死細菌，為何我要服普通的藥？ 「弱肉強食，適者生存」，在細菌的世界也不外如是。不同的細菌每天在你我的身體中爭個你死我活，亦會不斷變異，務求自己能生存。然而，特效藥將絕大部份細菌殺清，連幫助對抗惡菌的益菌都殺掉。有節制地﹑有需要地及情況嚴重時使用特效藥沒問題，但假若每一次的感染，甚至是情況輕微的感染都使用，只會「逼得細菌太緊」，替變異成功的抗藥惡菌爭取領土。結果，絕大部份細菌都殺清光，取而代之就是那些特效藥殺不死的抗藥惡菌。特效藥霎時降級，變成普通藥，唯有再研發「更強」的抗生素了。
問題有多嚴重？
世界衛生組織於2014年的抗菌素耐藥性報告中指出，我們正步入「後抗生素時代」—— 意指一些原本常見或輕微的感染因耐藥性而無藥可醫，像回到了以前沒有抗生素的時代一樣。大家對抗耐甲氧西林金黃葡萄球菌 (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) 相信並不陌生。近年引起更大關注的，是碳青霉烯酶腸道菌 (Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE) 。某些克雷伯氏菌 (Klebsiella species) 和大腸桿菌 (Escherichia coli) 都屬於益菌，能在健康的人的腸道中找到。無奈因不正確使用抗生素，它們對碳青霉烯 (Carbapenem) 已出現耐藥性。健康的人有益菌這隊大軍保護，CRE難以侵入。因此，CRE襲擊的大都是長期病患者，特別是一些經常服用抗生素，而導致腸內益菌減少的人。益菌減少，令CRE這類抗藥惡菌能乘虛而入，大肆破壞。某些CRE只對市面上「最後一道防線」的粘桿菌素 (Colistin) 有反應，因此也能解釋為何感染CRE死亡的人能達50%。更甚的是，現時開始有不同國家及地區，發現對粘桿菌素產生耐藥性的腸道菌 (Colistin-resistant Enterobacteriaceae)，而本港亦在1,324 個醫院臨床樣本中，有0.4%出現其耐藥性的基因。此外，另一種引起擔憂的超級細菌是淋病奈瑟菌 (Neisseria gonorrhoeae)。現在已經有最少十個國家，包括英國﹑澳洲﹑加拿大﹑法國﹑日本等，發現牠對作為「最後一道防線」的第三代頭孢菌素 (Third-generation cephalosporin)，如頭孢曲松 (Ceftriaxone)，產生耐藥性。
香港情況如何？
醫管局及衛生防護中心均有監察細菌耐藥性。醫管局的超級細菌報告（2011-2016）指出，監察的鮑氏不動桿菌 (Acinetobacter species) 中，約50%對碳青霉烯 (Carbapenem) 有耐藥性，金黃葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 中，約40%對甲氧西林 (Methicillin) 有耐藥性，及有20%的大腸桿菌 (Escherichia coli) 製造廣譜β-內酰胺酶 (Extended-spectrum β-lactamase, ESBL)。更甚的是，醫管局亦發現了耐碳青霉烯酶腸道桿菌 (CRE) 個案在近年有所增加，由2011年的19名病人增加至2015年的340名病人。另一方面，衞生署亦有監察淋病奈瑟菌 (Neisseria gonorrhoeae) 耐藥性的興起，該細菌對頭孢菌素 (Ciprofloxacin) 及青黴素 (Penicillin) 有耐藥性的分別佔總數的95%及50%，幸好對頭孢曲松 (Ceftriaxone) 的耐藥性還處於接近0%的低水平，但我們絕不能對此掉以輕心。
新的抗生素在那裡？
雖然一直有科研人員致力研發新的抗生素，但是成效始終不大。一份2016年初出版的抗生素回顧文獻指出，由2000年至2015年新核准 (Approved) 的抗生素有三十款，另有兩款為新的 β-lactam/β-lactamase inhibitor 組合，當中只有六款為市場首見新藥 (First-in-class)，其餘為新一代的藥物 (New generation of existing class)。然而，單計算美國食品藥物管理局 (FDA) 在2016年新核准的藥物的七十八款中，卻沒有一款為抗生素，只有兩款為針對細菌毒素的單株抗體，而對比抗癌藥則有十款，可見每年能成功推出市場的抗生素廖廖可數。
截至現時的臨床實驗 (Clinical trial) 中，單針對肺癌的有1648項紀錄，而針對細菌感染的只有145項紀錄（註：每項紀錄以單一地方進行的單個實驗去計算），數據顯示出藥廠亦不願去研發抗生素。其中一個可能的原因為細菌變異速度快，而全球濫用抗生素的情況嚴重，以致細菌容易產生耐藥性，令新研發的抗生素很快失效。另外，抗生素療程有限，相比起需長期服用的藥物，如降膽固醇藥，所賺取的利潤未必太多，亦不持久。
假若你是藥廠的老闆，你會投資相對高風險的抗生素，或是能賺大錢的抗癌藥呢？
事實上，要成功研發更多抗生素，政府的角色十分重要。若果單靠藥廠自行研發，結果只會遠遠追不上不斷變異的惡菌。因此，政府應立刻投放更多資源，支持科研人員研發新的抗生素，才能及早未雨綢繆。當然，在公共衛生層面上，政府亦應靠一系列的措施去減慢細菌產生耐藥性的速度。
也許，這名瑪嘉烈醫院患者去世一事告訴我們「後抗生素時代」已漸漸逼近。
如何應對？下回再談。
事件來源：http://hk.apple.nextmedia.com/news/art/20170724/20099693
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圖片來源：https://commons.wikimedia.org/…/File:Human_neutrophil_inges…
