一位年輕人因為騎車發生車禍,撞到頭部,腦部斷層掃描沒有發現出血,倒是意外的發現了腦腫瘤,一顆不小的腦下垂體腫瘤。
經過手術切除腫瘤後,轉到加護病房。
「先生的運氣算不錯,因為小車禍,才發現這顆不小的腦腫瘤」我向他太太說明。
「是啊!我們都不知道他有腦瘤」
「他是不是常常發生擦撞?」
「對啊!你怎麼知道?開車、騎車都發生過。我都叫他要小心一點!」
「不是小心一點就可以的!腦腫瘤會讓他沒辦法看到後照鏡!直視沒問題,但是兩邊常常會看不清楚。」
「對對對!我們還以為他是近視」他哥哥拼命的點頭。
這是因為腦下垂體的腫瘤,會壓迫到「視神經交叉」,導致「視野」外側偏盲。
這讓我想到921(1999年)的前三週,我在彰化某醫院的急診室當第一年菜鳥住院醫師。
一位計程車司機,因為和人擦撞,胸部頓挫傷,被送來急診。
「學弟,他X-ray(X光)沒有pneumo(氣胸),等一下開個止痛藥給他回去。」
資深專科護理師這樣交待我。
在這家急診,資深專科護理師是「主力」,能力和資深住院醫師相當。
舉凡插管、on CVP(中央靜脈導管置入)、急救、縫合,都是由她們一手包辦,自然的,菜鳥住院醫師,也是由她們在「帶」。(註:這是20幾年前的事了!現在,專科護理師能夠做的事,有特別的規範)
我接過這個「指示」,還是再去看一下病人。
「先生,你是為什麼會跟人家擦撞?」
「我也不知道啊!真倒楣!這個月已經是第二次了!」
「第二次?也是右邊嗎?」
「是啊!這次又不知道修車費要多少了...真衰!一定是卡到陰!」
「先生來,我們來做一個測試...」我心裡閃過了一個診斷。
「你眼睛看著我的眼睛... 然後告訴我,我的那個手指頭在動?」
我將兩手側伸,輪流左右上下的搖動手指,看他能否清楚的察覺是那一隻手的手指在動 (這叫「面對測試」confrontation test,是在測試病人的視野有沒有缺損)。
果然!他都沒辦法看到外側!
「學姐,我想要幫病人排個腦部斷層掃描。」
「為什麼?不用啦!他又沒有撞到頭。」
「我懷疑他有腦下垂體腫瘤。」
「什麼?那你自己去跟學長說!」她一副不可置信的請我去找資深醫師。
後來的腦部斷層掃描,證實了我的猜測。而此事「那個台大來的R1,竟然在急診給一個好好的人診斷腦瘤」就在科裡傳開了。
而這位「專師學姐」,有沒有因為此事而對我的印象有所改變?我也不清楚。
因為我剛好在921那天,就離職了!
再次見到這位學姐,已經是3年後的事了。
不過,我想她應該是對我有點刮目相看,甚至是有一點點好感吧?
我待會來問問她--我的金太座 😊
#炫耀放閃文無誤
#安太座比安太歲重要
#文章看完短暫看不清楚是正常的_不必照斷層掃描
買一本《ICU重症醫療現場》來看就好
cvp導管 在 來講兒科急診的543-吳昌騰醫師 Facebook 的最讚貼文
急診醫師救命全靠膽識,因為生死一瞬間!
事實上......
兒科門診也是很多坑的,坑裡面很多未爆彈。
醫生,救救我的小孩.....
媽媽,小孩子的情況糟糕,我們只能盡力了......
每個兒科急診醫師都有自己最困難治療的病例,我也不例外。
記得有一年,我在兒科急診上班,到下午4:30,突然之間,我的電話響了。
電話是急診檢傷的護理師打來的,電話那頭,聽著同事焦急地聲音:“主任,這裡有從119 EMT送來一個小妹妹,意識不清,懷疑有敗血症。你能不能來先看看?”
我說我馬上就到!
我立即奔向兒童重症處置區。
剛剛踏入時,我腦子還迷迷糊糊的,但是,我一看到病人的EKG(心電圖監測器),我的腦子就馬上變得異常清醒。
EKG monitor上顯示,小妹妹的心率為132次/分,血壓只有62/42mmHg。這表示病人已經出現了嚴重的休克,病人隨時都會有生命危險。
同一時間,兒科急診護理師正在給病人on IV,這一步,長庚團隊一直都做得非常好!
快速建立靜脈通道,是對抗休克最關鍵之一。
於是我開始給在場各人指派任務,讓每個人去做:on IV抽血、換上病人服,問病史、開立醫囑、安撫家屬……
而我先簡單地查了一下病人的身體。我看到病人的兩側大腿上有明顯的疹子,心中忐忑不定,驚覺妹妹病情不妙。她的腹部已經隆起,清醒度非常的差,就是陷入昏迷!
媽媽看到我,哭著跟我說:「醫生,救救我的小孩,我的妹妹四天前和昨天都看過門診,醫生都說是一般的腸胃型感冒,妹妹也有吃醫生開立的藥。」
「妹妹腿上的疹子昨天就有了,但是今天變得更明顯!她今天的狀況變得更糟!」
因為妹妹狀況差,出現代謝性酸血症,血壓持續偏低,因為小孩的生命,隨時有危險,除了必須對抗休克治療外,同時,我立即給她做最好的動向安排,於是我連絡PICU。
但是我跟媽媽說:「媽媽,你先去辦住院,我安排妹妹住小兒加護病房,小孩子的情況很糟糕,我們只能盡力了,我怕妹妹今晚過不去!」
因為我擔心是那個病!
我永遠都記得我那六個小時奮戰過程:
在小兒加護病房中,我親自幫妹妹插上氣管內管(on Endo),打上中央靜脈導管(on CVP)。
1.給予最即時的輸液
2.給予最需要的強心針及升壓劑
3.給予立即性的廣效抗生素。
但是過程中,妹妹一直出現低血壓、難以矯正的代謝性酸血症,讓我們的搶救過程更加困難。
最後妹妹不幸於晚上10點多過世。
短短六個小時!
家長當然是非常的難過!
最後妹妹的血液培養長出綠膿桿菌。
急診醫師救命全靠膽識,因為生死一瞬間!
雖然我沒有能救活,但我也盡力了。
「綠膿桿菌感染」
感染綠膿桿菌幼兒,常常早上看來還算好。只是有些發燒、拉肚子,下午就病情惡化送急診,到院後立即推進加護病房,有的到晚上就病危。部分孩子更是腹瀉到腸子破裂。
長庚醫院的統計顯示,這些小病童多半是在5月到10月間感染,有八成左右是一歲以下的男嬰,死亡率超過兩成,多死於敗血症、休克及多發性器官衰竭。
但只要用對抗生素,及時使用注射型的抗革蘭氏陰性菌抗生素,仍會有機會救回。
cvp導管 在 臨床筆記 Facebook 的最佳貼文
在急救過程中,為了恢復心肺循環,使用基本救命術,高階之氣道維持術(氣管插管、呼吸輔助器材等),去顫術,及靜脈給藥。此種救命術,稱為ACLS(Advanced Cardiac Life Support)。
ACLS 主要課程包括:致命性心律不整,急性心肌梗塞、肺水腫、休克、低血壓,及其他狀況之急救,包括電傷、電擊、低體溫、溺水、中風及藥物中毒,及電解質常之治療。
建立急救之靜脈管徑:(Set up IV Route):如需要在短時間給予大量水忿,也就是急速輸液沖注(IV Bolus),或輸液測壓(Fluid challenge),就需使用大口徑之注射針頭(14及16號)。
常用來輸液之靜脈包括: 周邊靜脈:手臂、下肢及外頸靜脈。常用的是肘前靜脈(Antecubital),及隱靜脈(Saphenous vein)。如果使用下肢靜脈,必須置入長達35cm的靜脈導管,才能在急救時,將藥物輸送到離心臟最近的地方。 中央靜脈:股靜脈、內頸靜脈、及骨下靜脈。這些也是用來置入中心靜脈管(CVP Line)的血管。
如果周邊靜脈打不進,應先骨內注射急救藥物,再置入CVP Line。 骨內注射(Intraosseous injection, IO):小於6歲以下兒童之急救經常使用。但成人亦可在脛骨、鎖骨、胸骨、腸骨部位。最常使用脛骨上方,離膝蓋骨下方兩指寬,離脛骨隆起一指寬之內側,使用骨內針插入。骨內管道可抽血檢查,輸血及輸液,使用不要超過24小時。
急救之靜脈輸液:靜脈輸液以生理食鹽水(NS)為最佳。NS可以與各種藥物混合使用, 亦可用來補充循環容積。Ringer Lactate亦可使用。確定有低血糖時,使用50%葡萄糖輸液IV push。 輸液測壓(Fluid challenge):經常緊急病人有嚴重循環容積不足,如脫水、失血、出血;必須在30分鐘內給予全速沖注500-1000 mL NS或Ringer Lactate,視其血壓、心跳、SpO2,是否有改善,然後再給予升壓劑,或更一步治療。這種輸液測試,在急救時非常重要。
如果循環容積不足,沒有矯正給予水份或輸血,急救效果不佳。 經由氣管內管(ET tube)給藥:藥物如果經由氣管內管(ET tube)給藥時,其劑量為靜脈給藥時之2至2.5倍劑量。先置入35 cm長的注射導管(可用CVP Line或嬰兒胃管)於氣管,然後注入藥物,使用10 mL N/S或蒸餾水沖注,立即再以Ambu擠壓3-4次,使藥物進入肺部。
可經由ET給予之藥物:(口訣NAVEL)。包括: Naloxone、Atropine、Vasopressin、Epinephrine及Lidocaine。
捶胸 (Precordial thump):使用時機: 目睹VT.VF,心跳停止;而且 現場設備無法立即電擊去顫時。必需注意的是,有時捶胸反而使心律不整惡化。 治療流程表(Algorithms)之臨床應用: 心律不整或其他緊急病症,而有不同之流程表。
在應用這些流程表之前,如病人仍然沒有呼吸、沒有心跳,應繼續實施基本之CPR。除此之外,應注意病人各項生命跡象:整個治療過程,以病人為主,而不是只治療監視器上之心電圖或其他數據。
治療流程表可能互相交叉使用,思考方向應以病人臨床狀況為主要考量,不應侷限一隅。 胸部按摩及去顫術,呼吸道之通暢,給予足夠之氧氣,應優先使用。其次再使用靜脈注射藥物。
去顫電擊之後,先持續壓胸CPR兩分鐘,若有心律改變,再測摸脈搏。 靜脈注射藥物後,應以20 mL之NS沖注,並將注射部位抬高,促使藥物能回到中央循環。 治療病人,而非治療監視器。
http://clinical.blog/2019/06/22/acls-%e4%b8%8a%e8%aa%b2%e4%be%86%e4%b8%8d%e5%8f%8a%e8%a3%9c%e5%85%85%e8%aa%aa%e6%98%8e%e7%9a%84%e5%b0%8f%e7%b4%b0%e7%af%80/