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腸泌素原本的給付條件，只要口服血糖藥 metformin 之後還不達標，病人願意打針就可以用了。有一天一針、或一週一針可以選擇。
腸泌素不會低血糖、可以幫助控制食慾、減少體重、減少心血管疾病發生、延緩腎功能衰退。
病人只需要一種口服藥搭配一週或一天一針腸泌素，就可以獲得這樣的益處。
如果要改成文中這樣的限制，就是要限縮到血糖真的很難控制、真的很高的病人。
考試分數從不及格，進步到及格比較簡單。要從 90 分進步到 95 分比較困難。糖化血色素從超過 8% 降到接近 7% 的病人，要再降到 7% 以下的難度就很高。
如果用腸泌素的限制到拉到 8.5%，再加上原本 DPP4 抑制劑和 SGLT-2 抑制劑的限制，糖化血色素 7% 到 8% 之間的病人會是最難用藥的族群。
綜合結論：
目前台灣有三種SGLT2抑制劑：
Empagliflozin，
Dapagliflozin，
Canagliflozin。
其中Empagliflozin和Canagliflozin可用在腎絲球過濾率大於等於45mL/min-1.73m^2以上的患者；
而Dapagliflozin只能用於腎絲球過濾率大於等於60mL/min-1.73m^2。
因為DERIVE的研究結果，在二月底時，美國食藥署核准Dapagliflozin的相關藥物（Farxiga，Xigduo XR）可延伸用於腎絲球過濾率45至60mL/min-1.73m^2的糖尿病患者。
目前台灣的三種SGLT2抑制劑，Canagliflozin，Dapagliflozin，Empagliflozin在學理上都可以使用在腎絲球過濾率大於等於45mL/min-1.73m^2的糖尿病患者。
但是，台灣目前食藥署和健保署尚未開放Dapagliflozin使用在腎絲球過濾率45至60之間的適應症，上需要等待官方公文。
目前健保對於SGLT2抑制劑的使用規範，為：
「TZD 製劑、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑、以及含該 3 類成分之複方製劑，限用於已接受過最大耐受劑量的 metformin 仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病病人，且SGLT2抑制劑與DPP4抑制劑及其複方製劑宜二種擇一種用。」
GLP1類似物章節有提到，GLP1類似物與SGLT2抑制劑不能併用。
SGLT2抑制劑不能與DPP4抑制劑或是GLP1類似物並用，並非在學理無法併用，而是健保的價格因素。
https://www.dm-note.com/dapagliflozin-for-ckd/
SGLT2抑制劑是新類別的血糖藥，透過尿液排糖效果，來達到控糖的目的。目前台灣有三種SGLT2抑制劑，Empagliflozin，Dapagliflozin，以及Canagliflozin。其中Empagliflozin和Canagliflozin可用在腎絲球過濾率大於等於45mL/min-1.73m^2以上的患者，而Dapagliflozin只能用於腎絲球過濾率大於等於60mL/min-1.73m^2。
在DERIVE研究中，Dapagliflozin證明了在慢性腎病變3A患者（腎絲球過濾率45 至60mL/min-1.73m^2）的療效和安全。
因為DERIVE的研究結果，在二月底時，美國食藥署核准Dapagliflozin的相關藥物（Farxiga，Xigduo XR）可延伸用於腎絲球過濾率45至60mL/min-1.73m^2的糖尿病患者。
因為Canagliflozin，Dapagliflozin，Empagliflozin分別在CANVAS，DECLAIRE，EMPA-REG研究中顯示其對於糖尿病患者長期腎功能改善的好處，目前各家廠商正在進行這三類SGLT2抑制劑使用在更差的腎功能患者時的安全性以及療效。
目前台灣的三種SGLT2抑制劑，Canagliflozin，Dapagliflozin，Empagliflozin在學理上都可以使用在腎絲球過濾率大於等於45mL/min-1.73m^2的糖尿病患者。但是，台灣目前食藥署和健保署尚未開放Dapagliflozin使用在腎絲球過濾率45至60之間的適應症，上需要等待官方公文。
目前健保對於SGLT2抑制劑的使用規範，為「TZD 製劑、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑、以及含該 3 類成分之複方製劑，限用於已接受過最大耐受劑量的 metformin 仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病病人，且SGLT2抑制劑與DPP4抑制劑及其複方製劑宜二種擇一種用。」，而GLP1類似物章節有提到，GLP1類似物與SGLT2抑制劑不能併用。SGLT2抑制劑不能與DPP4抑制劑或是GLP1類似物並用，並非在學理無法併用，而是健保的價格因素。
https://www.dm-note.com/dapagliflozin-for-ckd/
2019糖尿病治療指引
Summary
1、2019年版本的藥物治療，與2018年版本相比，有大幅改變。
2、在口服血糖藥部分，強調因為不同的疾病狀態以及需求，選擇不同藥物，特別是在有動脈硬化心血管疾病，慢性腎病變患者，優先考慮使用GLP1類似物和SGLT2抑制。
3、在注射劑型部分，除了高血糖危症或是疑似第一型糖尿病狀況外，優先建議使用GL1類似物，如果無法達到目標，才改用基礎胰島素。而注射預混型胰島素的建議順位也被往後移動。
4、Albiglutide和Dapagliflozin這兩顆血糖藥的心血管預後報告發表時間接近於這次指引的發布，指引並未列入這兩個藥物的心血管報告來做為用藥的考量。
5、如果醣化血色素大於10%以上，或是血糖值大於等於300mg/dL，或是有異化現象（Catabolism，譬如體重減少，高三酸甘油脂，高酮酸血症）或是高血糖症狀，應優先導入胰島素治療，直到糖中毒改善後，再考慮減少用藥；不管使用何種治療，每3到6個月要做一次評估，根據病患因素調整用藥。
6、第一線用藥：除非有不能使用Metformin的禁忌症，否則應該使用Metformin。在嚴重腎功能不良（eGFR<30mL/min/1.73m^2）應避免使用，同時要注意維他命B12缺乏的問題。
7、第二線用藥：美國糖尿病學會將六類血糖藥列為Metformin治療無效後的主要二線用藥，包括了GLP1類似物，SGLT2抑制劑，TZD，DPP4抑制劑，SU，以及胰島素。
其他類的血糖藥，譬如抑制澱粉吸收的alpha-glucosidase inhibitor(譬如acarbose, miglitol)，刺激胰島素分泌的Meglitinides(譬如Nateglinide, Repaglinide)等藥物，因為效果等各種原因，不被列在這六個主要二線用藥。
8、在二線用藥的考量上，依據動脈硬化心血管疾病（以下縮寫ASCVD），慢性腎病變，心衰竭，低血糖，體重，價格等等因素，給予不同的用藥建議。
9、最先考慮的是ASCVD或是心衰竭或是慢性腎病變，具有ASCVD的第二型糖尿病患者，二線用藥優先考慮SGLT2抑制劑(Empagliflozin > Canagliflozin，如果腎功能正常）以及GLP1類似物(Liraglutide > Semaglutide > Exenatide ER)。
10、如果有心衰竭或是慢性腎病變，則優先給予SGLT2抑制劑，除非腎功能不佳無法給予SGLT2抑制劑，則開立GLP1類似物。
11、在沒有ASCVD或是心衰竭或是慢性腎病變下，考慮低血糖風險，體重管理或是價格三方面因素。
12、有低血糖風險的考量下，考慮使用DPP4抑制劑，GLP1類似物，SGLT2抑制劑，或是TZD類藥物。
13、考慮到體重管理（減少體重或是避免體重增加），給予GLP1類似物加強減重，或是SGLT2抑制劑。
14、在沒有低血糖風險，沒有體重增加問題等狀況下，才以價格做考量，給予SU類藥物或是TZD類藥物。
#糖尿病治療2019
#糖尿病藥物使用
美國糖尿病學會2019年照護指引已經出爐了，第二篇我們來看藥物治療的部分，今年的藥物治療有很大的改變，詳細內容請看部落格原文！
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